李忠海 侯樹勛

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科 ( 侯樹勛 )

手術的有限化、微創(chuàng)化和智能化是現(xiàn)代外科學發(fā)展的重要趨勢。面對脊柱手術的各種并發(fā)癥，不少醫(yī)生開始嘗試各種新入路、新技術，試圖在保證治療效果的同時減少手術并發(fā)癥的發(fā)生?！拔?chuàng)”是眾多新技術中應用最多的原則和理念。脊柱外科手術的微創(chuàng)化是當前的熱點之一，也是臨床治療中不可或缺的重要組成部分。近年來，隨著科技的快速發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科技術 ( minimally invasive spine surgery，MISS ) 發(fā)展迅速，越來越多的脊柱微創(chuàng)技術在臨床上得到應用，如脊柱內(nèi)鏡技術、顯微鏡技術、微創(chuàng)融合技術、計算機導航技術、虛擬現(xiàn)實 ( virtual reality，VR ) / 增強現(xiàn)實 ( augmented reality，AR ) 技術、機器人技術等，從最初簡單的經(jīng)皮椎間盤穿刺，到現(xiàn)在幾乎涵蓋了脊柱疾病治療的各個方面[1-4]。中國微創(chuàng)脊柱外科近年來發(fā)展迅速，在某些方面已經(jīng)接近、達到或超過國外先進水平，中國醫(yī)生在微創(chuàng)脊柱外科領域做出的貢獻和技術水平得到了世界范圍內(nèi)更多同道的認可。

微創(chuàng)不僅僅是一種技術，更是一種理念、一種手段、一種目的。開展脊柱微創(chuàng)手術，不僅需要探索技術操作的微創(chuàng)，更需要培養(yǎng)治療理念的微創(chuàng)。脊柱微創(chuàng)手術是將傳統(tǒng)脊柱手術與微創(chuàng)技術結(jié)合，在保證手術療效的前提下，降低醫(yī)源性損傷，盡可能減少手術對大范圍正常組織的創(chuàng)傷和生理功能的干擾，以達到更小的手術切口、更少的組織損傷、更輕的全身反應、更快的康復周期和更好的心理效應的目的?！拔?chuàng)”的精髓是以更小的手術創(chuàng)傷達到與傳統(tǒng)開放手術等同或更佳的療效。微創(chuàng)并不等于小切口、小手術，如果僅僅是在形式上采用了先進的內(nèi)鏡、經(jīng)皮穿刺技術或其它高新技術獲得了外觀上的“小切口”，而對脊髓、神經(jīng)根等重要組織缺乏行之有效的減壓或者因減壓不充分、手術操作不當導致所獲得的療效并不優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術，那么所謂的“微創(chuàng)”將變得毫無意義。

在任何新技術應用的起步階段，醫(yī)生總會遇到很多無法避免的復雜情況和重重困難，所以開展一項新的技術時，外科醫(yī)生首先需要保持高度的興趣和熱情，更重要的是要有足夠的耐心，不能急于求成、好高騖遠，應慎重選擇合適的患者并制定嚴格的術前評估標準，這既是保證手術成功的必要條件，也是縮短學習曲線的必經(jīng)之路，更是降低手術并發(fā)癥的重要法寶。手術學是外科學的重要分支，手術學的發(fā)展極大促進了外科學的進步，可以說手術學的發(fā)展史一定程度上是外科醫(yī)生與手術并發(fā)癥博弈的歷史[5]。一方面科學技術的進步極大促進了各種外科技術與理念的發(fā)展與更新，另一方面在新技術學習應用初期會發(fā)生諸多并發(fā)癥，如何有效降低手術并發(fā)癥是每一位外科醫(yī)生永恒的話題。高度重視手術并發(fā)癥，將關口前移，以預防為主，是防治手術并發(fā)癥的關鍵。目前，應用最為廣泛的 MISS 主要包括脊柱內(nèi)鏡技術、顯微外科技術、微創(chuàng)融合技術、經(jīng)皮內(nèi)固定技術及脊柱介入技術，隨著這些新技術的逐步開展，其所帶來的并發(fā)癥是值得重視的課題之一[6-9]。

一、重視解剖學研究，正確評估各種微創(chuàng)技術操作安全性

微創(chuàng)技術的開展不僅需要先進設備和特殊器械的支持，更需要臨床醫(yī)師掌握更為全面、詳細的解剖學知識。自 1934 年 Mixter 和 Barr 開創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥以來，各種脊柱微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，目前已廣泛應用于脊柱各個區(qū)域多種疾患的臨床治療，這些微創(chuàng)技術的出現(xiàn)與發(fā)展，離不開對脊柱解剖結(jié)構的研究和認識。例如，近年來新興的側(cè)方腰椎間融合術 ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF )、極外側(cè)腰椎間融合術( extreme lumbar interbody fusion，XLIF )、經(jīng)骶前間隙軸向腰椎椎間融合術 ( axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF )和斜外側(cè)腰椎間融合術 ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 等腰椎微創(chuàng)椎體間融合技術的提出與應用均以腰椎側(cè)方、骶骨前方等操作區(qū)域的解剖學研究為基礎[10-14]。

盡管先進的內(nèi)鏡技術、成像技術和特殊器械可以極大提高外科醫(yī)生治療疾病的能力，但與此同時更需要術者熟練掌握更為全面、更為詳細的局部解剖學知識，具備更高的觸覺敏感度、空間辨別能力及能夠通過狹窄工作管道而熟練操作的能力。脊柱微創(chuàng)手術的成功很大程度上依賴于手術視野的顯露，而手術視野的顯露又取決于術者對脊柱局部解剖學的掌握程度。脊柱微創(chuàng)技術通常需在腔鏡下或小切口內(nèi)完成，手術視野相對狹小，而且視野中的解剖結(jié)構較傳統(tǒng)開放手術有很大不同，特別是脊柱毗鄰重要的神經(jīng)、血管和臟器，給脊柱微創(chuàng)手術的開展帶來極大的技術困難與挑戰(zhàn)。有限的手術視野，相對不足的操作空間一定程度上增加了脊柱微創(chuàng)操作術中神經(jīng)、血管、硬膜囊損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此，術者應針對脊柱微創(chuàng)技術本身的特點及操作要求，深入研究術中操作相關的解剖結(jié)構及毗鄰關系，熟練掌握操作區(qū)域局部解剖結(jié)構特征，精通各種解剖學變異，進而有效地提高脊柱微創(chuàng)術中操作技巧，一定程度上降低手術操作相關并發(fā)癥。

二、嚴格掌握適應證，充分認識各種微創(chuàng)技術潛在風險

適應證的選擇是微創(chuàng)脊柱外科手術的關鍵。MISS 是在傳統(tǒng)脊柱外科手術技術基礎上進行的突破性革新，與傳統(tǒng)脊柱手術相比，具有創(chuàng)傷小、費用低、恢復快、療效佳、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但目前脊柱微創(chuàng)手術并不能完全替代傳統(tǒng)手術，不要不顧及基本的手術原則而盲目擴大微創(chuàng)手術的適應證，更不能企望微創(chuàng)手術完成傳統(tǒng)手術無法治療的疾病[15-17]。作為脊柱外科的臨床醫(yī)生，除了應具備微創(chuàng)意識與微創(chuàng)技術，更重要的是應具備對疾病進行正確診斷與選擇合理治療方式的能力。再高明、再先進的技術也不可能適合于所有的患者，切忌以“微創(chuàng)手術”為賣點，對診斷尚不明確的患者進行不適當?shù)闹委?，盲目擴大脊柱微創(chuàng)手術的適應證。在選擇治療方式時，應針對患者具體情況，充分衡量傳統(tǒng)手術與微創(chuàng)手術的利弊，在確保療效的情況下，再考慮盡量減少手術創(chuàng)傷。很多病例并不都適合目前的微創(chuàng)手術，手術適應證的選擇是目前存在的主要問題。嚴格掌握手術適應證，保證患者手術安全，才能保證脊柱微創(chuàng)技術沿著一個正確的方向不斷向前發(fā)展。

以脊柱內(nèi)鏡技術為例，目前腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡技術開展最早、最廣泛，近年來隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡技術和器械的發(fā)展，頸、胸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術也在逐步開展和推廣。與腰椎相比，頸、胸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術具有更高的風險，對術者的技術要求更高[18-20]。一般認為應在掌握并熟練開展腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡的基礎上，并熟練掌握內(nèi)鏡下磨鉆等操作技巧，才能逐漸開展頸椎和胸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術。由于頸、胸脊髓一旦損傷后恢復困難、后果嚴重，應高度重視其并發(fā)癥的危害。首先應嚴格掌握經(jīng)皮內(nèi)鏡的適應證，針對不同的病變具體情況選擇最安全、最合適的手術方式；其次要掌握多種技術手段，包括開放手術和多種經(jīng)皮內(nèi)鏡技術，具有豐富的開放手術和經(jīng)皮內(nèi)鏡手術經(jīng)驗、詳盡的局部解剖知識、良好的相關技術培訓、完善的配套設備支持，才能結(jié)合自身技術先易后難、循序漸進地開展頸、胸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[21-22]。

三、加強規(guī)范化培訓，建立嚴密的循證醫(yī)學及長期隨訪研究

微創(chuàng)化是外科技術發(fā)展的趨勢，其目標是減少創(chuàng)傷，促進康復。在實現(xiàn)這一目標的過程中，微創(chuàng)外科技術的規(guī)范化將發(fā)揮關鍵的作用。由于 MISS 的諸多優(yōu)點，目前國內(nèi)很多機構都開展了這類手術，開展這項技術的醫(yī)生也日益增多，但不少開展此項技術的機構或個人沒有經(jīng)過嚴格培訓，沒有嚴格掌握手術適應證，在不具備條件的情況下，在追新思潮的驅(qū)動下貿(mào)然開展此項技術，結(jié)果導致并發(fā)癥發(fā)生率過高，帶來嚴重的后果，引起醫(yī)患糾紛。目前 MISS 的發(fā)展仍存在諸多瓶頸，如技術培訓和準入制度還不規(guī)范，存在一味追求微創(chuàng)技術等盲目跟風現(xiàn)象。另外，青年脊柱外科醫(yī)生的培養(yǎng)也面臨著重大變革。開展微創(chuàng)脊柱外科必須經(jīng)歷規(guī)范的傳統(tǒng)外科和微創(chuàng)外科訓練，否則不僅不能達到微創(chuàng)目的，反而極有可能增加手術風險、甚至帶來災難性后果。因此，如何規(guī)范 MISS、建立和完善微創(chuàng)培訓中心體系以及微創(chuàng)外科醫(yī)生準入制度已迫在眉睫。此外，需要看到目前大多數(shù) MISS 的臨床應用報告循證醫(yī)學等級證據(jù)不足，還缺乏長期回顧性研究和高循證等級的前瞻性研究，一些研究結(jié)果甚至誤導同行。未來，各項 MISS 的安全性和有效性必須要經(jīng)過循證醫(yī)學反復實踐檢驗，并通過更多的臨床病例、更長期的隨訪研究來客觀評價。

總之，脊柱外科的微創(chuàng)化是現(xiàn)代脊柱外科發(fā)展的必然趨勢。每位脊柱外科醫(yī)生需要冷靜客觀地認識微創(chuàng)和傳統(tǒng)脊柱外科手術的關系，在大力發(fā)展 MISS 的同時，不可片面否定傳統(tǒng)手術的特殊價值和地位；在為脊柱手術發(fā)展不斷探索和創(chuàng)新的同時，要重視對工作中某些失誤、教訓或認識不足的總結(jié)，多思考、多比較、多分析，最大限度地降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，真正提高醫(yī)療水平。相信只要采取積極謹慎的態(tài)度并堅持不懈的共同努力，我國微創(chuàng)脊柱外科事業(yè)必能健康、有序地可持續(xù)發(fā)展。