李云南 許正錦

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院，福建 廈門 361009)

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)簡稱慢性腎炎，是我國終末期腎病病因譜的重要組成之一[1-2]，臨床以水腫、血尿、蛋白尿、高血壓為基本表現(xiàn)，具有起病隱匿，病程遷延，緩慢進展的特點。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等癥，并最終進展至終末期腎。目前西醫(yī)針對慢性腎炎并無特效治療，主要是對癥治療[3]，總體療效不理想、治療單一、副作用多，而且不注重個體化。中醫(yī)藥治療慢性腎炎則有其獨到優(yōu)勢，隨著對病機的深入研究與認識，近代諸多醫(yī)家發(fā)現(xiàn)應(yīng)用祛風除濕法治療慢性腎炎在改善患者癥候、減輕蛋白尿與血尿、保護腎功能等方面有較好療效，本文從理論溯源、臨床研究、實驗研究等方面對近年來從風濕論治慢性腎炎所取得的進展進行綜述。

1 從風濕論治慢性腎炎的理論溯源

根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“風水”“腰痛”“腎風”等范疇[4]。《素問·水熱穴論》云：“腎汗出逢于風……傳為跗腫，本之于腎，名曰風水?！敝赋隽孙L水與腎臟的關(guān)系。而《證治要訣》與《諸病源候論》分載“面腫為風，腳腫為水，乃風濕所致”“風水者……又與風濕相搏，故云風水也?！碧岢鲲L濕與水腫有關(guān)。《太平圣惠方》亦曰：“若腎氣虛弱，為風濕毒氣所搏……故令腳膝浮腫?！币矎娬{(diào)腎虛風濕水腫。除此之外，《諸病源候論》又言：“或因臥濕當風，而風濕乘虛搏于腎……故云風濕腰痛。”表明風濕搏腎與腰痛發(fā)生關(guān)系密切?！锻馀_秘要》共處方37首治療腰痛，總以補肝腎、強筋骨、祛風濕為治療大法，其中有不少腰痛相關(guān)癥候與慢性腎炎相近?！端貑枴わL論》記載“以冬壬癸中于邪者為腎風……腎風之狀……”《諸病源候論》也說過“風邪入于少陰則尿血”，均論及風邪與腎疾的關(guān)系。這些醫(yī)籍經(jīng)典的論述給從風濕論治慢性腎炎提供了理論依據(jù)。

2 從風濕論治慢性腎炎的臨床研究

2.1臨床治療經(jīng)驗 20世紀70年代余承惠[5]首次應(yīng)用雷公藤制劑聯(lián)合辨證用藥治療慢性腎炎，取得顯著療效，在治療上重視“清腎”而非補腎，開創(chuàng)清熱解毒藥、祛風除濕藥治療慢性腎炎的先河。趙紀生[6]則推崇從風濕論治慢性腎炎，認為風濕病因病機貫穿慢性腎臟病始終，善于從脾腎本虛、風濕內(nèi)襲出發(fā)，擅長應(yīng)用青風藤、腫節(jié)風、徐長卿、羌活等祛風除濕藥治療各種腎病[7]。周仲瑛[8]根據(jù)臟腑辨證提出肺風濕郁、脾風濕阻、腎風濕瘀，提倡從肺、脾、腎分治風濕。王永鈞[9]總結(jié)風濕內(nèi)擾于腎的病機演變?yōu)椤澳I虛→腎痹→腎勞→溺毒”，并初步制定IgA腎病的證型，提倡應(yīng)用以風濕為中心癥候的辨證思路，臨床常用加減防己黃芪湯、復(fù)方積雪草方治療慢性腎病[10]。楊洪濤[11]強調(diào)聯(lián)合使用蟲類藥與藤類藥以搜風剔絡(luò)，除濕散邪。馬鴻斌[12]認為慢性腎炎存在衛(wèi)氣營血傳變，風濕熱瘀致病的總病機，指出氣分濕邪尚未入里，應(yīng)與衛(wèi)分風邪清散而解，藥用荊芥、防風散衛(wèi)分風邪，白芷、紫蘇葉化氣分濕邪，再組以蘆根、白茅根、茜草、丹參、地榆、槐花、甘草等藥，全方共湊清散風濕，涼營化瘀之功。俞曼殊等[13]從寒熱偏盛出發(fā)應(yīng)用祛風除濕法治療慢性腎炎，對寒、熱偏盛者分別予羌活勝濕湯、麻黃加術(shù)湯治療。劉童童等[14]從仝小林臟腑風濕學(xué)術(shù)理論出發(fā)，強調(diào)風、寒、濕三邪外襲內(nèi)伏，合而為痹，致血脈痹瘀，而血不利則為水，認為風寒濕內(nèi)伏痹阻是慢性腎炎的總病機，故以透伏通痹為基本治法，輔以祛風散邪、清熱利濕、活血祛瘀、化痰散結(jié)等法治療慢性腎炎，取得了良好效果。馬曉燕[15]認為腎氣陰兩虛為本，或兼風、濕、瘀邪氣為標是慢性腎炎的總病機，治療上重視健脾益氣養(yǎng)陰、祛風除濕、活血化瘀，常用腎炎1號加減治療慢性腎炎蛋白尿效果良好。上述醫(yī)家論治慢性腎炎各有其不同發(fā)揮，在治療經(jīng)驗上均以祛風除濕為主要治療大法，為從風濕論治慢性腎炎的臨床應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)。

2.2臨床療效觀察 張旭東[16]應(yīng)用來氟米特聯(lián)合祛風除濕法治療風濕內(nèi)擾型IgA腎病，方選祛風愈腎湯，藥方組成：忍冬藤20 g,鹿含草15 g,守宮1條、石見穿、鬼箭羽、澤瀉各20 g，治療組總有效率90.91%，對照組總有效率72.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。王曉偉等[17]應(yīng)用IgA腎病祛風濕方(雷公藤15 g,黃芪30 g,當歸10 g,桃仁6 g,杭白芍30 g,制大黃3 g,積雪草30 g)治療IgA腎病，治療組總有效率85.7%，明顯優(yōu)于對照組。陳洪宇等[18]聯(lián)合多家醫(yī)院展開從風濕證論治IgA腎病多中心、前瞻性，隨機雙盲對照臨床研究，在西醫(yī)疾病療效評定上，治療組(祛風濕組方+西醫(yī)基礎(chǔ)治療)總有效率76.04%，對照組(祛風濕組方模擬劑+西醫(yī)基礎(chǔ)治療)58.97%，治療組顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中治療組治療前評分積分較重于對照組，該實驗研究表明從風濕論治IgA腎炎的近期療效肯定、不良反應(yīng)較少。而李潔等[19]則通過回顧性分析探索益腎活血祛風濕法治療IgA腎病的遠期療效觀察，其中A組(基礎(chǔ)治療+中藥)總有效率89.8%，B組(基礎(chǔ)治療+中藥+糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑)總有效率88.8%，兩組療效沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但A組的完全緩解率更高(P<0.01)，提示益腎活血祛風濕法聯(lián)合西藥治療IgA腎病具有一定遠期療效。王東才[20]以祛風化濕，補肺益腎為原則，自擬方“祛風化濕湯”治療風濕型慢性腎炎，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療及對癥處理，試驗組在其基礎(chǔ)上加用“祛風化濕湯”，試驗組的總有效率為83.33%;對照組總有效率53.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。趙鋒[21]應(yīng)用祛風除濕中藥聯(lián)合苯那普利治療風濕內(nèi)擾證慢性腎炎患者，治療組治療總有效率97.44%顯著優(yōu)于對照組87.18%，且不良反應(yīng)率5.13%低于對照組10.23%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。上述臨床觀察直指以祛風除濕法為主要治療大法或聯(lián)合祛風除濕法治療慢性腎炎，結(jié)果均表明可有效提升慢性腎炎的臨床療效。

3 從風濕論治慢性腎炎的實驗研究

3.1復(fù)方實驗研究 防己黃芪湯具有祛風除濕(水)，益氣健脾的功效，主治表虛之風濕(水)證，常用于腎病水腫的治療，陳春艷[22]、王聞婧等[23]通過實驗說明防己黃芪湯可通過提升Nephrin、Podocin的表達維持足細胞膜組成及功能完整[24]，從而降低蛋白尿，減輕腎小球濾過膜屏障結(jié)構(gòu)的損傷，并可改善低蛋白血癥及脂類代謝異常。符強等[25]則通過設(shè)計防己黃芪湯對模型大鼠腎組織乙酰肝素酶表達的影響，說明其可抑制乙酰肝素酶表達水平，達到保護腎小球濾過膜電荷屏障的作用。除了保護腎小球濾過膜屏障結(jié)構(gòu)，降低尿蛋白外，防己黃芪湯還通過降低腎組織白介素-18、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、結(jié)締組織生長因子的水平[26]，或通過提升骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7的表達拮抗TGF-β1[27]，從而達到抑制免疫炎癥反應(yīng)、減少細胞外基質(zhì)生成、減輕腎間質(zhì)纖維化的作用。復(fù)方積雪草2號以益氣養(yǎng)血，祛風勝濕，活血化瘀為原則，由積雪草、桃仁、制川軍、黃芪、當歸、雷公藤等組成，陳肖等[28]通過實驗說明復(fù)方積雪草2號能抑制Nephrin表達的下降，減輕足細胞融合；減少IgA在系膜區(qū)的沉積，緩解系膜細胞和基質(zhì)增生；抑制IgA1刺激下足細胞血管內(nèi)皮生長因子、Ⅳ型膠原的異常表達。楊洋[29]從益氣通絡(luò)、祛風除濕出發(fā)，得出芪螻腎炎方有減少血清乙酰肝素酶含量、減輕蛋白尿的作用。吳喜利等[30]以祛風除濕通絡(luò)，益氣活血補腎為法，由烏梢蛇、青風藤、海風藤、黃芪、生地、桑寄生等藥組方，證實該方可能通過抑制間隙連接蛋白36及基因的表達，減輕腎小球系膜細胞增殖。上述研究證實應(yīng)用以疏風除濕為主要治法的復(fù)方治療慢性腎炎的機制可能與保護腎小球結(jié)構(gòu)及功能、減輕系膜細胞和基質(zhì)增生、延緩腎小球硬化、多途徑抗炎等作用相關(guān)。

3.2單藥實驗研究 慢性腎炎的發(fā)病機制與免疫介導(dǎo)炎癥密切相關(guān)[31]，而經(jīng)廣泛的文獻查閱歸納、分析總結(jié)等，有學(xué)者認為絕大多數(shù)祛風濕類藥物具有不同程度的免疫抑制作用[32]。雷公藤是常見的祛風除濕藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其對促炎性細胞因子有一定的抑制作用，對免疫細胞亦有多方面調(diào)節(jié)作用[33]，其提取物制劑雷公藤多苷片更被廣泛應(yīng)用于慢性腎炎的治療，張麗春[34]通過研究雷公藤多苷對慢性腎炎相關(guān)作用機制，指出其具有抑制腎小球腎炎大鼠腫瘤壞死因子α、白介素-6、白介素-1的表達，并可有效降低尿蛋白、血清尿素氮、血肌酐等。青風藤亦是常見祛風除濕藥，目前實驗初步表明其提取物鹽酸青藤堿一方面具有平衡Th1、Th2和糾正T輔助細胞、T抑制細胞比例的免疫調(diào)節(jié)作用，另一方面其發(fā)揮抗炎作用則與抑制前促炎癥性細胞因子、細胞黏附分子及趨化因子表達有關(guān)[35]。烏梢蛇以祛風濕，通絡(luò)止痙見長，研究[36]表明其可能通過抑制TGF-β1、Toll樣受體4，從而降低系膜增生性腎炎大鼠24小時尿蛋白定量。漢防己的諸多實驗研究[37]也表明其具有廣譜抗炎及抗腎纖維化的作用。豨簽草則具有祛風濕，通經(jīng)絡(luò)，清熱解毒的功效，李薔[38]通過實驗研究觀察認為豨薟草具有降低血清炎癥細胞因子，減少腎臟病理損害的作用，且其副作用小于強的松。越來越多的藥物實驗研究說明祛風濕藥通過不同的作用機制應(yīng)用于慢性腎炎的治療。

4 述評

慢性腎炎的發(fā)病率高，病程長，治療難度大，遠期預(yù)后不理想，因此對慢性腎炎有效干預(yù)措施的研究顯得倍加重要，從以上綜述可以看出，近年來從風濕論治慢性腎炎的研究取得了不少進展，前景可觀，但仍缺乏大規(guī)模的循證研究。另外，從風濕論治慢性腎炎的理論體系亦尚未形成，這一體系的完善有助于推廣從風濕論治慢性腎炎的臨床應(yīng)用。我們提出了“在常規(guī)辨證論治基礎(chǔ)上聯(lián)合祛風除濕法治療慢性腎炎”的治療體系[39]，主張在常規(guī)辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用抗風濕方治療慢性腎炎，目前在慢性腎炎氣陰兩虛證的臨床研究中取得了肯定療效[40]。我們擬在前期研究的基礎(chǔ)上，進一步開展慢性腎炎脾腎氣虛證、肝腎陰虛、陰陽兩虛等證型的相關(guān)研究，繼續(xù)為“在常規(guī)辨證論治基礎(chǔ)上聯(lián)合祛風除濕法”治療慢性腎炎體系奠定基礎(chǔ)。