高金波

天津醫(yī)科大學三中心臨床學院，天津市 300170

由于牙槽嵴萎縮和上頜竇氣化所造成的骨量不足使上頜后牙區(qū)種植修復變得具有挑戰(zhàn)性。為了增加骨量，逐漸展出了很多種竇底黏膜提升的方法，包括經(jīng)牙槽嵴頂竇底提升和側(cè)壁開窗竇底提升。很多文獻報道了不同入路上頜竇骨增量手術(shù)，同期或者延期植入種植體[1-2]。Pjetursson等認為側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)效果是可預期的，表現(xiàn)出了較高的種植體留存率和較少的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。當然，也意味著更大的手術(shù)創(chuàng)傷，更長的手術(shù)時間，更大的術(shù)后反應和更高的費用。常見的并發(fā)癥主要為：上頜竇黏膜穿孔，鼻腔出血，腫脹以及上頜竇炎[4]。1994年Summers報道了經(jīng)牙槽嵴頂骨鑿上頜竇底提升術(shù)[5]，為了提高該術(shù)式竇底黏膜提升的可靠性和安全性，隨后又發(fā)展出了球囊法、水壓法和負壓法[6-8]，均取得了良好的臨床效果。本研究使用CAS-KIT行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底液壓提升術(shù)同期或延期植入種植體，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2019年6月天津市第三中心醫(yī)院口腔科門診上頜后牙種植修復的患者共243例，其中男134例，女109例，年齡19～78歲，共植入種植體329顆，其中同期植入326顆，延期植入3顆。納入標準：(1)所有患者無全身及局部種植禁忌證，上頜竇無炎癥；(2)種植位點2mm≤RBH≤10mm。(3)術(shù)后隨訪時間>6個月。

1.2 材料

1.2.1 種植系統(tǒng)：奧齒泰(Osstem TSⅢ，韓國)；Nobel(ReplaceGroovy,瑞典)。

1.2.2 液壓提升工具：CAS-KIT(Crestal Approach-Sinus Kit)。

1.2.3 植骨材料：Bio-Oss、Bio-Oss Collagen(Geistlish,瑞士)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 不植骨上頜竇提升：術(shù)前10min西吡氯胺漱口液含漱，常規(guī)消毒、鋪巾，復方阿替卡因局部浸潤麻醉。取缺牙區(qū)牙槽嵴頂切口，略偏腭側(cè)，切開牙齦至骨面，骨膜下翻瓣，暴露牙槽嵴頂。球鉆定位，根據(jù)術(shù)前測定的剩余骨高度，使用CAS工具盒中先鋒鉆及止動環(huán)備洞至上頜竇底2mm處，確定植體軸向位置。保持深度不變，CAS鉆逐級備洞至最終鉆，最終鉆的直徑根據(jù)擬植入種植體的直徑、竇底提升的高度及骨密度情況確定，一般比植入植體的直徑小0.9～1.2mm。通過更換止動環(huán)，逐毫米深入，直至穿通竇底，連接2ml注射針筒和液壓提升器，吸入0.3～0.5ml生理鹽水，沿制備窩洞緩慢注入，提升竇底黏膜，回吸確認黏膜完整性。然后再通過更換止動環(huán)逐毫米向下預備窩洞，直至完全穿通上頜竇底或者達到預定深度。使用深度計分別測量種植位點近、頰側(cè)、遠中、腭側(cè)剩余牙槽嵴高度，2個點位及以上>5mm時，不使用骨替代材料。再次根據(jù)提升高度向窩洞內(nèi)注入0.3～1ml生理鹽水，回吸，反復2～3次，確認黏膜已完全剝離和黏膜完整性，植入種植體，嚴密縫合創(chuàng)口。

1.3.2 植骨上頜竇提升：術(shù)前10min西吡氯胺漱口液含漱，常規(guī)消毒、鋪巾，復方阿替卡因局部浸潤麻醉。取缺牙區(qū)牙槽嵴頂切口，略偏腭側(cè)，切開牙齦至骨面，骨膜下翻瓣，暴露牙槽嵴頂。球鉆定位，根據(jù)術(shù)前測定的剩余骨高度，使用CAS工具盒中先鋒鉆及止動環(huán)備洞至上頜竇底2mm處，確定植體軸向位置。保持深度不變，CAS鉆逐級備洞至最終鉆，最終鉆的直徑根據(jù)擬植入種植體的直徑、竇底提升的高度及骨密度情況確定，一般比植入植體的直徑小0.9～1.2mm。通過更換止動環(huán)，逐毫米深入，直至穿通竇底，連接2ml注射針筒和液壓提升器，吸入0.3～0.5ml生理鹽水，沿制備窩洞緩慢注入，提升竇底黏膜，回吸確認黏膜完整性。然后再通過更換止動環(huán)逐毫米向下預備窩洞，直至完全穿通上頜竇底或者達到預定深度。使用深度計分別測量種植位點近、頰側(cè)、遠中、腭側(cè)剩余牙槽嵴高度，2個點位及以上≤5mm時，使用骨替代材料。再次根據(jù)提升高度向窩洞內(nèi)注入0.3～1ml生理鹽水，回吸，反復2～3次，確認黏膜已完全剝離和黏膜完整性，使用骨壓縮器確認竇底黏膜可無張力提升至所需高度。根據(jù)提升高度，使用骨粉輸送器向竇底充填0.25～0.5g Bio-Oss骨粉，配合使用骨壓縮器和骨粉擴散器將骨粉攤開、壓實，最后植入種植體，嚴密縫合創(chuàng)口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應用靜脈或口服方式抗感染治療5～7d。應用西吡氯胺漱口液含漱保持口腔衛(wèi)生。告知患者盡量避免擤鼻涕、用力打噴嚏，避免感冒。術(shù)后7～10d拆線。愈合6個月后行二期手術(shù)，安放愈合基臺。二期手術(shù)1個月后取印模，完成最終修復。

1.5 臨床療效評定 術(shù)后曲面斷層片或錐形束CT檢查，明確竇底黏膜提升高度和竇底黏膜完整性，隨診患者有無鼻腔出血和上頜竇炎癥表現(xiàn)。術(shù)后6個月拍攝曲面斷層片或錐形束CT檢查種植體骨結(jié)合情況及上頜竇有無炎癥表現(xiàn)等。完成義齒修復后隨訪6～71個月，通過臨床及影像學檢查觀察種植體的累計留存率、骨結(jié)合情況。

2 結(jié)果

243例患者共植入329顆種植體。其中同期植入326顆，延期植入3顆；位點植骨后植入61顆，不植骨植入268顆。提升高度介于0～8mm，平均(2.85±1.66)mm。

2.1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中上頜竇黏膜破裂位點為9個，占2.74%，其中3個位點為先鋒鉆備洞時穿孔，2個位點為探查時操作失誤造成穿孔，4個為液壓未能提升竇底黏膜，強行剝離時發(fā)生穿孔。8個位點放棄手術(shù)，1個位點填塞膠原蛋白海綿后植入種植體，4個位點4個月后再次行水壓提升未發(fā)生黏膜穿孔。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)黏膜穿孔，術(shù)后發(fā)生鼻腔出血2例，均為植骨病例，出血自行停止，予以滴鼻、抗感染治療；發(fā)生上頜竇炎2例，轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科，給予抗感染、滴鼻治療，后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2 種植體留存率 隨訪時間為6～71個月，平均37.14個月，種植體總留存率為97.26%。8顆種植體骨結(jié)合失敗，1顆種植體在負重25個月時發(fā)生折裂取出，共占2.74%。

3 討論

經(jīng)牙槽嵴上頜竇黏膜提升穿孔率。經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)相比側(cè)壁開窗竇底提升而言，創(chuàng)傷小，術(shù)后反應小，恢復快，患者經(jīng)濟負擔小，滿意度高[3，9]。但是由于經(jīng)牙槽嵴頂竇底提升是在盲視下操作，提升幅度有限，上頜竇黏膜穿孔是其主要并發(fā)癥，發(fā)生率在0%～21.4%，平均3.8%[10]。本組病例中，上頜竇底黏膜破裂發(fā)生率為2.74%，略低于平均水平。在傳統(tǒng)的經(jīng)牙槽嵴竇底提升術(shù)中，準確的判斷上頜竇底的位置及通過敲擊錘子造成竇底皮質(zhì)骨的青枝樣骨折是比較困難的，因而對術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)要求比較高。在本組病例中，通過使用CAS-KIT水壓提升工具，直接鉆通竇底骨降低了手術(shù)的難度，提高了手術(shù)的安全性，縮短了手術(shù)的時間，也避免了敲擊對患者帶來的不適。CAS工具盒的核心技術(shù)——CAS鉆，頂端采用圓形設(shè)計，頂端內(nèi)側(cè)切割刃成錐形，切割的骨呈錐形結(jié)構(gòu)，有利于安全的提升上頜竇黏膜，同時切割過程中形成的骨屑一部分向上方排出，也有自動提升竇膜的功能。通過配合使用止動裝置，避免了在鉆穿上頜竇底骨皮質(zhì)時落空造成的黏膜穿孔。在剩余骨量9～11mm的病例中，應用CAS鉆配合止動環(huán)可以快速備洞，縮短手術(shù)時間。一方面可以避免因為測量誤差先鋒鉆尖端導致的黏膜穿孔，另一方面也避免了使用骨鑿進行敲擊對患者造成的不適。

如果上頜竇底形態(tài)較為復雜呈傾斜型或間隔型，使用骨鑿法進行上頜竇底黏膜提升時，由于骨鑿一側(cè)骨厚度的增加，使得敲擊的時機變得難以判斷、敲擊的力度難以掌控，同時敲擊力度次數(shù)大幅度增加。而使用水壓法時，可以使用CAS鉆在上頜竇底形成一個小孔，通過這個小孔水流就可以進入竇底，對上頜竇黏膜進行初步剝離，再進行窩洞預備直至完全穿通竇底。這種方式要比骨鑿敲擊造成骨折進入竇底的方法創(chuàng)傷小得多，也更可控。

經(jīng)牙槽嵴上頜竇底黏膜提升植骨時，理想的結(jié)果是植入竇底的骨替代材料能夠均勻分布在種植體的周圍，為新骨形成創(chuàng)造空間圖。(1)上頜竇底黏膜水壓提升時，由于不能控制水流均勻向窩洞周圍擴散，因此存在窩洞周圍黏膜剝離不全的情況圖，在植入的骨替代材料就不能均勻分布在種植體周圍圖。(2)造成成骨效果不理想。

經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底黏膜水壓提升術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，技術(shù)敏感性低。本組病例中種植體留存率為97.26%，與文獻報道的種植體留存率基本相同。在實際剩余骨量>6mm不植骨病例中，可以獲得可靠的臨床效果；在剩余骨量<6mm需要植骨的病例中，由于骨替代材料分布的不可控性導致種植體周圍成骨效果不確切，因此遠期臨床效果還需進一步觀察。