徐艷琳 韓詩筠 黃碩 王珂穎 何若蘋（指導）

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院

急性乳腺炎屬于中醫(yī)“乳癰”的范疇，是乳腺的化膿性疾病，在產(chǎn)后哺乳早期的女性中發(fā)病率較高。該病早期可出現(xiàn)乳房局部紅、腫、熱、痛或全身發(fā)熱等癥狀[1]，若因失治誤治導致敗血癥或膿毒血癥，則病情險峻。西醫(yī)治療以抗生素為主，必要時采用切開引流法或穿刺排膿法。由于某些抗生素可能通過乳汁對嬰兒產(chǎn)生毒副作用[2]，因此患者需停止哺乳。研究證明，母乳喂養(yǎng)不但對嬰兒的健康有諸多益處，還可減少母親罹患卵巢癌和乳腺癌等病的風險[3]，因此抗生素治療不僅使嬰兒提早失去母乳喂養(yǎng)機會，也增加了相關疾病的發(fā)生風險。此外，抗生素治療還常出現(xiàn)耐藥等情況，易使病情遷延，療效不佳。切開引流或穿刺排膿作為有創(chuàng)治療手段，雖然能夠有效地祛除病理產(chǎn)物，但可能對乳房造成二次損傷，給患者帶來生理、心理上的痛苦[4]，甚至導致產(chǎn)后抑郁等情況。研究證實，中醫(yī)藥治療哺乳期急性乳腺炎，能夠快速、安全、有效地改善癥狀，幫助患者盡快恢復哺乳[5]，因此值得提倡與推廣。

何若蘋教授為國家級名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)四十余年，薪傳有源，求真如初，繼承并發(fā)展了國醫(yī)大師何任教授的學術思想，專注于運用中醫(yī)藥治療內、婦科、腫瘤及各種疑難疾病。何師立足于女性產(chǎn)后體質特點，獨創(chuàng)清疏養(yǎng)三法治療急性乳腺炎，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 詳審病因病機

1.1 產(chǎn)后體質多虛多瘀 產(chǎn)后女性的體質常多虛多瘀。虛主要為氣虛與血虛，常表現(xiàn)為產(chǎn)后汗出。由于氣血虧虛不能固攝，衛(wèi)外不固，致使腠理疏松，外邪趁虛而入。《傅青主女科·產(chǎn)后》謂：“產(chǎn)婦失血既多，則氣必大虛。氣虛則皮毛無衛(wèi)，邪原易入，正不必戶外之風來襲體也?！盵6]而寒邪中絡，郁滯衛(wèi)氣，令乳絡收引，乳汁運行不暢，郁而化熱，則發(fā)為乳癰。瘀則常表現(xiàn)為惡露不絕，此乃產(chǎn)中耗氣傷血，氣虛致推動無力，或因營血虧虛，虛熱蘊蒸而致瘀結，瘀乳亦澀滯其中。

1.2 乳汁淤積，排乳不暢 若素有乳頭凹陷，乳孔堵塞，乳汁淤積于導管內，乳汁出入無由，淤滯不通；或因乳汁質地過于稠厚，運行失于流暢，而致淤結沉積于乳絡中。若患者飲食欠慎，進補滋膩厚味，脾胃腐熟功能過用，化生乳汁過多，未能及時排出而淤積于內，也可導致胃熱熏蒸，熱盛肉腐而成癰膿。

1.3 臟腑經(jīng)絡失調，乳汁輸布不利 陽明胃經(jīng)行貫乳中，太陰脾經(jīng)布散胸中，厥陰肝經(jīng)繞行乳頭，少陰腎經(jīng)注胸中，沖任二脈起于胞中上至胸中[7]，因此乳腺疾病與肝、脾胃、腎、沖任等臟腑經(jīng)絡密切相關。肝主調暢全身氣機，氣行則血行，血液化生乳汁，可由氣推動暢行乳絡，若肝郁氣滯，土木相結，則成壅、成郁、成結，而致乳癰。脾胃為氣血生化之源，乳汁由水谷精微化生，脾胃虛弱則氣血乏源，運化無力則助濕生痰，凝聚乳絡而成塊?！秼D人大全良方》中云：“足陽明之經(jīng)脈則血澀不通，其血又歸之，氣積不散，故結聚成癰?！盵8]腎之天癸充盛亦可促使沖任功能健運，若經(jīng)氣虧損，則乳絡失于濡養(yǎng)，乳汁的產(chǎn)生和疏泄也會受到影響。

2 三法分步辨治

2.1 清法清熱透表，通乳消腫 乳癰初起時患者排乳不暢，乳房皮色逐漸發(fā)紅，伴或不伴有腫塊，皮溫逐漸升高，觸痛明顯。全身癥狀則可表現(xiàn)為發(fā)熱頭痛，畏寒寒戰(zhàn)，汗出惡風，口干欲飲，口苦納差，甚或出現(xiàn)小溲赤黃，大便秘結，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

何師認為此類患者多為表證兼里證，當以清熱為先，防熱毒深重，進一步傷津耗氣，予銀翹散合六一散加減。銀翹散為輕揚解散、辛涼平劑的代表方，方中銀花、連翹清熱透表、解毒辟穢，荊芥穗、淡豆豉雖藥性辛溫，然溫而不燥，佐之可加強辛散解表之力，竹葉、蘆根甘寒生津止渴、固護津液，全方預護其虛，清熱透表，祛邪而不傷正。為給熱邪以出路，津液不虧者還可加入六一散和通草，其中滑石淡滲利濕、寒滑利竅，通草除能通氣下乳外，還可清熱通利小便。疏風解表散邪之藥如荊芥、防風、薄荷之類，則針對產(chǎn)后女性高熱汗出、腠理疏松的病理特點：若邪氣未至，則寓意未病先防；若邪氣已至，則寓祛邪外出、防其入里之意。何師強調，不可貿(mào)然使用固表斂汗藥，恐有留邪之弊。

由于乳汁淤積為本，還需通乳絡以散淤乳、消腫塊。何師常選用瓜蔞子、通草、路路通、王不留行、絲瓜絡等通乳要藥，并囑患者另以適量鹿角粉外敷。《本草崇原》記載鹿角之用：“主治惡瘡癰腫，逐邪惡氣，留血在陰中……益氣?！盵9]指出其入血分，具有散熱行血消腫的功效，實為散瘀通乳的良藥。內服外用相互結合，共奏標本兼顧之功，一般患者藥治一周后即可恢復哺乳。因所選方藥平和，故乳汁對產(chǎn)兒的影響很小，若出現(xiàn)產(chǎn)兒大便偏稀等情況無須擔心。

2.2 疏法疏調營血，散結通絡 乳癰中期患者高熱已減，但乳房局部腫塊變硬并逐漸擴大，或膿成不潰，疼痛加劇，難以觸碰；或經(jīng)初期誤治后，患者熱象不甚，然腫塊結硬，壓痛明顯，癥見情緒急躁，胸脅不舒，口苦，胃納不馨，舌質黯，苔薄黃或薄白，脈弦。

何師認為，產(chǎn)后女性情緒波動較大，多抑郁，喜嘆息，易煩恚。肝氣疏泄不利，犯克脾土運化，脾虛痰濕內生，均可導致氣血運行失常；而營氣壅遏，反致郁化肝火，耗傷氣血，使氣機不暢，兩者相互影響并加劇。此時當以疏調營血為主，清熱為輔，何師常以丹梔逍遙散或當歸芍藥散為主。丹梔逍遙散中牡丹皮能瀉陰中之火，涼血祛瘀卻不傷陰，梔子瀉火除煩、涼血解毒，全方疏肝健脾和營，用于治療熱偏重者。膿液為乳汁與淤血壅結而成，當歸芍藥散功可疏肝健脾利濕，取其同調肝脾、血水之意，瘀水同祛、補血健脾則肝舒痛解。此外還可選用郁金、玫瑰花、綠梅花、乳香、沒藥等疏肝理氣、活血化瘀，肝木之氣舒則陽明氣血亦通，瘀結得消。部分腫塊質硬，乃痰瘀互結，需加軟堅散結之品，如生牡蠣、浙貝母、夏枯草等；乳腐化膿、血敗成膿者，則加入消腫排膿之品，如皂角刺、玄參、白芷等。

在此階段，患者可吞服鹿角粉，再進一步以醋調鹿角粉敷于患處。由于鹿角入肝經(jīng)，醋調之法引經(jīng)于肝，乳房也歸屬于肝經(jīng)，因此內服可助肝行氣、活血行滯，醋調外用可調肝散結、祛瘀通絡，內外兼用使?jié)B透之力更強，加強疏肝通絡止痛、散結消腫排膿之功[10]。在此基礎上，患者盡早恢復哺乳，則無積乳之慮。

2.3 養(yǎng)法養(yǎng)胃健脾，澄本清源 乳癰后期，患者身熱已退，出現(xiàn)乳汁稀薄、乳汁不足等，經(jīng)切開排膿者局部皮色暗紅，膿潰不斂，纏綿難愈，癥見頭目眩暈，乏力納差，神疲懶言，舌質淡紅，苔薄白，脈弱。

《素問·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也?！逼槲感衅浣蛞海呱褰禎嵋猿漯B(yǎng)氣血。脾胃衰敗，百藥難施，何師提出此期治療有“兩不可”：首先，氣血不足，脾虛氣陷，無力托膿生肌者，不可濫用滋膩補血之品，因其有礙脾胃運化，反使氣血難以化生；其次，無氣則乳汁難化，無血則乳汁難生，乳汁稀薄或不足亦不可盲目使用“通”法，恐更耗傷正氣。治療首當養(yǎng)胃健脾以斡旋中焦之力，繼之補益氣血，不忘疏通乳絡，以防患者再次因為乳汁淤積不通而出現(xiàn)發(fā)熱。臨床上何師常用香砂六君子湯、參苓白術散合四物湯加減：若創(chuàng)面難收，則加入黃芪益氣托毒生肌，白芷、皂角刺等排膿生肌；若脘腹脹滯，則配伍厚樸、香附、陳皮、佛手等理氣和胃之品；若胸乳發(fā)脹，則加入通草、絲瓜絡等通乳之藥。脾胃之氣充盛則一身之氣充盛，乳汁運行通暢，淤乳得排；脾胃健運則氣血不涸，乳汁化生有源，新乳得生。

3 驗案舉隅

患者錢某，女，30歲，2020年5月12日初診。 主訴：發(fā)熱、雙乳腫痛10d。剖宮產(chǎn)（雙胞胎）2周后出現(xiàn)發(fā)熱、雙乳脹痛，體溫38.4～41.0℃。1周前于某醫(yī)院查白細胞5.6×109/L，超敏C反應蛋白53mg·L-1，診斷為感染性發(fā)熱、急性乳腺炎，予頭孢美唑鈉針、阿奇霉素針靜脈滴注及奧司他韋口服均未獲效，仍高熱不退?？淘\：體溫38.6℃，發(fā)熱汗出，惡寒，雙乳紅腫，灼熱疼痛，難以觸碰及哺乳。胃納一般，食葷腥則乳脹甚，大便日行暢。舌質紅，苔薄，脈弦數(shù)。診斷：乳癰，氣滯熱壅證。治法：疏風清熱、通乳消腫，處方：金銀花15g，連翹15g，黃芩12g，蒲公英30g，防風9g，滑石12g，荊芥10g，通草3g，絲瓜絡15g，生牡蠣24g（先煎），鹿角片15g（先煎），玄參15g，皂角刺12g。 共4劑，每日1劑，每劑2煎，每煎200mL，分上下午2次溫服。另囑每日以適量醋調鹿角粉10g外敷患處。

2020年5月16日二診。自述當日服上方藥一煎后，傍晚即熱退身安，體溫36.6℃?？淘\：雙乳紅腫熱痛輕瘥，左乳內塊狀物已消散，右乳內仍有塊狀物，按之疼痛。上方去滑石、荊芥、通草，加當歸12g、赤芍12g、浙貝12g、白芷12g、乳香4g、沒藥4g、夏枯草12g，另加以鹿角粉7g吞服。共7劑，煎服法及外用藥同前。

2020年5月23日三診。雙乳紅腫基本緩解，右乳腫塊亦柔軟，然進食葷菜后即感乳脹。自述服中藥7d后即恢復哺乳，多汗已解，現(xiàn)胃納可，大便日二三行，舌苔薄脈弦。上方去皂角刺、乳香、沒藥，加橘葉30g、郁金10g，改金銀花12g、黃芩9g、當歸9g、白芷9g、鹿角粉12g。共7劑，囑停外用藥，煎服法同前。

2020年5月30日四診。雙乳疼痛基本已瘥，偶有壓痛，乳汁充足。納便常，舌苔薄脈弦。上方去郁金，改連翹12g、赤芍10g、浙貝10g，加陳皮10g。共7劑，煎服法同前。

按：本例患者因乳汁淤積、乳絡閉阻而釀生熱毒，高熱不退就診。汗多惡寒，衛(wèi)表不固，當以清熱透表、疏散風邪治標，通乳消腫護本。何師以金銀花、連翹配伍荊芥、防風，既可透邪達表，又可清里熱、解癰毒，其中連翹為瘡家圣藥，尤善解毒消癰散結。黃芩、蒲公英瀉火解毒，滑石、通草清熱利濕，引熱從小便而出，使熱毒有出路。絲瓜絡形如乳絡，活血通絡祛風并重，再以生牡蠣、皂角刺、玄參散結通絡，并佐以鹿角粉外用，散結通乳消腫。全方以清為主，清散中寓溫通，輔以外用鹿角粉溫通行血散結，標本兼治，故一劑而安，二診熱退。然燼滅熱存，尚需疏調營血、散結通絡以通郁熱，故二診加活血行血之當歸、赤芍、乳香、沒藥等使乳絡通、乳汁暢，并進一步軟化腫塊。三診患者乳汁充足，只需續(xù)守前方，糾正過盛的脾胃功能，漸清胃熱，并刪減不利于哺乳之藥，另加橘葉疏肝行氣、化痰散結?！侗静輩R言》謂橘葉“其性溫散……凡病血結，氣結……病為脅痛，為乳癰……無不應手獲效”[11]，指出橘葉為防治婦人乳癰、乳房腫塊的良藥。四診以陳皮健脾理氣、顧護脾胃，使源正乳清病解。

4 結語

何師認為急性乳腺炎雖為外科疾病，但不可只針對其局部癥候治療，亦需知其與全身經(jīng)絡氣血運行有關。臨床上應將乳房病變特征與婦女產(chǎn)后氣虛血瘀的體質特點相結合，把握肝、脾胃、腎、沖任等臟腑功能失調之根本，明辨乳癰的初、中、后期，并分別治以清熱透表、通乳消腫，疏調營血、散結通絡，養(yǎng)胃健脾、澄本清源之法，使氣血和調，癰腫自消。臨證加減時何師靈活運用橘葉、鹿角、通草、絲瓜絡等治療乳癰的特色藥物，體現(xiàn)專病專藥的治法特點。通過內治法整體調節(jié)患者的證候，改善患者的體質，從而預防相關疾??；并結合外治法緩解局部癥狀，如用鹿角粉等醋調外敷，溫和簡便且效果顯著，避免了針刀刺傷乳絡的風險。何師同時指出，情志調節(jié)在產(chǎn)褥期疾病的防護中也很重要，因此時常對患者耐心勸導，叮囑其在產(chǎn)褥期保持心情愉悅。何師運用清疏養(yǎng)三法分期治療急性乳腺炎，臨床療效確切，值得學習推廣。