陶然， 曾祥新， 呂曉琳， 孫忠人， 劉雙嶺

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中死亡率有所下降，但致殘率卻顯著上升。腦卒中幸存者中約80%患者會(huì)伴有不同程度的功能障礙[1-2]，其中，步行過程中伴有膝過伸的患者占40%～68%[3]。膝過伸又稱膝反張，表現(xiàn)為站立相患側(cè)下肢負(fù)重時(shí)發(fā)生膝關(guān)節(jié)過度伸展，其伸展角度大于5°，身體重心出現(xiàn)向后轉(zhuǎn)移[4-5]，是腦卒中后常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙之一。腦卒中后膝過伸的產(chǎn)生可能與膝關(guān)節(jié)控制力低下，股四頭肌、小腿三頭肌、腓腸肌肌張力過高，腘繩肌、臀大肌肌力減弱，本體感覺障礙，不科學(xué)的訓(xùn)練方法等有關(guān)。

膝過伸會(huì)影響患者步態(tài)的穩(wěn)定性，降低患者的步行能力，長時(shí)間會(huì)誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛或退行性改變，阻礙了患者回歸社會(huì)的進(jìn)程。膝過伸康復(fù)治療方法較多，有運(yùn)動(dòng)療法、電子生物反饋、矯形器、功能電刺激以及運(yùn)動(dòng)想象等[6-8]。早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，恢復(fù)自身本體感覺，患肢運(yùn)動(dòng)能力有所恢復(fù)后，可進(jìn)行站立訓(xùn)練，甚至步行訓(xùn)練[9-11]。針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，臨床療效顯著。本文針對(duì)近年來針刺治療腦卒中后膝過伸的臨床研究進(jìn)行綜述，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 針刺療法

針刺療法刺激穴位，可激發(fā)人體正氣，改善運(yùn)動(dòng)功能。李紅星等[12]采用針刺療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后膝過伸，主穴選取血海、委中、梁丘穴，進(jìn)針得氣后留針30 min，治療20 d后，針刺療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯提高腦卒中后膝過伸患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。程小平[13]通過針刺結(jié)合肢體訓(xùn)練對(duì)52例腦卒中后膝過伸患者進(jìn)行治療，選取血海、梁丘、足三里、中犢鼻、陽陵泉穴，采用平補(bǔ)平瀉，針刺得氣后連接電針儀，選擇疏密波，留針1 h，治療1個(gè)療程后，結(jié)果顯示：治療總有效率達(dá)到98%，療效顯著。曲紅偉等[14]通過觀察52例腦卒中后膝過伸患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者給予針刺治療，治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練，針刺選取殷門、委陽、浮郄、陽陵泉、丘墟、懸鐘穴，針刺得氣后留針40 min，每日1次，治療8周后，2組患者的行走功能Holden評(píng)分及有效率均較治療前明顯改善。上述研究表明，針刺療法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合治療腦卒中后膝過伸，能夠顯著地提高臨床療效。

2 電針療法

電針療法是指在刺入人體穴位的毫針上，針刺得氣后，給予不同頻率、強(qiáng)度、波幅的脈沖電流，使穴位得到較為持久的刺激，該法具有穴位與電刺激的雙重功效[15]。公維軍等[16]觀察電針改善腦卒中后膝過伸的臨床療效，穴位選取陽陵泉、伏兔、委中、承山、足三里，進(jìn)針得氣后連接電針儀，選擇疏密波，每天20 min，治療30 d后，觀察患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和下肢簡式Fugl-Meyer量表評(píng)分，結(jié)果表明，電針療法具有改善患者膝過伸狀態(tài)的作用。盛國濱等[17]選擇屈膝內(nèi)外側(cè)四點(diǎn)進(jìn)行針刺，得氣后連接電針儀，選擇疏波，波幅以患者能夠耐受為度，治療6周后發(fā)現(xiàn)，電針療法能夠明顯地提高腦卒中痙攣期膝過伸患者的Holden功能分級(jí)療效，并改善患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。張愛紅等[18]選取足三里、血海、陽陵泉、內(nèi)膝眼以及犢鼻等穴位，針刺得氣后連接電針儀，電流刺激強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，治療2個(gè)月后，結(jié)果顯示：電針治療總有效率為88%。諸多研究[19-20]結(jié)果表明，電針可加快局部血液循環(huán)，刺激膝關(guān)節(jié)感覺恢復(fù)，調(diào)整屈伸肌的張力平衡，改善膝過伸的病理狀態(tài)和行走功能。

3 穴位注射

穴位注射是指將液體藥物注射入穴位、壓痛點(diǎn)、皮下陽性反應(yīng)點(diǎn)上，延長對(duì)腧穴的刺激時(shí)間，增加刺激量，以達(dá)到防病治病的目的[21]。有研究報(bào)道，采用維生素B1穴位注射結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后膝過伸，治療5周后，發(fā)現(xiàn)該方案治療膝過伸糾正率為76.5%，優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練的41.2%；且下肢肌群的積分肌電值（IEMG）也優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練[22-23]。研究[24-25]也發(fā)現(xiàn)，穴位注射治療能明顯改善腦卒中后膝反張患者的下肢步行能力，主要作用在于穴位注射的神經(jīng)敏化機(jī)制，其可能與不同部位的血管效應(yīng)、外周神經(jīng)刺激以及相關(guān)細(xì)胞內(nèi)功能代謝的活動(dòng)變化有關(guān)。藥物特異性、穴位特異性以及藥穴親和性等都起到了不可或缺的作用[26-27]。說明穴位注射可以改善膝過伸患者下肢的步行功能，但穴位注射主要藥物為維生素B1，選穴多以局部為主。故應(yīng)對(duì)注射藥物、選穴部位等進(jìn)行深入研究。

4 穴位按摩

譚永霞等[28]研究了患側(cè)下肢穴位按摩對(duì)腦卒中偏癱患者膝過伸的影響，對(duì)照組患者給予康復(fù)訓(xùn)練療法，觀察組在此基礎(chǔ)上加以患側(cè)下肢穴位按摩。軟癱期，以陽明經(jīng)穴位為主，少陽及太陽經(jīng)穴位為輔，治療45 d后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者膝過伸的發(fā)生率為16.0%，明顯低于對(duì)照組的33.3%。研究結(jié)果表明，患側(cè)下肢穴位按摩能夠預(yù)防腦卒中患者膝過伸的發(fā)生。

5 結(jié)語

目前，臨床上針刺治療膝過伸主要以局部取穴為主，按穴位使用的頻率排序依次為：陽陵泉、足三里、血海、委中、梁丘、犢鼻、委陽、承山、伏兔等，同時(shí)，也有輔助以循經(jīng)取懸鐘、丘墟、解溪、昆侖等穴位。采用電針、穴位注射、穴位按摩等方法治療膝過伸均有報(bào)道，臨床研究顯示，針刺療法結(jié)合康復(fù)治療優(yōu)于單純康復(fù)或針刺治療。

針刺治療腦卒中后膝過伸目前仍存在一些不足之處：（1）缺乏針刺療法治療腦卒中后膝過伸作用機(jī)制研究以及不同針刺療法的療效對(duì)比研究；（2）療效評(píng)定方法采用的量表過于局限，且易受人為主觀因素的影響，缺乏客觀、準(zhǔn)確、定量的指標(biāo)數(shù)據(jù)；（3）臨床研究樣本范圍及數(shù)量偏小，缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究；（4）有關(guān)治療膝過伸的針刺手法、留針時(shí)間、刺激量等因素的研究較少。

未來研究中，應(yīng)規(guī)范開展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確針刺療法治療膝過伸的臨床療效；多層次、多角度探討針灸療法的作用機(jī)制；重點(diǎn)研究針刺手法、時(shí)間、刺激量等因素對(duì)針刺治療膝過伸療效的影響；注重對(duì)腧穴配伍、組合研究，優(yōu)化腧穴組合。由此有助于將針刺療法更好地服務(wù)于臨床，為患者解除痛苦。