陳嘉楠 鄭益釩 連俊紅 汪國棟 劉曦明

髖臼后壁骨折是最常見的髖臼骨折，多由高能量損傷引起，屬于關節(jié)內(nèi)骨折，占髖臼骨折的35%～47%，其中約3.76%累及髖臼頂部[1]。髖臼上部關節(jié)面被稱為“圓屋頂”或“頂蓋”，即臼頂，約占髂骨的2/5。該區(qū)域自髂前下棘向后延伸至后柱，骨質(zhì)致密，是髖臼的負重面區(qū)。累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折發(fā)生時，由于股骨頭與髖臼之間的接觸面積和應力關系發(fā)生改變，導致關節(jié)負重面減小，更易繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，同時該類骨折也易發(fā)生預后不良[2]。因此，如何更好地固定累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折成為創(chuàng)傷骨科的難題。我們回顧相關文獻，對此類骨折診斷和治療的研究進展作一綜述

1 骨折的生物力學特點

Lubovsky等[3]的研究顯示，髖臼頂部和后壁對應區(qū)域的平均骨密度明顯高于其他區(qū)域。湯洋等[4]通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，累及臼頂?shù)捏y臼后上壁承擔的生物力學效應遠大于髖臼后下壁。髖臼頂部臺階的存在使髖關節(jié)生物力學行為發(fā)生顯著變化，負重應力顯著增加，負重面積顯著減小，單位軟骨內(nèi)應力升高，這些改變使創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率增加[5]。因此，對于累及臼頂及后壁的髖臼骨折，治療時應追求解剖復位，恢復頭臼匹配關系，這對于減少患者術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生起重要作用[6]。

2 診斷

Letournel-Judet分型系統(tǒng)作為最經(jīng)典的分型系統(tǒng)在臨床廣泛應用，其將累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折稱為后上型后壁骨折[7]。經(jīng)典髖臼骨折分型雖然涵蓋大部分髖臼骨折，但忽略了臼頂負重區(qū)。國內(nèi)學者提出“髖臼三柱骨折分型”，其將髖臼分為三柱(前柱、頂柱及后柱)，將臼頂歸入頂柱范疇，強調(diào)了臼頂?shù)闹匾訹8]。

隨著對臼頂負重區(qū)的認識加深，臼頂處理在髖臼骨折治療中趨于中心地位，而快捷有效地識別臼頂負重區(qū)是否被累及尤為重要。Matta等[9]基于影像學研究提出頂弧角測量法，即在骨盆前后位、髂骨斜位及閉孔斜位上測量過髖臼中心垂線同該中心與骨折線連線間的夾角，將其分別稱為中、前、后頂弧角,當中頂弧角≥30°、前頂弧角≥40°、后頂弧角≥50°時具有非手術治療指征。隨著科學技術發(fā)展，通過術前三維重建及3D打印等技術可以更直觀地觀察臼頂完整性[10]，但X線片及CT平掃圖像依然是骨科醫(yī)生進行臨床診斷的主要工具。

3 髖關節(jié)穩(wěn)定性

既往，臨床醫(yī)生常通過CT圖像測量后壁骨折塊來評估髖關節(jié)的穩(wěn)定性。當骨折累及后壁大于50%時提示髖關節(jié)不穩(wěn)定，小于20%時被認為髖關節(jié)穩(wěn)定，為20%～50%時髖關節(jié)穩(wěn)定性無法判斷[11]。然而，F(xiàn)iroozabadi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，即使骨折累及后壁小于20%時仍有23%的患者存在髖關節(jié)不穩(wěn)定。他們認為，后壁骨折線上的頂點至臼頂距離小于5 mm時提示髖關節(jié)不穩(wěn)定。這種情況下，即使骨折累及小于后壁的20%，但骨折塊累及臼頂，這會顯著增加髖關節(jié)不穩(wěn)定的風險，且患者通常預后不佳。因此，對于骨折累及后壁小于50%的患者仍需注意骨折是否累及臼頂，而麻醉狀態(tài)下髖關節(jié)檢查依然是臨床判斷髖關節(jié)穩(wěn)定性的金標準[13]。

4 治療

4.1 保守治療

恢復“頭臼匹配”關系在髖臼骨折治療中非常重要，但并非所有累及臼頂?shù)捏y臼骨折均需行手術治療。對于臼頂負重區(qū)移位<2 mm且麻醉狀態(tài)下檢查提示髖關節(jié)穩(wěn)定的骨折患者，可給予保守治療[14]。Grimshaw等[15]對21例麻醉狀態(tài)下檢查提示髖關節(jié)穩(wěn)定的髖臼后壁骨折患者行保守治療，其中4例后壁骨折線位于后上部。治療方法為先拄拐部分負重行走6周，此期間應避免屈髖超過90°，髖關節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋均不能超過20°；6周后完全負重行走，恢復正常髖關節(jié)活動。他們對患者定期進行臨床及影像學隨訪，結(jié)果顯示保守治療效果良好，患者均未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。

4.2 手術治療

髖臼后壁骨折時，骨折線延伸至臼頂被認為是存在髖關節(jié)不穩(wěn)定及需行手術治療的潛在重要指標，但并非決定因素[15]。累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折手術適應證包括臼頂負重區(qū)移位>2 mm[14]、髖關節(jié)不穩(wěn)定[11]、關節(jié)內(nèi)骨塊[16]、股骨頭-髖臼不匹配[16-17]、關節(jié)內(nèi)骨折移位>2 mm[18]、臼緣壓縮[15,19]。

4.2.1 手術入路選擇

Kocher-Langenbeck(K-L)入路是治療髖臼后壁骨折的經(jīng)典入路。該入路的切口中心位于大轉(zhuǎn)子后半部之上，近端呈弧形繞向髂后上棘，遠端沿股骨干延伸至大轉(zhuǎn)子下方，需劈開臀大肌及闊筋膜張肌，并將短外旋肌肌群在距離其股骨止點1.5 cm以上處離斷，以顯露整個髖臼后表面。K-L入路可以取側(cè)臥位或仰臥位，當髖臼后壁骨折累及臼頂或為廣泛骨折且嚴重不穩(wěn)定時，則應選俯臥位，以降低坐骨神經(jīng)牽張損傷發(fā)生的風險[20]。但由于髖臼頂部位置深，有臀中肌及臀小肌覆蓋以及大轉(zhuǎn)子阻擋，經(jīng)典K-L入路的手術視野很難暴露臼頂負重區(qū)，雖然可通過牽拉或部分離斷臀中肌來獲取后上壁視野，但存在損傷臀上神經(jīng)血管束的風險。而采用擴展的髂股入路或三角入路，不僅對術者技術要求高，而且術后發(fā)生骨折不愈合、異位骨化、感染和神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的風險增高[21]。

對于累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，手術入路選擇目前尚無統(tǒng)一標準。學者們常采用K-L入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子截骨來獲取更好的手術視野，以達到堅強內(nèi)固定。傳統(tǒng)大轉(zhuǎn)子截骨術最早應用于髖關節(jié)置換，隨后逐漸被應用于髖臼骨折手術，其主要并發(fā)癥是粗隆骨不連、外展肌無力、行走耐力下降、跛行和滑囊炎等[22]。改良后的大轉(zhuǎn)子截骨術在治療此類骨折中取得較好的臨床效果。李宇能等[21]報道，采用K-L入路聯(lián)合二腹肌大轉(zhuǎn)子截骨治療合并脫位的高位髖臼后壁骨折。他們認為，雖然截骨組增加了額外創(chuàng)傷，但并發(fā)癥發(fā)生率低。對于累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，充分的術野暴露有利于更好地復位和內(nèi)固定，以減少術后并發(fā)癥發(fā)生。Moed[23]提出采用改良Gibson 入路，其優(yōu)勢在于顯露范圍大，不需要大轉(zhuǎn)子截骨，切口位于大腿近端外側(cè)，無需劈開臀大肌，神經(jīng)血管損傷風險小。當臀部后方皮膚和軟組織損傷嚴重時，可優(yōu)先考慮此入路。

此外，學者們還提出一些新思路。余洋等[24]采用K-L 入路聯(lián)合部分近端 Watson-Jones 切口治療累及臼頂負重區(qū)的髖臼骨折，手術復位優(yōu)良率達 95%。該入路在臀中肌、臀小肌下操作，不需行大轉(zhuǎn)子截骨，可保留臀中肌功能，降低了術后外展肌無力及異位骨化的發(fā)生率。但該方法存在損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的風險，且暴露較為局限，不適用于臼頂嚴重粉碎及肥胖的骨折患者。Kim等[25]報道，采用肌下滑動鋼板技術治療13例累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，其中解剖復位10例，所有患者均達到骨性愈合，無異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。該技術可于直視下復位臼頂，通過臀中肌與臀小肌之間的隧道插入預制接骨板，并在大轉(zhuǎn)子以上3 cm處開口置入螺釘。不過即使有特制的三重套筒保護，該方法同樣存在損傷臀上神經(jīng)的風險，且對于伴臼頂嵌頓的骨折，由于術野局限，術中操作難度較大。

4.2.2 內(nèi)固定方式選擇

對于骨折線延伸至臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，重建鋼板是最常用的內(nèi)固定材料。重建鋼板單獨應用對固定較大骨折塊效果較好，但對于粉碎性的累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折則難以有效固定，而組合式鋼板能克服這一缺點，在臨床被廣泛應用[26]。Askam 等[27]提出在后壁重建鋼板基礎上于骨折塊頂端補充1塊1/3 管型鋼板，這樣處理不僅能復位骨折端還能抵消后上壁骨折塊的剪切力，其較傳統(tǒng)后壁鋼板能更好地固定臼頂骨塊，從而提供更好的生物力學穩(wěn)定性。

彈性鋼板聯(lián)合重建鋼板的固定方式符合髖臼后壁負重的力學特性及解剖特點，擴大了內(nèi)固定物的覆蓋范圍，被廣大學者們接受。該聯(lián)合固定方式通常在重建鋼板下壓住1塊彈性鋼板，彈性鋼板可以是1/3或1/4管型鋼板，由于其體積較小，可以很好地固定距臼緣1～2 cm的骨折碎塊，尤其適合位于髖臼上方的后壁骨折[26,28]。潘昌武等[29]報道的 AO 微型接骨板聯(lián)合重建鋼板技術中，彈性鋼板螺釘?shù)闹睆矫黠@小于重建接骨板螺釘，使其更易固定較小骨折碎塊。Ziran等[30]提出，為增加彈性鋼板接觸面積可利用橈骨遠端“T”形鋼板代替彈性鋼板。Schwab等[31]在內(nèi)固定時使用“H”型頸椎鋼板替代彈性鋼板，這樣處理不僅增加接觸面積也增加了螺釘密度，因此可提供更有效的固定。此外，Cho等[32]提出采用多塊 2.7 mm 可變角度鎖定加壓鋼板聯(lián)合重建鋼板來固定粉碎性髖臼后壁骨折。該方法中將多塊鋼板以放射狀放置于髖臼周圍，其優(yōu)勢在于即使在臼頂區(qū)域放置鋼板螺釘也較經(jīng)典鋼板更容易。不過，這種方法理論上仍存在螺釘穿透關節(jié)腔的風險。

近年，雙鋼板技術也逐漸應用于髖臼后壁骨折治療中。Sun等[33]使用雙弧形重建鋼板覆蓋整個髖臼后壁和臼頂部。該方法固定牢靠，患者術后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生，且髖關節(jié)功能恢復滿意，但其不足在于需聯(lián)合大轉(zhuǎn)子截骨術才能暴露手術術野。Kilinc等[2]使用雙“C”形重建鋼板以固定髖臼后壁骨折。該方法中，沿臼緣放置的內(nèi)側(cè)鋼板與外側(cè)鋼板在遠端重疊，根據(jù)需要雙鋼板還可在近端進一步重疊。這種固定方式不僅加強了外側(cè)鋼板支撐力，也能很好地覆蓋髖臼后壁及臼頂，同時還可降低螺釘置入關節(jié)腔的風險。黃杰鑫等[34]基于“固定后柱加強固定后壁”理論研發(fā)了新型一體化“H”形解剖鈦板。該鈦板可以很好地覆蓋臼頂后方及髖臼后壁，術中僅使用1塊鈦板即可固定骨折。同時，鈦板具有多定向螺釘孔，根據(jù)骨折情況術中可靈活置入螺釘，避免了螺釘進入關節(jié)腔的風險。

5 影響預后的因素

研究表明，早期(<12 h)行髖關節(jié)復位及解剖復位是影響髖臼后壁骨折患者治療效果的重要因素[35]。Boudissa等[36]對接受切開復位內(nèi)固定手術的156例髖臼骨折患者進行10年回顧性研究。他們發(fā)現(xiàn)，伴臼頂壓縮是髖臼骨折患者手術復位質(zhì)量的獨立影響因素，而伴有臼頂壓縮及骨折復位不滿意又與早期(<6個月)行全髖關節(jié)置換的發(fā)生顯著相關。對于累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，對合并的髖關節(jié)脫位予早期復位和手術解剖復位對其治療效果尤為重要。除此之外，術前神經(jīng)損傷[17,37]、后壁粉碎性骨折[17,32,38]、后壁骨折合并臼緣壓縮[17,37]、體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2[37]、年齡>55歲[38]、股骨頭骨折或壞死[37]等因素也影響髖臼后壁骨折患者的預后。

6 總結(jié)

對于累及臼頂?shù)捏y臼后壁骨折，由于臼頂負重區(qū)具有獨特的生物力學特性及解剖結(jié)構(gòu)，其治療難度較大。如何在手術中獲取足夠視野以達到解剖復位并行堅強內(nèi)固定，如何正確選擇手術入路及內(nèi)固定方式，均是值得思考的問題。隨著對各類內(nèi)固定方式及手術入路的研究，以及基礎及臨床研究的進一步開展，此類骨折患者的預后將得到不斷改善。