張 欣 李晨霞 周興建

1 病例資料

患者，女性，21歲，因“心悸、怕熱、手抖5年，加重1月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、怕熱、手抖，伴易饑、多食及大便次數(shù)增加，未重視，后體檢發(fā)現(xiàn)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T)30.93(2.63～5.7)pmol/L(括號內示正常值范圍)，游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T)92.97(9.01～19.05)pmol/L，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)正常，甲狀腺超聲：甲狀腺實質光點增粗，分布不均勻，當?shù)蒯t(yī)院診斷為彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)，予以甲巰咪唑治療后效果欠佳，患者自行停藥；1月前患者上述癥狀加重，伴頭暈、煩躁、易怒，無頭疼、嘔吐、多飲、多尿、溢乳等不適，頭部MRI：垂體窩內占位，為進一步診治收住襄陽市第一人民醫(yī)院。既往無特殊病史，無家族性甲狀腺疾病史。查體：無突眼、視野缺損及視力減退，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，質韌，無壓痛，未觸及結節(jié)和震顫，手抖征(+)，心率128次/分，余無特殊。實驗室檢查：FT20.89 pmol/L，F(xiàn)T34.26 pmol/L，TSH正常；泌乳素(prolactin，PRL)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、生長激素(growth hormone，GH)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、甲狀腺抗體等均無明顯異常。心電圖：竇性心動過速。甲狀腺超聲：甲狀腺實質彌漫性增大。甲狀腺靜態(tài)顯像：兩葉甲狀腺體積增大，顯像劑彌漫性濃聚，考慮甲亢(圖1)。垂體MRI：蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍內見一類圓形軟組織腫塊影，大小1.9 cm×1.6 cm×1.1 cm，向上突入鞍上池，視交叉受壓上抬，增強掃描病灶呈不均勻強化，考慮垂體大腺瘤(圖2)。入院第5天，轉神經外科行術前準備(奧曲肽注射液 0.1 mg，2次/日，皮下注射)，2周后FT、FT、TSH分別穩(wěn)定于10.68 pmol/L、21.26 pmol/L、1.472 μIU/mL，遂行經鼻神經內鏡下蝶鞍區(qū)占位性病變切除術。術后病理活檢：促甲狀腺素垂體腺瘤，Syn(+)，CgA(+)，S-100(+)，p53(-)，Ki-67<1%(圖3)。術后1周患者FT4.35 pmol/L、FT11.94 pmol/L，均恢復正常；TSH <0.001 μIU/mL，水平極低；PRL、FSH、LH、ACTH、GH等均無異常。術后1月患者甲亢癥狀明顯好轉，復查甲狀腺激素水平正常，垂體MRI示鞍內腫物已切除，增強掃描無強化，未見復發(fā)及殘余腫瘤(圖4)。

圖1 甲狀腺靜態(tài)顯像

圖2 術前垂體MRI

圖3 術后病理(HE×100)

圖4 術后垂體MRI

2 討論

促甲狀腺素垂體腺瘤(thyrotropin-secreting pituitary adenoma，TSH-oma)占垂體腺瘤的0.5%～2%，臨床上非常罕見，一般人群的患病率為1～2/10例，其特點是自主分泌TSH，不受甲狀腺激素的負反饋調節(jié)，持續(xù)的TSH刺激致甲狀腺激素大量分泌。TSH-oma發(fā)病隱匿，一些未經治療的患者可完全無癥狀，有的則因甲狀腺毒癥被誤診為Graves病，接受了不恰當?shù)闹委煂е虏∏榧又兀壳斑€有Graves病及橋本甲狀腺炎合并TSH-oma的報道，這為TSH-oma的早期診療帶來了許多挑戰(zhàn)。

本例患者有明顯的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為心悸、怕熱、手抖、易饑、多食及大便次數(shù)增加等，伴甲狀腺腫大，故在疾病早期被誤診為Graves病而延誤了治療。與Graves病相比，TSH-oma患者一般無突眼及脛前黏液水腫，當腫瘤侵犯眼球時常出現(xiàn)單側突眼。除了甲亢的癥狀，TSH-oma還可出現(xiàn)其他垂體前葉激素分泌增多的表現(xiàn)，有針對153例TSH-oma患者的研究發(fā)現(xiàn)，TSH瘤最常合并生長激素及催乳素升高，分別占比11.1%和9.7%，這可能導致肢端肥大癥和閉經溢乳綜合征。由于大多數(shù)垂體腫瘤是侵襲性大腺瘤，TSH-oma還可能壓迫周圍正常組織，引起頭痛、惡心、嘔吐、視野缺損、視力減退及垂體前葉功能減退等表現(xiàn)。本例患者雖MRI提示垂體大腺瘤且視交叉受壓上抬，但無顱內壓增高和視神經受壓癥狀，無垂體前葉激素分泌異常的表現(xiàn)。

在診斷方面，本例患者FT和FT升高，TSH正常，據(jù)此可排除Graves病等原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥，需與甲狀腺激素抵抗綜合征(resistance to thyroid hormone，RTH)鑒別。RTH指甲狀腺靶器官對甲狀腺素敏感性降低，也表現(xiàn)為FT、FT升高，TSH不被抑制，但該病90%以上具有家族遺傳性，為常染色體顯性遺傳，兩者區(qū)分方法：①影像學檢查，與TSH-oma相比，RTH患者的垂體MRI通常無明顯異常，雖近期有RTH伴垂體增生及RTH合并垂體TSH微腺瘤的報道，但這十分罕見；②功能試驗：通常TSH-oma對TRH興奮試驗、T抑制試驗無反應，對生長抑素試驗反應明顯，而RTH正好相反，但由于藥品短缺、試驗方法及標準不明確，功能試驗在我國并無廣泛應用；③基因檢測：當發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素受體β基因突變時可確診RTH，而TSH-oma患者無此類突變基因。結合該患者垂體MRI所見考慮TSH-oma。

TSH-oma的治療包括手術、放射和藥物治療，目前一線治療為經蝶竇入路垂體腺瘤切除術，有3級中心研究顯示，手術緩解率達35%～58%，對術后未痊愈者可輔以藥物或放射治療。本例患者接受了手術治療，術后FT、FT恢復正常，TSH水平極低，其他垂體前葉激素正常，復查垂體MRI無殘余腫瘤，達到臨床治愈，故未輔以放、化療。由于TSH-oma表達2型和5型生長抑素受體，術前推薦使用生長抑素類似物使甲狀腺激素水平正常化，并使腫瘤縮小，以降低手術風險，但其使用劑量、頻次、持續(xù)時間等無明確標準。有研究顯示，使用奧曲肽3～5 d后，75%的患者甲狀腺功能恢復正常，這為生長抑素類似物的術前應用提供了一定的理論依據(jù)，但仍需大樣本的研究數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，對于臨床上出現(xiàn)的FT、FT升高，TSH正?；蛏叩幕颊撸紤紤]TSH-oma可能，可盡早行垂體MRI篩查。對于TSH-oma患者，推薦手術治療，術前適當?shù)纳L抑素類似物治療是必要的。