葛道群，卞麗艷

(1.安徽省涇縣醫(yī)院骨科，安徽涇縣，242500；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科，江蘇南京，210001)

脂肪栓塞綜合征(FES)是指血管內(nèi)脂肪栓子阻塞血管腔而引起的一系列病理改變和臨床表現(xiàn)。創(chuàng)傷后FES是骨科威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于長管骨骨折以及骨盆骨折，閉合性骨折發(fā)生FES較開放性骨折更多見［1］。發(fā)生在長骨骨折的發(fā)生率為0.5%～2.0%，死亡率為5%～15%，如果與創(chuàng)傷性休克并發(fā)死亡率高達(dá)50%～62%［2］。FES臨床表現(xiàn)差異大，臨床分型中暴發(fā)型較少見，早期診斷困難，易誤診漏診，常在傷后72 h內(nèi)很快發(fā)生昏迷，迅速死亡［3］。護(hù)士需提高對(duì)疾病的觀察能力，為醫(yī)生及時(shí)提供可靠的臨床指標(biāo)，早期干預(yù)減少疾病誘因，一旦發(fā)生能夠熟練地配合救治?，F(xiàn)將2018年3月23日安徽省涇縣醫(yī)院收治的1例左脛腓骨開放性骨折合并發(fā)生暴發(fā)型FES患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，36歲，體型肥胖，因“左小腿外傷畸形出血，疼痛伴活動(dòng)障礙五小時(shí)”收治入院，急診攝片示：左脛腓骨下段粉碎性骨折。查體：體溫36.6℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血壓90/60 mm Hg，神志清楚，查體合作，表情淡漠，左小腿外旋畸形，自腘窩后方不全離斷，可見腓腸肌及比目魚肌自止點(diǎn)遠(yuǎn)端斷裂，肌肉軟組織外露，有活動(dòng)性出血，壓痛明顯，可觸及骨擦感，創(chuàng)緣軟組織挫傷嚴(yán)重，可見大量碎骨片，左足末梢血運(yùn)散失，左足動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左足痛溫覺喪失，活動(dòng)不能，余肢體未見明顯異常。入院診斷：1.左小腿不全離斷；2.左腘動(dòng)靜脈斷裂；3.左脛腓骨開放性粉碎骨折；4.創(chuàng)傷性失血性休克。2018年3月23日晚21時(shí)入本院后急診行左下肢清創(chuàng)血管探查修復(fù)外固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中對(duì)血管快速修復(fù)，并清創(chuàng)，縫扎創(chuàng)面肌肉及軟組織止血，輸血并于術(shù)后至急診ICU監(jiān)護(hù)治療，經(jīng)治療后于25日11時(shí)轉(zhuǎn)骨科，予抗炎、抗凝、抗痙攣、輸血補(bǔ)液等治療，因患者轉(zhuǎn)入后肢體逐漸嚴(yán)重腫脹，末梢血運(yùn)差，皮膚出現(xiàn)大量張力性水泡及花斑，考慮肢體壞死可能，于2018年3月26日9時(shí)急診行左大腿下段截肢術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU2室監(jiān)護(hù)治療。26日晚間19時(shí)許發(fā)現(xiàn)患者雙瞳孔散大，急診頭顱CT示：大面積腦梗塞，腦水腫，腦疝，蛛網(wǎng)膜下腔出血。請(qǐng)腦外科會(huì)診后予2018年3月27日1時(shí)急診行“雙側(cè)額顳頂枕部去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后患者持續(xù)昏迷，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡，后尸檢證實(shí)死亡原因?yàn)楸┌l(fā)型肺腦脂肪栓塞綜合征。

2 護(hù)理

2.1 早期預(yù)防護(hù)理

2.1.1 休克的護(hù)理：早期糾正休克可緩解FES病程的發(fā)展?；颊呷朐簳r(shí)發(fā)生創(chuàng)傷性失血性休克，創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，肌肉斷裂，軟組織外露，創(chuàng)緣軟組織挫傷嚴(yán)重，骨折粉碎，腘血管發(fā)生斷裂。立即開通2條靜脈通路補(bǔ)液抗休克治療，維持有效的血容量，保持和恢復(fù)肺、心、腦、腎的正常功能活動(dòng)。密切監(jiān)測(cè)生命體征及神志瞳孔的變化，留置導(dǎo)尿準(zhǔn)確記錄尿量、尿色。給予持續(xù)吸氧，對(duì)活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行加壓包扎，通知輸血科備血，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。急診行左下肢清創(chuàng)血管探查修復(fù)外固定術(shù)，術(shù)中快速清創(chuàng)止血，修復(fù)斷裂的血管、輸血等治療。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，給予吸氧、擴(kuò)容、補(bǔ)液，使用抗血管痙攣藥物，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及時(shí)糾正低蛋白血癥和貧血的發(fā)生。

2.1.2 患肢的護(hù)理：在休克完全糾正之前先將患肢妥善的固定，盡量避免患肢的搬動(dòng)，防止骨髓腔內(nèi)的脂肪不斷進(jìn)入血管［4］。該患者使用外固定支架固定患肢，可方便對(duì)創(chuàng)面的觀察，但搬動(dòng)患肢時(shí)不可直接提拉鋼針。保持針眼周圍皮膚清潔干燥，用75%乙醇消毒針眼2次/d，并用紗布保護(hù)。修復(fù)的腘血管仍可能發(fā)生斷裂的危險(xiǎn)，體位上用軟枕墊高患肢，同時(shí)避免過伸位。積極活動(dòng)足趾促進(jìn)血流，遵醫(yī)囑應(yīng)用消腫藥物。每班嚴(yán)格交接患肢的周徑，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、末梢血運(yùn)、溫度、感覺、皮膚的緊張度，亮度，水泡的多少及大小?；颊哂谕夤潭ㄖЪ?血管修復(fù)術(shù)后的第2天肢體逐漸嚴(yán)重腫脹，末梢血運(yùn)差，皮膚出現(xiàn)大量張力性水泡?？紤]可能存在肢體逐漸出現(xiàn)高度腫脹使得壓力增高，促使脂肪滴進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)中［5］。對(duì)腫脹驟然增高的患肢不僅要重點(diǎn)加強(qiáng)患肢的護(hù)理，更需警惕FES的發(fā)生。

2.2 病程觀察

損傷后的骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴，由破裂的靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，栓塞小血管和毛細(xì)血管，從而造成脂肪栓塞［6］。該患者體型肥胖，受傷原因?yàn)槿朐呵?小時(shí)騎車嚴(yán)重撞傷，發(fā)生開放性粉碎性骨折，腘血管斷裂，且已有休克的表現(xiàn)。早期給予吸氧、抗休克、修復(fù)血管以及患肢制動(dòng)。患者年齡上較輕且既往體健，未訴呼吸系統(tǒng)方面疾病，頭部無外傷，在傷后的第3天意識(shí)上出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷，呼吸上出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難。在傷后72 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化。保持氧分壓70～80 mm Hg，行鼻管或面罩吸氧。FES早期診斷較為困難，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性［7］。嚴(yán)重外傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性休克，輕者表現(xiàn)為頭暈、乏力、心率增快等；重者表現(xiàn)為意識(shí)模糊，甚至昏迷。該臨床癥狀與損傷程度及出血量相關(guān)，F(xiàn)ES早期需與休克癥狀相鑒別。缺血缺氧性腦病是基于缺血的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致大腦缺氧而發(fā)生的疾病，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、四肢抽搐及肢體功能障礙等。FES后期患者出現(xiàn)腦水腫的表現(xiàn)，需與缺血缺氧性腦病相鑒別。

2.3 搶救體會(huì)

暴發(fā)型FES一旦發(fā)生，病情迅猛且很快發(fā)生死亡。該患者神志上出現(xiàn)譫妄，經(jīng)搶救意識(shí)輕度好轉(zhuǎn)后病情又逐漸加重，甚至出現(xiàn)了昏迷，在術(shù)后的第3天搶救無效死亡。說明在搶救上給予綜合治療仍有一定效果，主要方法是保護(hù)腦和中樞神經(jīng)功能，呼吸支持療法，以及藥物治療。頭部使用冰帽減輕腦組織耗氧量；呼吸機(jī)輔助呼吸糾正低氧血癥；激素可降低毛細(xì)血管的通透性，減少肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注減輕腦水腫、右旋糖苷擴(kuò)充血容量、白蛋白可游離脂肪酸在血中常與血清白蛋白結(jié)合。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷下發(fā)生骨折且脂肪組織受損，骨髓腔內(nèi)的壓力驟然增高，血管發(fā)生斷裂，使得局部的脂肪滴更易進(jìn)入血管。早期預(yù)防上應(yīng)配合抗休克，做好骨折固定制動(dòng)以及血管修復(fù)術(shù)后患肢的護(hù)理。創(chuàng)傷越嚴(yán)重，脂肪栓塞發(fā)生率越高，癥狀也越嚴(yán)重，全身各器官都可被侵犯。栓子的多少以及侵犯的部位不同，使得早期會(huì)出現(xiàn)很不典型的臨床癥狀和體征，而在臨床中大部分為潛伏期較長的完全型。暴發(fā)型FES病情發(fā)展迅猛，甚至當(dāng)患者出現(xiàn)典型的呼吸及神經(jīng)癥狀之前即很快死亡［8］?；颊呒韧w健，無胸部和腦部外傷，病情觀察上需警惕出現(xiàn)與原發(fā)病難以解釋的低氧血癥及意識(shí)障礙。臨床癥狀上早期需與休克，后期需與缺血缺氧性腦病相鑒別。目前尚缺乏可以消除脂肪栓子的療法，為了避免病情的加重均予對(duì)癥治療和支持療法。暴發(fā)型FES早期診斷困難，待發(fā)病后處理時(shí)較為棘手。護(hù)士需提高臨床鑒別能力及處理能力，早期應(yīng)根據(jù)癥狀給予護(hù)理干預(yù)，一旦發(fā)生爭分奪秒的配合搶救。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。