雷哲 劉興黨

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200040

骨質(zhì)疏松癥是由多種因素引起的骨代謝性疾病，以單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度改變?yōu)樘卣?，表現(xiàn)為骨強(qiáng)度減弱、骨脆性和骨折的發(fā)病風(fēng)險增加。骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥和預(yù)測骨質(zhì)疏松風(fēng)險的最佳定量指標(biāo)，雙能X射線吸收測定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測定的髖部及第1至4腰椎（L1-4）的骨密度是臨床診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。WHO將實(shí)際骨密度和正常人群平均峰值骨密度之差與正常人平均骨密度標(biāo)準(zhǔn)差的比值定義為T值，規(guī)定對50歲以上的男性和絕經(jīng)后女性，T值介于-2.5～-1時，診斷為骨量減少，T值≤-2.5時則診斷為骨質(zhì)疏松癥[1]。但腰椎和髖部骨質(zhì)變化易受多種因素的影響，如脊柱或髖部骨折、組織增生和異位鈣化等都會降低DXA診斷骨質(zhì)疏松癥的準(zhǔn)確率，這時需加做前臂骨密度檢測。近年來，許多研究者通過加做前臂骨密度檢測來診斷骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險。我們就前臂骨密度檢測在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用價值、優(yōu)勢及存在的問題進(jìn)行綜述。

1 前臂骨密度檢測的應(yīng)用價值

1.1 診斷價值

包含橈骨和尺骨的非優(yōu)勢側(cè)前臂遠(yuǎn)端1/3處（簡稱前臂遠(yuǎn)端）是前臂骨密度檢測最常用的ROI，由13%的松質(zhì)骨和87%的皮質(zhì)骨構(gòu)成，在此部位進(jìn)行前臂骨密度檢測，靈敏度高且偏差小[2]。楊鴻兵等[3]的研究結(jié)果顯示，前臂遠(yuǎn)端骨密度低于股骨頸骨密度，隨著年齡增長，前臂遠(yuǎn)端和股骨頸的骨量丟失基本一致，兩者T值都呈線性下降，前臂遠(yuǎn)端T值下降更快。研究者用同一臺DXA設(shè)備檢測中老年人腰椎、髖部及前臂遠(yuǎn)端骨密度，結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，前臂遠(yuǎn)端T值的下降速度明顯快于腰椎和髖部，加做前臂骨密度檢測可以提高骨質(zhì)疏松癥的診斷準(zhǔn)確率[4-5]。在女性絕經(jīng)早期，前臂遠(yuǎn)端骨折最為常見[6]。有研究結(jié)果顯示，前臂骨密度檢測比常規(guī)骨密度檢測能更早地診斷女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥[7-8]。這些研究結(jié)果表明，前臂遠(yuǎn)端骨密度檢測診斷中老年人和絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松癥靈敏度較高，前臂遠(yuǎn)端T值變化明顯，與常規(guī)骨密度檢測結(jié)合有利于提高骨質(zhì)疏松癥的早期診斷準(zhǔn)確率。且患者進(jìn)行前臂骨密度檢測時，外暴露輻射的有效劑量遠(yuǎn)低于常規(guī)骨密度檢測，增加的患癌風(fēng)險可以忽略不計。成年患者進(jìn)行3個部位DXA掃描所接受的輻射劑量總和不會超過人體短時間內(nèi)所能承受的輻射劑量限值，無需進(jìn)行額外的輻射防護(hù)[9]。隨著周圍型雙能X射線吸收測定法

（peripheral dual energy X-ray absorptiometry，

pDXA）技術(shù)的快速發(fā)展，前臂骨密度檢測更加簡便安全，有利于大規(guī)模篩查骨質(zhì)疏松和探究不同地區(qū)的人群骨密度變化規(guī)律。綜上所述，對中老年骨質(zhì)疏松癥患者，尤其是絕經(jīng)后女性，加做前臂骨密度檢測對診斷骨質(zhì)疏松癥有一定的參考價值，可以降低骨質(zhì)疏松癥的漏診率。對常規(guī)骨密度檢測結(jié)果正?；蚬橇繙p少但高度疑診骨質(zhì)疏松癥的患者，臨床也應(yīng)進(jìn)行前臂骨密度檢測。前臂骨密度檢測還可以幫助無全身DXA設(shè)備的基層醫(yī)院進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的早期篩查，有助于各地區(qū)開展骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)研究。

1.2 預(yù)測價值

骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX）是一種由WHO推薦和贊助的骨折風(fēng)險評估工具，它將股骨頸（或髖部）的骨密度與一組經(jīng)過充分驗(yàn)證和加權(quán)的骨折臨床風(fēng)險因素結(jié)合起來，可以預(yù)測10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折和主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率[1]。但髖部骨密度檢測易受多種因素限制，多項(xiàng)研究結(jié)果表明，前臂骨密度與中軸骨骨密度有良好的相關(guān)性[10-11]，近年來，許多研究者借助前臂骨密度來研究無股骨頸骨密度的FARX預(yù)測價值。日本一項(xiàng)大樣本、多中心的橫斷面研究結(jié)果顯示，借助前臂骨密度的FARX可以反映全身骨骼狀態(tài)，對日本55歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患者的診斷和預(yù)測有一定的參考價值，但靈敏度＜80%[12]。塞爾維亞的一項(xiàng)類似研究結(jié)果表明，前臂骨密度預(yù)測椎體骨折的準(zhǔn)確率略低于椎體和髖部骨密度[13]。Hanusch等[14]的研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，前臂遠(yuǎn)端骨密度是預(yù)測前臂低創(chuàng)傷性骨折的最佳指標(biāo)，但樣本量過少，還需進(jìn)一步證實(shí)。以上研究結(jié)果均表明，借助前臂骨密度的FARX對骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折具有一定的預(yù)測價值，但股骨頸骨密度在FARX中的重要地位仍不可替代，借助前臂骨密度的FARX可作為基層地區(qū)的初篩工具。各國研究所選用的檢測儀器和檢測條件存在差異，現(xiàn)有研究結(jié)果無法證明前臂骨密度的FARX預(yù)測價值不受這些差異的影響[15]，還需面向全世界的大樣本、多中心研究結(jié)果來證明前臂骨密度FARX預(yù)測能力的穩(wěn)定性和上述各國研究結(jié)果的普適性。挪威的一項(xiàng)隊列研究結(jié)果顯示，前臂骨密度可以預(yù)測骨質(zhì)疏松癥的死亡風(fēng)險，前臂遠(yuǎn)端T值＜-2.5的觀察對象死亡風(fēng)險比更高，與生活方式和健康相關(guān)變量無關(guān)[16]。雖然目前還沒有發(fā)現(xiàn)其他類似的研究結(jié)果，但我們認(rèn)為前臂骨密度對骨質(zhì)疏松癥及其預(yù)后具有潛在應(yīng)用價值，值得后續(xù)大量的深入研究。

2 前臂骨密度檢測的應(yīng)用優(yōu)勢

臨床上許多疾病易誘發(fā)骨質(zhì)疏松，腰椎和髖部骨密度檢測也容易被多種疾病干擾。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidism，PHPT）和乳糜瀉等疾病會影響前臂遠(yuǎn)端骨質(zhì)變化，易導(dǎo)致前臂遠(yuǎn)端骨折，許多研究結(jié)果表明，前臂骨密度檢測在這些疾病中具有顯著優(yōu)勢。

2.1 RA

RA是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匝装Y性疾病，病變關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松或骨量減少是該病的特征。腕部和雙手關(guān)節(jié)是最早發(fā)生骨質(zhì)疏松的部位，前臂遠(yuǎn)端骨量減少早于全身性骨質(zhì)疏松[17]。王昱等[18]對200例處于不同病程階段的RA患者行腰椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端骨密度檢測，結(jié)果顯示，早期RA患者（病程＜1年）和確診RA患者（病程＞1年）的腰椎、髖部骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而前者的前臂骨密度卻明顯高于后者。荷蘭的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，RA患者不論接受何種治療，前臂骨密度始終低于腰椎及髖部骨密度[19]。這兩項(xiàng)研究結(jié)果都表明，在RA患者中，前臂骨密度變化與椎體和髖部骨密度變化呈正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)需進(jìn)一步研究確定。RA患者關(guān)節(jié)受累易影響腰椎和髖部骨密度檢測，當(dāng)患者無法進(jìn)行常規(guī)骨密度檢測時，前臂骨密度檢測可以對全身性骨質(zhì)疏松進(jìn)行初步預(yù)測。近年來，許多研究也借助前臂骨密度來評估RA患者骨質(zhì)疏松癥的治療效果[20]。前臂骨密度檢測對RA患者骨質(zhì)疏松癥的預(yù)測、早期診斷及療效評估都具有重要價值。Kilic和Ozgocmen[21]認(rèn)為RA患者前臂骨密度丟失可能是全身病變加上局部影響的結(jié)果，僅僅依靠前臂骨密度值難以區(qū)分關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松與全身性骨質(zhì)疏松。雖然前臂骨密度檢測對RA患者的骨質(zhì)疏松癥具有很大的優(yōu)勢，但還不能取代常規(guī)骨密度檢測，臨床進(jìn)行DXA掃描應(yīng)包含前臂、椎體和髖部3個部位，后續(xù)研究也應(yīng)探尋能夠有效診斷全身性骨質(zhì)疏松的前臂T值。

2.2 PHPT

PHPT是一種由甲狀旁腺自身病變引起甲狀旁腺激素合成和分泌過多，從而導(dǎo)致鈣、磷及骨代謝紊亂的全身性疾病。骨質(zhì)疏松癥是PHPT的主要并發(fā)癥之一。皮質(zhì)骨最容易受到PHPT的影響，盡管患者腰椎和髖部的骨密度也會有所下降，但前臂遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨豐富，骨密度下降更明顯[22]。甲狀旁腺切除術(shù)是目前治療PHPT的最佳方法，Bilezikian等[23]的治療指南建議對腰椎、髖部或前臂遠(yuǎn)端T值≤-2.5的PTHT患者進(jìn)行手術(shù)。前臂并非骨密度檢測的常規(guī)部位，導(dǎo)致PHPT患者的手術(shù)指征率下降。Castellano等[24]回顧性分析了116例PHPT患者腰椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端的DXA掃描檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)加做前臂骨密度檢測可以提高PHPT患者的骨質(zhì)疏松檢出率和手術(shù)指征率。此研究若擴(kuò)大樣本量，前臂遠(yuǎn)端骨密度診斷PHPT患者骨質(zhì)疏松的優(yōu)勢將會更有說服力。Wood等[25]分析了986例行手術(shù)治療的PHPT患者腰椎、髖部及前臂骨密度DXA檢測數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，術(shù)前有18%的患者發(fā)生了脆性骨折，對這些發(fā)生脆性骨折的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其中前臂遠(yuǎn)端T值低于腰椎和髖部的患者比例高達(dá)39%；同時，前臂遠(yuǎn)端T值使6.4%的患者從骨量減少診斷為骨質(zhì)疏松。這項(xiàng)研究結(jié)果還表明，在PHPT患者中最低的T值通常出現(xiàn)在前臂遠(yuǎn)端。綜上所述，前臂骨密度檢測診斷PHPT患者骨質(zhì)疏松的靈敏度高于常規(guī)骨密度檢測，并有助于臨床醫(yī)師制定PHPT的治療方案。根據(jù)上述指南建議，前臂骨密度檢測應(yīng)該被納入PHPT患者的常規(guī)檢查。

2.3 乳糜瀉

乳糜瀉是一種小腸黏膜對麥膠不耐受的自身免疫性疾病。有研究結(jié)果表明，超過50%未經(jīng)治療的乳糜瀉患者存在骨質(zhì)流失，這些患者發(fā)生骨折的概率大約是正常人的1.92倍，男性發(fā)病率更高，前臂遠(yuǎn)端是最常見的骨折部位[26-27]。最新的一項(xiàng)研究對721例乳糜瀉患者行腰椎、全髖、股骨頸和前臂遠(yuǎn)端DXA掃描，評估不同性別和不同骨骼部位的骨質(zhì)疏松發(fā)病率，結(jié)果表明，在所有患者中骨質(zhì)疏松的檢出率為：腰椎12.1%、全髖5.3%、股骨頸7.6%、前臂遠(yuǎn)端11.5%、孤立性前臂4.9%，男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高于女性，而在男性患者中，前臂遠(yuǎn)端是骨質(zhì)疏松最常見的部位[28]。因而對乳糜瀉患者只進(jìn)行常規(guī)骨密度檢測會使得一部分骨質(zhì)疏松癥的患者被漏診，尤其是男性骨質(zhì)疏松癥患者。近年來，乳糜瀉和骨質(zhì)疏松癥的相互作用關(guān)系被各國研究者深入挖掘，但大多數(shù)研究并沒有測量前臂遠(yuǎn)端骨密度，我們認(rèn)為前臂骨密度檢測在診斷乳糜瀉相關(guān)骨質(zhì)疏松方面有重要作用，應(yīng)將其納入臨床檢查及未來的研究方案。

3 前臂骨密度檢測存在的問題

中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會指出，不同DXA設(shè)備所設(shè)定的正常參考數(shù)據(jù)庫不同，導(dǎo)致各種DXA設(shè)備測定出的T值略有差異，可能會影響患者的檢查結(jié)果[29]。而前臂骨密度的正常參考數(shù)據(jù)庫有限，檢測設(shè)備包括DXA和pDXA，前臂骨密度檢測受設(shè)備差異的影響更大。研究結(jié)果表明，不同pDXA設(shè)備的檢測結(jié)果存在差異[30]，目前關(guān)于pDXA診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)也存在許多爭議[31-32]。因而一些研究采用不同的設(shè)備進(jìn)行腰椎、髖部和前臂骨密度檢測，分析出的結(jié)果偏大，可信度低。未來研究者進(jìn)行前臂骨密度檢測時應(yīng)考慮設(shè)備差異。另外，前臂遠(yuǎn)端以皮質(zhì)骨為主，而腰椎和髖部以松質(zhì)骨為主，前臂遠(yuǎn)端、腰椎和髖部骨密度的相關(guān)系數(shù)還沒有確定，一些研究者認(rèn)為前臂T值≤-2.5并不能準(zhǔn)確區(qū)分前臂骨質(zhì)疏松和全身性骨質(zhì)疏松，也有研究者發(fā)現(xiàn)前臂骨密度檢測診斷全身性骨質(zhì)疏松的特異度低，假陽性率高。臨床進(jìn)行前臂骨密度檢測時借用腰椎和髖部骨密度數(shù)據(jù)庫和診斷標(biāo)準(zhǔn)的合理性還有待考證。各地區(qū)應(yīng)建立大樣本的前臂骨密度數(shù)據(jù)庫，各國研究者應(yīng)結(jié)合設(shè)備差異和該地區(qū)的數(shù)據(jù)庫來制定前臂骨密度檢測的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4 小結(jié)與展望

前臂骨密度檢測在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用具有一定的價值和優(yōu)勢，尤其對診斷和預(yù)測前臂骨質(zhì)疏松有明顯優(yōu)勢。當(dāng)常規(guī)骨密度檢測無法正常進(jìn)行時，前臂骨密度檢測可作為一種有效的補(bǔ)充手段。對于易發(fā)生前臂骨折的高危人群，如絕經(jīng)后女性、RA、PHPT和乳糜瀉患者，在常規(guī)骨密度檢測的基礎(chǔ)上加做前臂骨密度檢測可降低骨質(zhì)疏松癥的漏診率，還有助于骨質(zhì)疏松癥的療效評價，預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，甚至可能有預(yù)測骨質(zhì)疏松癥病死風(fēng)險的潛力，應(yīng)用范圍較廣。但是，前臂骨密度檢測存在的很多問題也不容忽視：檢查結(jié)果受設(shè)備差異影響大；前臂骨密度缺乏正常的參考數(shù)據(jù)庫；診斷標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步確定。未來科研工作者若能解決這些問題，前臂骨密度檢測或許能在骨質(zhì)疏松癥的診療中發(fā)揮更大的作用?？偠灾氨鄄⒉荒芴娲岛腕y部在骨密度檢測中的地位，前臂骨密度檢測可作為常規(guī)骨密度檢測的重要輔助檢測方法，其臨床價值還需臨床醫(yī)師在未來實(shí)踐中不斷摸索和總結(jié)。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明雷哲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的收集與整理、綜述的撰寫與修改；劉興黨負(fù)責(zé)命題的提出、綜述的審閱。