馬偉林,馬生茂

(1.西北民族大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，甘肅 蘭州 730030；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科，寧夏 銀川 750021)

隨著科技和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在過去20年的發(fā)展是革命性的，促使外科手術(shù)不斷的微創(chuàng)化.微創(chuàng)手術(shù)的目標(biāo)是減少創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，恢復(fù)快.在胸外科術(shù)后盡早取出胸管，甚至術(shù)中避免放置胸管以減輕患者的術(shù)后疼痛和加快術(shù)后康復(fù)[1-2].無管化VATS是指圍術(shù)期內(nèi)在無氣管插管條件下進行的VATS，不留置尿管及胸腔引流管的術(shù)式，目前已成為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的至高點[3].研究證實無管化VATS在外科手術(shù)和麻醉的可行性和安全性[4-6]，圍手術(shù)期免疫學(xué)[7]以及結(jié)果分析等多個角度的優(yōu)勢，目前已被公認(rèn)是全麻常規(guī)氣管插管VATS的替代手術(shù)方式[8].本文對無管化VATS的臨床應(yīng)用前景作一綜述.

1 麻醉方式

無管化VATS麻醉方式多種多樣，應(yīng)針對個體化選擇，常用的麻醉方式有靜脈麻醉、肋間神經(jīng)麻醉、硬膜外麻醉、迷走神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯以及胸膜表面局部浸潤麻醉等[9-10].術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者疾病情況及術(shù)式的不同，無管化病人可選擇不同的麻醉方式，目前一般采取多模式聯(lián)合麻醉方式.Pompeo等[11]將60例患者隨機分為全身麻醉組和清醒硬膜外麻醉組，進行胸腔鏡下孤立性肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)清醒的硬膜外麻醉胸腔鏡下孤立性肺結(jié)節(jié)楔形切除，縮短了患者的住院時間，提高了患者滿意度.Tsunezuka等[12]研究在清醒硬膜外麻醉下三例重癥肌無力患者中進行胸腺切除，得出在清醒狀態(tài)實施硬膜外麻醉是安全的，并且具有避免氣管插管和使用肌肉松弛劑的優(yōu)勢.Mukaida等[13]描述了在硬膜外麻醉下行電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)胸膜固定術(shù)治療繼發(fā)性氣胸，結(jié)果顯示沒有相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥或與手術(shù)相關(guān)的死亡率.有研究報道[14]，在T3-T6水平單側(cè)阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻麻醉下行無管化VATS術(shù)后疼痛緩解效果與硬膜外麻醉相似.由于單獨阻滯術(shù)側(cè)，不影響健側(cè)，因而對患者生理功能的影響較小，產(chǎn)生不良反應(yīng)較少.在存在硬膜外麻醉禁忌癥的情況下，可選用椎旁阻滯，肋間阻滯或局部浸潤麻醉.Piccioni等[15]研究表明單獨使用椎旁阻滯麻醉進行無管化胸腔鏡檢查，并且不使用鎮(zhèn)靜藥物情況下，術(shù)中單側(cè)麻醉效果滿意，同時具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)和高度的滿意度.存在硬膜外麻醉禁忌的情況，選用椎旁阻滯麻醉行無管化VATS在某些情況下可能被認(rèn)為是首選，但目前尚無研究證實.有研究表明[16]，在臟壁層胸膜表面噴灑利多卡因或用利多卡因進行阻滯交感神經(jīng)干，可抑制患者術(shù)中的咳嗽反射，減少術(shù)中咳嗽.無管化VATS術(shù)中麻醉維持安全性差，對麻醉師要求高，通過術(shù)中造成醫(yī)源性氣胸使術(shù)側(cè)肺塌陷，便于術(shù)中操作，對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一系列影響，因此無管化VATS麻醉針對患者病情，術(shù)前需進行充分的麻醉評估，包括氣道、心肺功能及一般情況等，嚴(yán)格按照無管化VATS適應(yīng)癥選擇病人，根據(jù)病人情況及術(shù)中操作的需求，選取多模式麻醉方式更有利于患者術(shù)后康復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥.

2 臨床應(yīng)用

胸腔鏡下行肺部疾病外科治療的疾病種類較多，如肺大皰切除、肺結(jié)節(jié)楔形切除、肺葉切除、肺部腫瘤根治術(shù)以及膿胸清除等.目前隨著電視胸腔鏡及麻醉技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，將無管化VATS技術(shù)廣泛應(yīng)用于肺葉切除術(shù)、肺大皰切除、胸腔積液、肺結(jié)節(jié)楔形切除等手術(shù)中.肺大皰是肺部最常見的疾病之一，好發(fā)于瘦高的青少年，多位于肺尖部，自發(fā)性氣胸的發(fā)生最常見于肺大泡破裂引起的一系列臨床癥狀和體征[17].胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)相對簡單，手術(shù)時間較短,因此無管單孔VATS在肺大皰切除術(shù)中應(yīng)用較為廣泛.李仁鵬等[18]對38例肺大皰患者，分為無管單孔VATS肺大皰切除術(shù)(n=18)與全麻氣管插管單孔VATS肺大皰切除術(shù)(n=20)兩組進行對照研究，38例患者均順利在單孔電視胸腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸和二次手術(shù).實驗組術(shù)中均無中轉(zhuǎn)插管，實驗組在手術(shù)時間(P=0.002)、術(shù)前麻醉時間(P<0.001)、術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間(P<0.001)、術(shù)后下床活動時間(P<0.001)、術(shù)后疼痛視覺模擬評(P=0.001)、術(shù)后住院時間(P<0.001)、住院費用(P<0.001)等觀察指標(biāo)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明無管化胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)氣管插管全麻胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)前麻醉時間、術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間、術(shù)后疼痛視覺模擬評以及術(shù)后住院時間等觀察指標(biāo)都有顯著的優(yōu)勢，因此無管化VATS手術(shù)方式在選擇性患者中是安全可行的，與全麻插管VATS下肺大皰切除手術(shù)相比，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度輕，縮短住院時間，加快術(shù)后恢復(fù).Li S等[19]對34例肺小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodules，SPNs)患者采用無管化VATS治療，所有患者均在無氣管插管自主呼吸情況下進行無管化VATS，術(shù)中無中轉(zhuǎn)氣管插管.研究結(jié)果表明，所有患者術(shù)中均有良好的術(shù)野暴露和明確診斷，術(shù)中或術(shù)后無重大的并發(fā)癥.患者在手術(shù)后的平均18±3min內(nèi)從麻醉中恢復(fù)(完全清醒)，術(shù)后24 h內(nèi)出院26例，另外的8例于第二天出院.所有患者的隨訪周期為2～5周，隨訪期間均未放置胸腔引流管及留置導(dǎo)尿管.在精心選擇的患者中，無管VATS法治療SPNs是可行的.曹琿等[20]對80例無管化單孔VATS肺葉切除術(shù)患者進行研究分析，80例全部順利在無管化單孔VATS下完成肺葉切除術(shù)，均無中轉(zhuǎn)氣管插管，圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥.與傳統(tǒng)氣管插管VATS肺葉切除術(shù)相比，無管化VATS具有明顯的優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度輕，恢復(fù)快，降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源.

3 優(yōu)勢和不足

無管化VATS技術(shù)包括非氣管插管、不留置胸管及導(dǎo)尿，是將非氣管插管麻醉、單孔VATS等多種技術(shù)優(yōu)勢的融合.由于術(shù)中非氣管插管，減少麻醉侵入操作，同時避免使用呼吸機引起的并發(fā)癥，因此降低了氣管插管引起的相關(guān)并發(fā)癥及呼吸機機械通氣相關(guān)的肺損傷、肺不張以及吸入性肺炎等.將無管化VATS應(yīng)用于胸外科疾病，減少了傳統(tǒng)全麻氣管插管麻醉方式帶來的相關(guān)并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用.但無管化胸腔鏡手術(shù)對麻醉師和外科醫(yī)生的技術(shù)要求高，術(shù)中麻醉的維持困難，術(shù)中出現(xiàn)呼吸急促、氧飽和度降低、循環(huán)不穩(wěn)定等要求麻醉師能夠緊急處理，保證患者術(shù)中麻醉的安全，因此制約其在臨床中的推廣.

4 小結(jié)

無管化VATS在胸外科已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用，證實無管化VATS技術(shù)的安全性和優(yōu)勢，能夠使病人受益，節(jié)約醫(yī)療資源.但目前此技術(shù)應(yīng)用于臨床尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥可供參考，在臨床上普遍推廣明顯受限.目前尚無臨床指南，而且缺乏多中心大樣本前瞻性臨床試驗研究，無管化VATS成功的關(guān)鍵在于非氣管插管麻醉的實施以及術(shù)中麻醉管理，因此對手術(shù)病人選擇及麻醉方式的選擇應(yīng)用是關(guān)鍵.無管化VATS技術(shù)的推廣應(yīng)用面臨諸多問題，這需要胸外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理等多學(xué)科共同協(xié)作，從而保證醫(yī)療安全和手術(shù)質(zhì)量.無管化VATS的應(yīng)用前景及優(yōu)勢是顯而易見的，是現(xiàn)階段ERAS理念在胸外科中的實踐.總之，無管化VATS的應(yīng)用需要麻醉及手術(shù)器械等多方面技術(shù)的完善和優(yōu)化，從而推進胸外科在“整體微創(chuàng)”理念方面不斷發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療體驗.