馮 慶，李 濤

（柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣西 柳州 545000）

肺血塞栓塞癥（PTE）是最常見并可預(yù)防的院內(nèi)致死疾病之一[1]，早期診斷、早期預(yù)后評估對肺栓塞患者的下一步治療及生活質(zhì)量的提高有極大的幫助。目前雙能量CT 廣泛應(yīng)用在肺栓塞的診斷中[2]，雙能量CT 雙球管發(fā)射兩種能量的射線，從而獲取肺毛細血管床的血流動力學(xué)三維分布圖，即肺栓塞的二維解剖部位圖和功能性三維肺灌注圖僅需一次增強掃描即可，及早評估肺栓塞的預(yù)后對早期肺栓塞治療方案的選擇有重要意義，對臨床的下一步診療方案提供幫助。

1 雙源CT肺灌注成像(DEPI)對急性肺血栓栓塞（APE）診斷及預(yù)后判斷

1.1 雙源CT 肺灌注成像（DEPI）對APE 的診斷的優(yōu)勢

雙源CT 肺灌注成像（DEPI）對APE 的診斷最重要的優(yōu)勢是可以更早檢出肺動脈血管成像（CTA）不敏感的外周PTE[3]。Tang 等[4]的犬模型肺灌注與張曉琴等學(xué)者[5]對家兔模型的肺灌注圖像診斷PTE 都證明了雙源CT 肺灌注成像（DEPI）對急性外周肺動脈栓塞診斷的敏感性更高。Weidman 等學(xué)者[6]對140 多位PTE 的肺灌注血流容量圖進行碘定量評估，其中有24 位患者中重新發(fā)現(xiàn)外周末梢的肺動脈栓塞共27 處；該研究證明，急性肺血管栓塞APE 患者即使最先進的CT 機進行肺動脈血管成像（CTPA），5 級以下遠心端的肺動脈栓塞仍然容易漏診，但可通過DEPI 彌補CTPA 不足。因此，肺灌注LPBV 較CTPA 對外周PTE 診斷靈敏度更高。

1.2 雙源CT 肺灌注成像對PTE 預(yù)后評估

6 個月后對那些臨床確診并進行抗凝治療的PTE 患者進行療效評價[7]，治療有效的患者，原灌注減低或缺失的肺葉，治療后碘定量接近或與正常肺葉相同，CTPA中原肺動脈內(nèi)充盈缺損減少甚至消失，恢復(fù)正常血管走向；治療無效的患者，灌注缺失區(qū)域無明顯改變；療效較差的肺灌注缺損面積增大，或與原肺栓塞部位栓子位置不同，出現(xiàn)新的灌注缺失區(qū)域，則提示栓子脫落重新堵塞其他分支可能[8]。研究證實，雙源CT 肺灌注成像的各個肺葉相對不同的碘定量值可用于評估肺血栓塞患者的短期預(yù)后。

2 雙源CT肺灌注成像對急性期肺栓塞患者的預(yù)后評估

可進行綜合分析，通過肺血管成像及肺灌注缺損實現(xiàn)。文獻報道，通過CTPA+DECT 檢查可以得到諸多參數(shù)，如右/左心室直徑比（RL/LL）、容積比（RV/LV），此外還可獲得肺動脈主干、上腔靜脈及奇靜脈各自的直徑、肺動脈栓塞阻塞指數(shù)及肺灌注缺損評分[9]等，這些數(shù)值可以預(yù)測APE 的預(yù)后嚴重程度，但學(xué)者習(xí)慣用以下三個參數(shù)評估PTE 嚴重程度：右/左心室橫徑比、肺栓塞阻塞指數(shù)和肺灌注缺失指數(shù)。

2.1 右心室/左心室直徑比（RL/LL）

Qanadli 等[10]的研究結(jié)果表明，急性肺動脈栓塞ATP 右/左心室直徑比（RL/LL）顯著高于沒有出現(xiàn)肺栓塞的患者（P=0.005 ～0.001）。在肺灌注橫斷位的圖像上分別測量右心室（RL）與左心室（LL）的短徑，并計算兩者之間比值，認為比值與肺血栓塞患者的嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)（P=0.005 ～0.001），并提出右心室RL/左心室LL 之間比值越大，PTE 預(yù)后越差，如果RL/LL 之比大于1，提示30 d 內(nèi)死亡風(fēng)險大大增加[11]。

2.2 肺血管栓塞阻滯指數(shù)（CTPAOI）

Qanadli 等[10]發(fā)現(xiàn)急性右心衰（RVD）更容易出現(xiàn)在急性肺栓塞患者身上，因此認為，CT 肺動脈栓塞指數(shù)（CTPAOI）與右/左心室比值有相關(guān)性，CT 肺動脈阻塞指數(shù)幾乎都高于50%。急性肺動脈栓塞患者嚴重程度與CT 肺動脈栓塞指數(shù)的明顯相關(guān)性也被其他科研人員報道[12]。

2.3 整體灌注指數(shù)與灌注缺失評分

Chae[11]等提出了肺灌注缺失評分（P 評分）；該評分與右/左心室直徑比（RL/LL）之間顯著相關(guān)性已被證實（P=0.005 ～0.001），肺灌注缺失評分分值亦可以較準確的診斷APE 患者肺葉供血情況及預(yù)后的評估。計算方法略有不同，Chae[11]等研究結(jié)果是相同的，表明急性肺動脈栓塞的預(yù)后是可以用灌注缺失評分預(yù)判的。

3 慢性肺栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）雙源CT肺灌注成像評價

CTEPH是急性肺動脈栓塞發(fā)展一定時間后，溶栓不及時、不徹底等原因?qū)е卵ㄗ枞蝗芙?，最終血栓機化進而發(fā)生肺血管內(nèi)膜發(fā)炎、增厚、變窄，壓力逐步負荷至肺動脈，最終轉(zhuǎn)移到右心，導(dǎo)致右心不堪重荷，引發(fā)右心衰竭研究證實，急性PTE 轉(zhuǎn)變?yōu)槁訡TEPH 的可能性為0.1%～9.0%，時長都在發(fā)生于急性PTE 溶栓未完全的12 個月以后。如果APE 經(jīng)過及時抗凝、溶栓等治療，肺灌注可以重新恢復(fù)，但發(fā)展成慢性肺栓塞肺動脈高壓CTEPH 后，必須進行取栓術(shù)。因此，對于肺灌注成像患者的急、慢性肺動脈栓塞鑒別診斷有較大的臨床意義?？梢詮膬煞矫骅b別[13]，一是通過血管，慢性CTEPH CT 值較急性肺栓塞增高，因為血管內(nèi)栓子的血紅蛋白增多及鈣鹽沉積；二是通過肺灌注，CTEPH的肺動脈纖維成分增加，細小分支血管更豐富，肺灌注碘濃度更高。

綜上所述，雙源CT 肺灌注成像是兩種圖像融合互相補充，通過一次掃描即得到肺動脈栓塞患者肺血管二維解剖圖像及三維血流灌注圖像，能夠較精準判斷肺栓塞分期診斷及預(yù)后評估；不僅及時評估APE 嚴重程度及預(yù)后，還對CTEPH 進行下一步的診療方案有一定價值。雙源CT 肺灌注成像診斷評估肺血管栓塞的應(yīng)用前景可觀。