陳 隴，譚 雙

（1.清水河縣中蒙醫(yī)院中醫(yī)科，內(nèi)蒙古 清水河 011600；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100035）

兒童甲亢最常見(jiàn)的原因是Graves 病，是自身抗體與促甲狀腺激素受體結(jié)合，刺激甲狀腺生長(zhǎng)和甲狀腺激素過(guò)度生成，臨床表現(xiàn)包括彌漫性甲狀腺腫及甲亢引起的癥狀和體征，兒童甲亢往往影響生長(zhǎng)發(fā)育，臨床不常見(jiàn)，流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)有限。據(jù)報(bào)道[1]，甲亢在兒童中發(fā)病率約為0.02%（1/5000），兒童甲亢占甲亢患者總數(shù)的1%～5%，其發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異[2]，臨床癥狀不典型，復(fù)雜多樣，易誤診[3，4]。本文回顧性分析內(nèi)蒙古自治區(qū)1例兒童甲亢誤診病例，旨在為兒童甲亢診斷提供借鑒依據(jù)。

1 臨床資料

患兒，男，6 歲，以“多動(dòng)、急躁易怒、入睡困難5個(gè)月”于2019 年3 月15 日就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市清水河縣中蒙醫(yī)院。否認(rèn)既往腦炎及腦外傷史。查體：雙肺無(wú)異常，心率100 次/min，律齊，心音有力，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。初步考慮為多動(dòng)癥，未予藥物治療，密切觀察，病情一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5 個(gè)月后患兒因“12 h 內(nèi)抽搐2 次”于2019 年8 月21日收治入內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，患兒表現(xiàn)為12 h前突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，頸部后仰，四肢無(wú)僵直抖動(dòng)，無(wú)口吐白沫，無(wú)二便失禁，持續(xù)約10 s 后自行緩解，10 h 后再次出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)同前，持續(xù)約20 min 后自行緩解，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，精神飲食欠佳，二便如常?；純簽樽阍马槷a(chǎn)第2 胎，母親妊娠期正常，發(fā)育正常。否認(rèn)家族史。體檢發(fā)現(xiàn)患兒甲狀腺腫大，雙眼輕度突出。完善視頻腦電圖檢測(cè)：雙側(cè)Rolandic 區(qū)棘波、棘慢波發(fā)放，睡眠期著。甲狀腺彩超示：甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變血供豐富，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)輕大。甲狀腺功能檢測(cè)：總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）3.05 ng/ml，游離甲狀腺原氨酸（FT3）8.61 pg/ml，甲狀腺素（T4）20.20 μg/dl，游離甲狀腺素（FT4）3.07 ng/dl，促甲狀腺激素（TSH）0.006 μIU/ml，TSH 受體抗體10.30 IU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體＞500 IU/ml，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體＞1300 IU/ml，支持甲亢的診斷。后于2019 年9 月1 日轉(zhuǎn)至內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市清水河縣中蒙醫(yī)院，予甲巰咪唑片5 mg，2 次/d 口服，同時(shí)給予其無(wú)痛撳針及耳穴壓豆治療。期間定期復(fù)查甲功，根據(jù)病情逐漸緩慢將甲巰咪唑片減量，同時(shí)定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能，未見(jiàn)明顯肝功能損傷，未見(jiàn)白細(xì)胞減低等藥物不良反應(yīng)。經(jīng)治療1 年后，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪1 年無(wú)復(fù)發(fā)?；純赫`診時(shí)間5 個(gè)月。

2 討論

兒童甲亢的臨床表現(xiàn)包括甲亢引起的身高增長(zhǎng)和骨骺成熟輕度加速、體重減輕或體重不增加、眼瞼回縮過(guò)度導(dǎo)致上瞼脫落和凝視、心動(dòng)過(guò)速和心輸出量增加、胃腸運(yùn)動(dòng)增加、近端肌無(wú)力、震顫、反射亢進(jìn)、睡眠障礙、注意力分散、不明原因的學(xué)業(yè)表現(xiàn)差以及情緒不穩(wěn)。由于兒童甲亢的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易分辨，故臨床中極易誤診。

兒童甲亢多為慢性起病，從發(fā)病到診斷的時(shí)間一般是6 個(gè)月左右?；純涸缙谌舯憩F(xiàn)為記憶力下降以及情緒異常，如易激惹、興奮和易哭鬧等，常不被家長(zhǎng)重視，誤以為是小兒多動(dòng)癥，待出現(xiàn)甲狀腺腫大或雙眼突出時(shí)才來(lái)就診。若患兒不以心率增快、甲狀腺腫大或突眼為首發(fā)癥狀，而以其他系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，絕大部分接診醫(yī)師會(huì)忽視頸部檢查，而容易漏診、誤診。賀美玲等[5]曾報(bào)道1例兒童甲亢誤診為胃腸炎、心肌炎、周期性低鉀性麻痹，即是由于對(duì)不典型表現(xiàn)的甲亢缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，缺少診斷經(jīng)驗(yàn)，從而容易漏診、誤診。

另外，許多甲亢兒童的臨床特點(diǎn)與成人類似[6，7]，這種表現(xiàn)的發(fā)生通常是隱匿性的，并且可能在診斷前數(shù)月或數(shù)年就已存在變化。與成人甲亢的較大區(qū)別主要有兩點(diǎn)，一是兒童往往心境不穩(wěn)，行為異常較顯著[8]，二是其對(duì)生長(zhǎng)和青春期發(fā)育有獨(dú)特的影響。兒童甲狀腺功能減退患者骨齡比實(shí)際年齡落后，兒童甲亢則可引起骨量減少及骨質(zhì)疏松。Shylaja S 等[9]認(rèn)為甲亢患兒骨齡提前、生長(zhǎng)加速。祝婕等[4]報(bào)道1例13 歲甲亢兒童初潮后身高增加18 cm，則考慮為骨骺閉合延遲所致。

本文所報(bào)道患兒的誤診原因有以下幾點(diǎn)：①對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高；②甲亢患兒多伴有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如怕熱，大便次數(shù)多等改變，本患兒有此類癥狀，但問(wèn)診未全面采集患兒病史；③體格檢查未及早檢出甲狀腺腫大及突眼；④兒童甲亢臨床癥狀不典型，該患兒突出表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，甲狀腺激素作用于神經(jīng)系統(tǒng)，可引起神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制癥狀。因此，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)不明原因的多動(dòng)、煩躁、失眠、慢性腹瀉等患兒，應(yīng)仔細(xì)問(wèn)診并進(jìn)行全面細(xì)致的查體，同時(shí)應(yīng)提高對(duì)不典型癥狀進(jìn)行綜合判斷分析的能力。對(duì)可疑病例應(yīng)測(cè)定血清促甲狀腺素、游離甲狀腺素和三碘甲腺原氨酸的水平，并及時(shí)行甲狀腺彩超及甲狀腺功能檢查。

綜上所述，由于甲狀腺激素可引起全身多個(gè)系統(tǒng)的功能改變，因此兒童甲亢的臨床癥狀多種多樣，當(dāng)某一個(gè)系統(tǒng)的臨床癥狀很突出時(shí)，較容易誤導(dǎo)醫(yī)師的診斷思路，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以免漏診和誤診。