曹璐 陳一冰 趙大輝 孟聳

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100853

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19),是新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的急性呼吸道傳染性疾病,其主要的傳播途徑是呼吸道飛沫、密切接觸和高濃度氣溶膠[1-2]。自2019年底起,突如其來的COVID-19疫情改變了人們的生活,同時(shí)也給許多醫(yī)療領(lǐng)域日常工作的開展帶來了不小的影響。肺功能檢查是運(yùn)用特定的儀器和手段對受檢者的呼吸功能進(jìn)行測定,以明確呼吸功能是否減退,以及減退的程度和類型,廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷以及治療評價(jià)、外科術(shù)前評估等眾多臨床領(lǐng)域,是不可缺少的輔助診斷技術(shù)[3]。然而,在肺功能檢查中,需要操作者近距離的接觸患者,指導(dǎo)患者反復(fù)做用力吸氣和呼氣的動作,經(jīng)常會造成患者劇烈的咳嗽、咳痰,噴出大量的飛沫和氣溶膠,因此在COVID-19疫情期間開展肺功能檢查無論是對操作者還是受檢者都面臨著一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。早在疫情爆發(fā)初期,肺功能領(lǐng)域的專家們就共同起草了疫情期間開展肺功能檢查的專家共識來指導(dǎo)檢查的開展[4-5],本研究旨在調(diào)查2020年1-6月COVID-19疫情防控期間國內(nèi)肺功能檢查的開展情況和對專家共識的執(zhí)行情況,為今后疫情防控常態(tài)化階段中肺功能檢查的安全開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查研究。采用便利抽樣法。于2020年6月23-25日通過覆蓋全國的肺功能行業(yè)工作交流微信群發(fā)送問卷星鏈接,邀請肺功能從業(yè)人員,以自愿的原則填寫網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床一線肺功能檢查的醫(yī)生、技術(shù)員和護(hù)士；(2)每家醫(yī)院肺功能檢查室限1人填寫；(3)在充分了解本次調(diào)查目的的基礎(chǔ)上知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非肺功能檢查工作的其他科室醫(yī)務(wù)人員；(2)COVID-19患者收治定點(diǎn)醫(yī)院的肺功能檢查室醫(yī)務(wù)人員。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 調(diào)查方法 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[4-5],課題組成員根據(jù)調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)網(wǎng)絡(luò)問卷。本調(diào)查通過“問卷星”網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查平臺進(jìn)行問卷的發(fā)放和回收。問卷使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語,介紹研究的目的及意義。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員通過微信群的鏈接進(jìn)行自愿填寫。調(diào)查內(nèi)容主要包括2020年1-6月期間所在醫(yī)院肺功能檢查開展情況。調(diào)查問卷共15個(gè)題目,均為封閉式問題,分別為以下幾個(gè)方面:(1)調(diào)查對象基本情況,包括調(diào)查對象身份、所在城市和地區(qū)、所在醫(yī)院等級。(2)是否開展肺功能檢查；(3)如何排查門診/住院患者；(4)檢查操作員所采取的防護(hù)措施；(5)環(huán)境和檢查設(shè)備消毒的內(nèi)容和頻率；(6)一次性呼吸過濾器使用情況；(7)受訪者對肺功能檢查室采取各項(xiàng)感染控制措施的信心；(8)檢查工作量的變化；(9)工作心態(tài)。調(diào)查期間課題組成員及時(shí)在后臺查看問卷,并由雙人核對提取資料,確保資料的完整性。本次調(diào)查共回收問卷176份,其中有效問卷176份。有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理及分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比(%)或百分率(%)進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象 本次調(diào)查受訪者共176人,均為臨床肺功能檢查室醫(yī)務(wù)人員,其中技術(shù)員84人(47.73%),護(hù)士57人(32.39%),醫(yī)生35人(19.89%)。調(diào)查范圍覆蓋我國20個(gè)省,其中北京市93人(52.84%),其他地區(qū)83人(47.16%,包括:江蘇省37人、山西省10人、廣東省4人、河北省4人、福建省3人、貴州省3人、甘肅省3人、新疆維吾爾自治區(qū)3人、上海市2人、重慶市2人、吉林省2人、山東省2人、四川省2人、江西省1人、廣西壯族自治區(qū)1人、湖南省1人、天津市1人、寧夏回族自治區(qū)1人、河南省1人)。在所有的受訪者中,工作地為三級或以上醫(yī)院的占80.68%(142/176),二級或以下的占19.32%(34/176)。醫(yī)院位于主城區(qū)的占75.00%(132/176),郊區(qū)縣的占25.00%(44/176)。

2.2 疫情期間肺功能檢查室開診情況 本調(diào)查結(jié)果顯示,在2020年1-6月疫情期間,有31個(gè)(17.61%)肺功能檢查室從未停診或幾乎沒有停診(指除節(jié)假日外,累計(jì)停診時(shí)間＜2周)；相反有19個(gè)(10.80%)肺功能檢查室?guī)缀鯖]有開展過檢查(指累計(jì)開診時(shí)間＜2周)；而126個(gè)(71.59%)肺功能檢查室選擇在疫情高發(fā)時(shí)停診而在疫情控制后逐步恢復(fù)檢查。

2.3 肺功能檢查 采用何種手段排查感染患者:在疫情期間開展檢查的肺功能檢查室中有169個(gè)(96.02%)在檢查前對患者進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎感染的排查。住院患者比例稍低為155個(gè)(88.07%),這可能是因?yàn)樵谑杖朐褐盎颊咄ǔＲ呀?jīng)過流行病學(xué)史和核酸檢測等排查手段。各個(gè)肺功能檢查室多采用測量體溫、詢問流行病學(xué)史、核酸檢測、肺CT、請呼吸?？漆t(yī)生協(xié)助、血常規(guī)、COVID-19抗體檢測等多種手段聯(lián)合的方式排查患者。對于門診患者,有95個(gè)(53.98%)肺功能檢查室會同時(shí)采用至少是核酸檢測加肺CT的排查手段,只采用核酸檢測一種手段來排查患者的只占6.25%(11/176)。對于住院患者核酸檢測和肺CT檢查比例均高于門診患者,這可能是因?yàn)檫@些檢查是收入院的必備條件。肺功能檢查前的門診和住院患者排查手段及占比見表1。

2.4 操作人員采取防護(hù)措施 在進(jìn)行肺功能檢查操作中,常用的防護(hù)裝備為一次性帽子、一次性手套、外科口罩、護(hù)目鏡、醫(yī)用防護(hù)口罩(KN95口罩)、面屏、一次性隔離衣、防護(hù)服、一次性鞋套、呼吸面屏等,其中應(yīng)用最多的組合是外科口罩、一次性帽子和一次性手套的防護(hù)措施,占77.30%(136/176)。需要指出的是,雖然專家共識中推薦在檢查操作中佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩,但在實(shí)際工作中僅有32.95%(58/176)的操作員有條件一直佩戴防護(hù)口罩,50.00%(88/176)的操作員僅能配戴外科口罩。肺功能檢查室操作人員各項(xiàng)防護(hù)措施的使用情況見表2。

2.5 一次性呼吸過濾器使用情況 有172個(gè)(97.73%)肺功能檢查室在檢查中使用了一次性呼吸過濾器,其中150個(gè)(85.23%)在疫情之前就已經(jīng)開始使用,有20個(gè)(11.36%)是在疫情之后才開始使用。僅有6個(gè)(3.41%)肺功能檢查室仍未在檢查中使用呼吸過濾器。

2.6 檢查室消毒措施 有173個(gè)(98.30%)肺功能檢查室能夠做到每日消毒；80個(gè)(45.45%)肺功能檢查室能夠做到一患一消；138個(gè)(78.41%)肺功能檢查室能做到一天內(nèi)多次消毒；每天只消毒一次為35個(gè)(19.89%)。每日消毒的內(nèi)容主要包括儀器設(shè)備表面的擦拭消毒、空氣消毒或通風(fēng)、室內(nèi)物品的擦拭消毒(包括桌椅、電腦、墻壁、門把手)、傳感器消毒、鼻夾以及設(shè)備呼吸管路的消毒。具體消毒措施實(shí)施情況見表3。

2.7 工作人員信心 雖然大多數(shù)肺功能檢查室都采用了有效的排查手段和感染控制措施來保障日常工作的安全開展,但只有44.89%(79/176)的工作人員認(rèn)為自己科室采取的防護(hù)措施和患者排查手段能夠保證患者和操作者的安全。這些肺功能檢查室有118家(67.05%)采取了至少是核酸檢測聯(lián)合肺CT的患者排查手段,KN95口罩的佩戴率為48.30%(85/176)。相反一半以上的工作人員對現(xiàn)有的患者排查手段和防護(hù)措施的有效性沒有信心,44.89%(79/176)的工作人員表示“不能確定”科室采取的防護(hù)措施是否有效,這些肺功能檢查室有46.02%(81/176)采取了至少是核酸檢測聯(lián)合肺CT的患者排查手段,KN95口罩的佩戴率為43.18%(76/176)。同時(shí)有10.23%(18/176)認(rèn)為自己科室采取的措施不能保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全,這些單位只有27.84%(49/176)采取了核酸檢測和肺CT的患者排查手段,KN95口罩的佩戴率為32.95%(58/176)。

2.8 疫情對肺功能檢查工作量的影響 2020年1-6月,有141家(80.11%)肺功能檢查室工作量不足2018年同期的一半。有23家(13.07%)為2018年 同 期 的50%～80%；有50家(28.41%)為2018年同期的30%～50%；有29.55%為2018年同期的10%～30%；有22%甚至不足2018年的10%；只有12家(6.82%)肺功能檢查室能夠達(dá)到2018年同期工作量的80%以上。

2.9 工作心態(tài) 有138人(78.41%)工作人員擔(dān)心疫情成為常態(tài),并為肺功能整個(gè)行業(yè)的未來擔(dān)憂；有45人(25.57%)為收入下降感到焦慮；有48人(27.27%)表示由于患者減少,也很享受難得的休息時(shí)光；只有9人(5.11%)對疫情造成的影響表示“無所謂”。有129人(73.3%)工作人員表示由于患者減少,自己投入了更多的時(shí)間和精力在科研和專業(yè)學(xué)習(xí)中。

3 討論

肺功能檢查幾乎應(yīng)用于各個(gè)臨床學(xué)科,在近年來得到國家衛(wèi)生策略越來越多的關(guān)注[3]。目前肺功能檢查已被國家衛(wèi)生健康委員會列入呼吸內(nèi)科代表性檢查技術(shù)并設(shè)立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),足見肺功能檢查在呼吸領(lǐng)域中的重要地位及廣闊的發(fā)展前景。由于肺功能檢查在操作中需要患者用力的做深吸氣和深呼氣等動作的配合,因此呼吸道傳染病屬于肺功能檢查的禁忌證之一[6]。由于COVID-19在人群中普遍易感,再加上部分患者臨床癥狀不典型,疾病早期識別困難[7],因此在疫情期間安全的開展肺功能檢查,給各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了很大的挑戰(zhàn)。

我們的調(diào)查顯示:疫情對肺功能COVID-19檢查領(lǐng)域帶來了不小的影響。在2020年1-6月疫情防控期間,大多數(shù)的肺功能檢查室都選擇根據(jù)疫情進(jìn)展動態(tài)的開展檢查,即在疫情高發(fā)時(shí)停診,而在疫情緩解時(shí)逐步的恢復(fù)檢查。這樣既可以盡量地滿足臨床需求,又盡可能地規(guī)避了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。早在COVID-19疫情爆發(fā)初期,肺功能領(lǐng)域的專家就制定了疫情期間開展肺功能檢查的專家共識[4-5],詳細(xì)地介紹了COVID-19疫情期間開展檢查的操作要點(diǎn)以及各項(xiàng)防控要求。但是即便已有專家共識的指引,醫(yī)務(wù)人員仍然普遍存在疑惑和顧慮。我們的調(diào)查顯示,認(rèn)為所在科室采取的防護(hù)措施和患者排查手段能夠保證患者和操作者的安全的還不足一半。究其原因,我們認(rèn)為一方面可能是因?yàn)榉酪呶镔Y的相對不足；另一方面可能是工作人員認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者排查的力度不夠,因?yàn)槟切Π踩珯z查信心較高的科室有更完善的患者排查手段和個(gè)人防護(hù)措施。雖然大部分的肺功能檢查室都能按照專家共識中的建議做好設(shè)備、環(huán)境消毒等感染控制措施,但在個(gè)人防護(hù)、患者排查方面普遍有所欠缺,這可能是造成工作人員對檢查安全開展信心不足的原因之一。

依據(jù)專家共識,疫情期間肺功能檢查操作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行二級防護(hù)措施:穿戴一次性工作帽、防護(hù)鏡或面罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、工作服、一次性乳膠手套、一次性鞋套,必要時(shí)穿隔離衣或防護(hù)服[4-5]。但實(shí)際上由于當(dāng)時(shí)COVID-19疫情形勢嚴(yán)峻,各級醫(yī)院院內(nèi)防護(hù)物資如專業(yè)防護(hù)口罩、一次性防護(hù)衣等較緊張,只能優(yōu)先對急診、發(fā)熱門診、隔離病房等高?？剖蚁蘖勘ＷC[8-9],對絕大多數(shù)醫(yī)院來講,肺功能檢查室并不在高?？剖曳秶畠?nèi),這可能造成防護(hù)口罩供應(yīng)不足,從而影響工作人員對于防護(hù)措施有效性的信心。另一方面醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為檢查前對患者新冠感染的排查力度不夠,而對于患者而言,檢查前的多項(xiàng)排查手段需要較高的花費(fèi)和較長的等候時(shí)間,特別是對于門診患者,實(shí)施起來相對困難。同時(shí)這可能也是造成疫情期間檢查量減少的原因之一患者不愿意增加花費(fèi)和時(shí)間來完成肺功能檢查。

COVID-19疫情在某種程度上迅速推動了一次性呼吸過濾器在肺功能檢查中的應(yīng)用。在肺功能檢查規(guī)范中提倡在檢查中使用一次性呼吸過濾器[3],在COVID-19疫情期間更應(yīng)如此[4-5]。過濾器中間的濾膜可通過機(jī)械阻隔與靜電吸附等方式過濾氣流中的細(xì)菌、病毒等病原微生物,從而降低呼吸道飛沫污染肺功能儀器、周邊物品和室內(nèi)空氣的風(fēng)險(xiǎn)。我們的調(diào)查顯示有97.73%的肺功能檢查室在檢查中一次性使用呼吸過濾器,但仍有3.41%的肺功能檢查室尚未使用。在后期進(jìn)一步的調(diào)研中我們了解到不使用呼吸過濾器的原因:這些肺功能檢查室所使用設(shè)備的傳感器(如超聲傳感器)無法連接呼吸過濾器,或是設(shè)備使用一次性可拋棄式傳感器,且檢查沒有共同呼吸管路,因此操作員認(rèn)為沒有必要再使用呼吸過濾器。我們認(rèn)為一次性傳感器或可拋棄式共同呼吸管路雖然可避免患者在檢查過程中的交叉感染,但無法避免呼吸道飛沫污染檢查儀器、周邊物品和污染室內(nèi)空氣的風(fēng)險(xiǎn),因此并不可取。

結(jié)合調(diào)查結(jié)果和我科肺功能檢查室實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),除遵照專家共識[4-5]中的要求外,我們?nèi)杂袔c(diǎn)建議:(1)要建立完善的彈性檢查制度。根據(jù)自己所在的地區(qū)和醫(yī)院的具體情況制定不同防控等級下的患者排查措施和檢查項(xiàng)目,并根據(jù)疫情進(jìn)展動態(tài)的調(diào)整。(2)肺功能檢查室應(yīng)設(shè)有獨(dú)立的預(yù)約分診處,在患者檢查前核查患者體溫、流行病學(xué)史、核酸檢測結(jié)果等排查信息,并建立患者檢查登記本。(3)建議簽署肺功能檢查知情同意書。除了常規(guī)告知肺功能檢查的風(fēng)險(xiǎn)外,知情同意書中還應(yīng)寫明檢查前患者需要排查的內(nèi)容、以便臨床醫(yī)生和患者明確肺功能檢查前需要符合何種條件。(4)要重視手衛(wèi)生。正確的手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的最簡單有效的方法[10]。操作員在為每個(gè)患者檢查操作前后要做好手衛(wèi)生,患者在進(jìn)入檢查區(qū)前,檢查完成后同樣要做好手衛(wèi)生。工作人員還應(yīng)提前準(zhǔn)備好衛(wèi)生紙,囑患者咳嗽時(shí)捂住口鼻。

綜上所述,在2020年上半年COVID-19疫情給肺功能行業(yè)帶來了較大影響,目前國內(nèi)疫情形勢明顯好轉(zhuǎn),各項(xiàng)醫(yī)療工作已逐步恢復(fù),但COVID-19疫情是復(fù)雜而兇險(xiǎn)的,由于其傳播途徑難以徹底切斷以及易感人群眾多等因素,各地仍然時(shí)有散發(fā)病例,COVID-19疫情可能將會長期存在,因此疫情防控工作將是長期而艱巨的任務(wù)[11],在此期間肺功能檢查安全的開展是不小的挑戰(zhàn)。目前雖未見肺功能檢查操作引起的COVID-19傳播,但在呼吸道傳染病流行期間開展肺功能檢查的風(fēng)險(xiǎn)始終存在。肺功能檢查室應(yīng)有應(yīng)急處置的預(yù)案和處置能力,也應(yīng)制定有防疫常態(tài)化期間相應(yīng)的制度。肺功能檢查的重要性一定不能因?yàn)橐咔槎L期受到嚴(yán)重的影響。COVID-19疫情促使整個(gè)肺功能行業(yè)作出改變,來適應(yīng)疫情帶來的各方面改變。如檢查一次性耗材的研發(fā),遠(yuǎn)程檢查方式的探索[12],醫(yī)患隔離檢查方式的嘗試,家用肺功能儀通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者肺功能遠(yuǎn)程監(jiān)測[13]等,都為今后類似的大型公共衛(wèi)生事件中肺功能檢查的持續(xù)開展發(fā)揮重要的作用?？偟膩碇v,積累相關(guān)防護(hù)知識和重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對經(jīng)驗(yàn),做好規(guī)范化日常管理、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)感染控制原則、正確合理的個(gè)人防護(hù)配備,將最大程度的保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者。時(shí)刻警惕,不恐慌也不心存僥幸是我們保證日常工作能正常有序的開展的重要內(nèi)容。本研究也具有一定局限性:本次調(diào)查北京醫(yī)務(wù)人員占比較大,因此對調(diào)查所反映的問題可能存在一定偏倚,希望能在以后類似的問卷調(diào)查中應(yīng)加以完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突