浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007

失眠障礙是指在睡眠環(huán)境和睡眠機會適宜的情況下，仍無法滿足睡眠時間、睡眠質量需求，并影響日間社會功能的一種疾病[1]。有相當比例的失眠障礙患者在入睡困難的基礎上伴有多思善慮、焦躁不安、擔心緊張以及軀體不適等焦慮癥狀，這種與焦慮狀態(tài)共病的失眠統(tǒng)稱為焦慮性失眠。焦慮性失眠屬于中醫(yī)“不寐”“驚悸”等疾病范疇，多從心、肝、脾胃等臟腑論治。實際上，筆者通過閱讀古籍發(fā)現(xiàn)，對于焦慮性失眠，從膽論治不失為一種新的思路。現(xiàn)將淺見試析如下，還望大方之家批評指正。

1 從膽論治焦慮性失眠的理論基礎

1.1 膽調控睡眠《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則晝寤矣。”指出陰陽盛衰變化是睡眠-覺醒現(xiàn)象的本質，陽主動而陰主靜，日間陽氣由陰達表則醒，夜晚陽氣入里與陰交合而能成眠。陽不入陰、陰陽失交是失眠的總病機，任何影響陰陽出入?yún)f(xié)調的因素均可造成失眠?！吨苌鼾S遺書》曰：“陽之初生而始發(fā)則從膽，膽為轉陰至陽之地，為少陽，是陽之樞?！盵2]指出膽為少陽之腑，是陽氣升發(fā)的起始點。實際上，膽屬少陽，少陽為樞，不僅主陽氣升發(fā)，也是協(xié)調陰陽出入的樞機。在膽少陽樞機的調節(jié)下，白天陽氣升發(fā)外達，使機體維持覺醒狀態(tài)；夜晚陽氣合而入陰，使人安靜睡眠，休養(yǎng)精神。正如《馮氏錦囊秘錄·方脈不寐合參》所言：“夫膽為清靜之府，與肝為連，以腎為源，當其陰陽和則開合得所，動靜合宜，晝得乾動之功，夜得坤靜之義?！盵3]若膽樞機功能不利，陰陽出入失常，白天陽氣不興，夜晚陽氣不入，導致日間困倦乏力，夜間入睡難安。

1.2 膽調節(jié)情志 膽為中正之官，主司決斷，一方面體現(xiàn)在決斷謀慮，另一方面體現(xiàn)在決斷情志。首先，《素問·奇病論》云：“此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛?！苯沂緝?yōu)柔寡斷、搖擺不定、善慮多疑等表現(xiàn)與膽氣虛損相關。《素問·奇病論》曰：“夫肝者，中之將也，取決于膽?！睆埦霸繹4]《類經(jīng)·藏象類》云：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成。”肝主謀略而膽主決斷，肝膽相照，二者互為表里，肝之謀略需膽之決斷方能當機果敢。若膽失決斷之能，則肝謀略不定，導致多思多慮、謀慮紛紜等思維異常的表現(xiàn)。再者，《黃帝內經(jīng)素問注證發(fā)微》說：“蓋肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，肺之志為憂，腎之志為恐，其余六臟，惟非由膽以決斷者乎?！盵5]說明五志皆在膽的決斷下維持相對穩(wěn)定的狀態(tài)。當膽失決斷，無法調節(jié)情緒時會導致情緒失調，出現(xiàn)煩躁、憂愁等不良情緒。此外，膽尚主人之勇怯，膽氣豪壯之人多勇敢灑脫，膽氣虛怯者多怯懦敏感，因此反復擔心、緊張、恐懼等焦慮狀態(tài)的出現(xiàn)與膽失調控相關。綜上可見，膽“主決斷”“司勇怯”的生理功能共同參與對情志的調節(jié)。

2 從膽論治焦慮性失眠的病機認識

《素問·寶命全形論》有訓：“人生有形，不離陰陽。”陰陽是人體的基本屬性，任何臟腑的形態(tài)結構、生理功能皆不離陰陽。因此要認識膽的生理特性，也當以陰陽為綱進行討論。

2.1 膽陽溫和，升發(fā)為用《古今名醫(yī)方論》云膽屬“東方木德，少陽溫和之氣也”[6]，認為膽秉甲木之性，為陽中之少陽，以陽氣溫和為宜。充足而不亢烈的膽陽能夠溫煦、激活、推動膽氣，從而促進膽氣升發(fā)。李東垣[7]8《脾胃論》云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安?！碧崾灸憵庠谀戧枩仂阕饔孟律l(fā)，應少陽春升之氣，膽之陽氣能升則臟腑功能平穩(wěn)。膽的決斷、疏泄等生理功能也皆在膽陽溫煦、膽氣升發(fā)的基礎上完成[8]。若膽陽虛羸，陽氣不得鼓舞，升發(fā)無力，膽的各項生理功能自然無從談起。膽之陽氣虛寒，不能四布，膽氣郁滯膽內，則不司疏泄；膽之陽氣虛羸而無力固攝，呈現(xiàn)虛性亢奮，則陽氣浮越外散，上擾神明。

2.2 膽陰清寒，通降為宜 膽在人體臟腑系統(tǒng)之中具有特殊性。這是因為膽不僅屬于“泄而不藏”的腑，同時也是“藏而不泄”的奇恒之腑。《靈樞·本輸》曰：“膽者，中精之府?！睏钌仙谱⒃唬骸澳懖煌c胃受傳糟粕，惟藏精液于中也?！敝赋瞿憙劝鼐A之液。膽陰具有涼潤、沉降、靜止的特性，在此特性下，膽陰不斷沉降凝練，最終形成膽液。雖然膽液藏于膽內有助于維持情緒穩(wěn)定[9]，但是膽液為膽陰逐漸沉降所成，其性陰寒清冷，如果貯藏過多則有化生寒痰之虞，因此膽之陰液須適度排泄，以通降為宜，防止在膽內過度郁積而成寒痰。

《素問·陰陽應象大論》曰：“陽化氣，陰成形?！痹谀懜?，膽陽溫煦、化生膽氣，促進膽氣升發(fā)、疏泄，承擔主要生理功能；膽陰涼潤、沉降，凝成膽液，化生膽腑形狀。從生理上看，膽之陽氣與膽之陰液互相為用，正如陳士鐸[10]《外經(jīng)微言》所言：“膽之汁主藏，膽之氣主泄，故喜通不喜塞也?！蹦懼枤庀矂佣餍?，膽之陰液喜靜而主藏，陽氣充足升發(fā)則能促進陰液的沉降，陰液適度沉降可以抑制陽氣升浮，只有膽陰與膽陽升降和諧，才能維持膽調控睡眠、決斷情志等生理功能正常，所以“陽升陰降”是對膽的生理特性的概括總結[11]。從病理上看，膽以陽氣為用，喜溫而惡寒，故膽陽易虛，膽陽虛則無力疏泄膽之陰液，膽液聚生寒痰，又進一步耗損膽陽，加重膽氣郁滯，甚至陰陽相搏，陽氣浮越化火，擾動心神，故膽病則無以調控睡眠，決斷情志，由此從膽論治焦慮性失眠之理可彰。膽失決斷、樞機不利是膽病不寐的核心病機[12]，其本質實為膽之陽虛陰實、升降失司。

3 從膽論治焦慮性失眠的治則治法

從膽論治焦慮性失眠當以調和陰陽為基本法則。膽之陽氣宜溫宜升，膽之陰液宜化宜降，因此在遣方用藥時應以溫膽陽、降浮陽、化寒痰為主要治法，協(xié)調膽之陰陽升降開合的變化。在協(xié)調陰陽關系基礎上，兼顧對癥治療，雙管齊下，標本兼顧，共奏和膽、安眠、調神之效。

3.1 調和陰陽為本《備急千金要方》中記載：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也?！盵13]已提出以溫膽湯治療膽陽虛寒所致虛煩、不寐。有研究認為溫膽湯證實為膽寒膽虛、痰飲內犯[14]，張春曉等[15]認為膽寒、脾濕、浮火是溫膽湯主要病機，可見溫膽湯方證與陽虛陰實、升降失司的病機符合，故可用于治療焦慮性失眠?！肚Ы稹窚啬憸缮膬伞胂亩?、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二枚、炙甘草一兩組成，從藥物組成來看，該方不僅具有溫膽扶陽之功，同時也可達降陰化痰之效?！侗窘?jīng)逢源》記載半夏為“足少陽本藥”[16]，張元素在《臟腑標本虛實寒熱用藥式》中更是明確將半夏列為“溫膽”藥之一[17]。葉天士[18]《本草經(jīng)解》記載：“生姜氣微溫，稟天初春之木氣，入足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)……氣味俱升，陽也。”指出生姜歸足少陽膽經(jīng)，并且具備助陽、升陽之效。徐靈胎[19]《蘭臺軌范》提出“膽為清虛之腑，無庸熱補之理”，并認為生姜已“足以溫膽中之寒”。生姜辛溫發(fā)散，正可益少陽之腑春升溫和之氣，配合半夏、橘皮能溫通疏達少陽樞機[20]，更與炙甘草相合辛甘化陽，以助少陽春升之氣。張璐[21]在《千金方衍義》言：“虛則膽氣不充，寒則痰氣搏聚，故用姜、半溫膽。”證明半夏、生姜是溫膽湯之方眼，乃溫膽法之核心。至于竹茹、枳實二藥性味雖涼，卻無苦寒傷陽之弊，既可通降膽之寒痰，又能治理虛陽浮火。由此可見，溫膽湯實為調和膽之陰陽的基本方。

以膽陽虛弱、升發(fā)無力為主者，可適當與升發(fā)膽陽的方劑合用，或加用溫膽升陽的藥物。小柴胡湯為《傷寒論》中少陽病之主方，可開少陽郁結、升發(fā)少陽陽氣。柴胡桂枝湯則在小柴胡湯的基礎上加用桂枝，以桂枝、甘草辛甘化陽，進一步溫補膽中虛寒、升發(fā)少陽之氣[22]?！镀⑽刚摗费裕骸拔侗★L藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣?！盵7]13風藥性味多辛溫，氣輕味薄，有升發(fā)清陽的效果[23]，酌情加用風藥，例如防風、川芎、升麻等，也可起到協(xié)助升發(fā)少陽陽氣的作用?！都t爐點雪》《筆花醫(yī)鏡》《臟腑標本虛實寒熱用藥式》三書皆將酸棗仁列為溫補膽氣之品，《太平圣惠方》中已有關于酸棗仁治膽虛寒不寐的記載：“膽虛不寐，寒也，炒熟為末，竹葉湯調服?！盵24]因此在辨證的基礎上，酌情選加酸棗仁，可加強溫膽安神之效。若虛陽浮越明顯，可加用龍骨、牡蠣、龜板、磁石等石介之品以重鎮(zhèn)潛陽。著名醫(yī)家祝味菊先生曾提出溫潛之法，以龍骨、牡蠣配合回陽補火之附子，抑制虛性興奮，調整睡眠[25]。

若以膽中陰寒痰濁之實為主要病機者，可加用化痰、通降之品，如茯苓、澤瀉、遠志、石菖蒲等，溫化膽中寒痰，通降膽液。此外，半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，二藥皆入膽經(jīng)，同用也可調和膽之陰陽，以治不寐[26]。

3.2 治本兼顧治標 焦慮性失眠患者由于焦慮狀態(tài)的存在，常常發(fā)生植物神經(jīng)功能紊亂，從而產(chǎn)生多種伴隨性軀體癥狀。這些軀體癥狀往往引起患者過分關注，影響病情改善，所以在標本兼顧的前提下加以適當?shù)膶ΠY處理，有利于緩解患者軀體不適，對于改善焦慮情緒、提高治療效率有著積極的意義。如對于脅肋脹痛者，可加王不留行、香附；對于反酸者，可加吳茱萸、黃連；胃脘痞脹加木香、香附；食欲不開可加六神曲、雞內金；頭暈頭痛加川芎、白蒺藜；心悸加薤白、丹參；汗多加癟桃干、浮小麥；肩背僵硬不適加葛根、白芍；部分患者夜間下肢無處安放感，可加伸筋草；夜夢紛紜，則加郁李仁、夜交藤、合歡皮、卷柏等。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一 患者侯某，男，58歲，2019年9月20日初診。主訴：反復失眠3年余?，F(xiàn)入睡尚可，但寐淺夢多，易醒，每晚睡眠約4h左右，多思善慮，易緊張。晨起口苦，頭暈乏力，腹脹，大便偏溏。舌淡紅，苔白滑，脈細軟。西醫(yī)診斷為焦慮性失眠障礙，中醫(yī)診斷為不寐，證屬膽寒陽浮，治宜溫化少陽、鎮(zhèn)攝浮陽。處方：柴胡10g，黃芩12g，制半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，炒枳殼10g，竹茹10g，生姜15g，制遠志10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），酸棗仁15g，防風10g，炙甘草5g。共5劑，每天1劑，水煎服。

9月25日復診。自述睡眠質量明顯改善，每晚可入睡6～7h，緊張、口苦等情況亦有所好轉。

按：膽病不寐的主要特點為失眠伴有明顯思慮、擔心、緊張等情志特點。《素問·奇病論》曰：“膽虛，氣上溢而口為之苦?！笨诳嘁彩悄懱摵畛Ｒ姲Y狀。與肝火口苦和胃火口苦不同，膽寒以晨起口苦為主，而且程度不劇。因膽屬少陽，主陽氣，在晨間升發(fā)，清陽不升則濁陰不降，上泛而作苦。此外《靈樞·淫邪發(fā)夢》云：“厥氣……客于膽則夢斗訟自刳。”指出膽病多夢者其夢境多以與人爭吵打斗為主。該患者情志多思善慮，容易緊張擔心，晨起口苦，舌淡紅苔白滑，均未見明顯實熱征象，故綜合考慮為膽虛寒所致不寐，治以柴芩溫膽湯溫膽化痰兼升發(fā)少陽陽氣，酸棗仁溫膽安神，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)浮陽。又及患者腹脹，大便溏薄，加用風藥防風，以助升清陽之氣而止飧瀉。

4.2 驗案二 患者李某，女，25歲，2020年3月10日初診。主訴：失眠2個月余?；颊呓谝蚬ぷ鲏毫^大，出現(xiàn)入睡困難，夢多，容易擔心、緊張，伴頭暈，胃脘、胸脅不適。舌淡紅，苔薄白，左關浮而軟。西醫(yī)診斷為焦慮性失眠，辨為不寐病，證屬膽陽虛，治宜溫膽升陽、理氣開郁。處方：柴胡10g，桂枝10g，制半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，炒枳殼10g，竹茹10g，酸棗仁15g，制遠志10g，香附10g，川芎10g，木香10g，炙甘草5g。每日1劑，水煎服，午、晚溫服，共14劑。14d后睡眠基本正常，情緒緊張較前好轉，頭暈、胃脘不適等癥狀皆較前明顯改善。

按：該患者心思細膩敏感，因近期工作壓力較大，時常緊張擔心，從情志特點來看似為膽陽虛寒、升發(fā)乏力所致。《脈經(jīng)·平人迎神門氣口前后脈第二》述膽虛脈象：“左手關上脈陽虛者，足少陽膽也。”[27]查該患者脈象，左手關脈浮而軟，左手關脈沉取應肝而浮取應膽，顯有膽腑不足之象，故辨為膽陽虛寒，治予溫膽湯加減，方中以溫膽湯為基礎溫膽化痰，以柴胡升發(fā)少陽陽氣，酸棗仁、桂枝溫升膽陽，制遠志降膽之寒痰，香附、川芎、木香理氣，并能改善頭暈和胸脅不適。

5 結語

隨著社會加速發(fā)展，生活和工作壓力日趨加重，焦慮性失眠的發(fā)病率與日俱增。焦慮性失眠不僅降低人群生活質量，還為社會發(fā)展帶來潛在的不利因素。由于西藥治療失眠具有較強的依賴性，中醫(yī)藥在調節(jié)睡眠與情志方面的作用受到重視。膽具有調情志、主決斷、控睡眠的功能，與焦慮性失眠的病機十分契合，為焦慮性失眠的中醫(yī)辨治提供了新的可能?；谀戧柹幗档纳硖攸c，膽病不寐的核心病機為陽虛陰實、升降失司，故從膽論治焦慮性失眠應以調和陰陽為綱，使陽氣溫和而不亢烈，陰液清靜而不凝結，令膽恢復陰陽和諧而升降有序的狀態(tài)。臨床診治時需四診合參，重點把握患者情志特點，謹守病機，合理處方用藥，才能取得滿意的療效。從膽論治焦慮性失眠不僅為焦慮性失眠的中醫(yī)辨治提供了一個新思路，也豐富了中醫(yī)學對焦慮性失眠病機的認識，具有一定的臨床應用價值。