朱明磊

（泗洪縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 泗洪 223900 ）

膝關(guān)節(jié)在人體中發(fā)揮著重要的承重作用，是人體中比較重要的關(guān)節(jié)之一，具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，同時具有非常強(qiáng)的杠桿作用，在外界不良因素刺激下，膝關(guān)節(jié)比較容易出現(xiàn)損傷。肢體功能障礙、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛是膝關(guān)節(jié)損傷后的具體表現(xiàn)，早期高效的診斷是提高治療效果的關(guān)鍵[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年2月在我院診治的膝關(guān)節(jié)損傷患者中，抽取符合條件的80例患者入組，對其資料進(jìn)行回顧性分析。80例膝關(guān)節(jié)損傷患者中，男性57例，女性23例，包括47例交通事故傷、10例高處墜落傷以及13例打擊傷。年齡32～70歲，平均（58.89±2.17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合膝關(guān)節(jié)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②有明確的外傷史；③均伴有肢體腫脹、疼痛、活動障礙等典型表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身嚴(yán)重感染者；②有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合檢查者。所有患者一般資料符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)，兩組比較差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，家屬、院方同意本次研究開展。

1.2 方法

協(xié)助患者處于平躺放松狀態(tài)，將膝關(guān)節(jié)膝蓋定位為中心，膝關(guān)節(jié)外旋15°，并保持該體位，指導(dǎo)患者保持平靜的呼吸，以保證交叉韌帶圖像能夠清晰顯示，采用腳先進(jìn)，將整個檢查時間控制在15 min之內(nèi)。檢查儀器：西門子3.0Tskyra 磁共振，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)線圈，進(jìn)行冠狀位、矢狀位、橫斷位等常規(guī)性掃描。掃描序列及參數(shù)為：矢狀位T1W-TSE序列TR581 ms、TE20 ms，矩陣320×512矢狀位T2W-TSE序列TR3257 ms、TE100 ms，矩陣286×400；矢狀位T2W-FFE序列TR410～420 ms、TE12 ms，矩 陣213×560；冠 狀 位T2W-SPAIR序 列TR2849 ms、TE65 ms，矩陣220×640；橫斷位T2W-SPAIR序列TR2849 ms、TE90 ms，矩陣240×630；所有序列FOV160 mm，層厚3 mm，層間隔0.5 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

①診斷結(jié)果，包括損傷診斷結(jié)果和核磁共振影像學(xué)特征。②膝關(guān)節(jié)損傷的核磁共振影像學(xué)特征。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

80例膝關(guān)節(jié)損傷患者中，31例骨折患者，其中包括20例脛骨平臺骨折、5例股骨髁骨折、2例髕骨骨折、4例骨骺骨折。34例患者伴有骨挫傷，22例患者伴有半月板損傷，內(nèi)、外側(cè)半月板損傷分別有12例和10例。共有35條交叉韌帶損傷，前、后交叉韌帶分別有20條和7條，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8條。伴有關(guān)節(jié)積液積血者有60例。

2.2 核磁共振影像學(xué)特征

半月板損傷：在損傷半月板內(nèi)部，可發(fā)現(xiàn)裂隙狀、線條狀以及球狀陰影，正常半月板的影像學(xué)特征為，三角形低信號。關(guān)節(jié)腔積液：有長T1、T2信號，呈不規(guī)則的片狀結(jié)構(gòu)，STI R為高信號。一少部分患者出現(xiàn)分層表現(xiàn)。骨質(zhì)改變者，T1WI是低信號，T2WI是等信號或者高信號。軟組織有凹陷表現(xiàn)，存在信號中斷現(xiàn)象。韌帶損傷：顯示條狀陰影，且邊緣有增粗或者模糊現(xiàn)象，T1WI信號較低，T2WI 信號較高。

3 討論

3.0T核磁共振技術(shù)在諸多疾病診斷中有廣泛應(yīng)用，多方位成像、分辨率高、輻射低、多參數(shù)等是其具體的優(yōu)勢，與CT、X線等常規(guī)性技術(shù)相比，判斷具體損傷的準(zhǔn)確性較高，應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)損傷的判定中，可得到比較理想的結(jié)果。

膝關(guān)節(jié)損傷后，經(jīng)過MRI檢查，可清晰顯示骨折情況，影像學(xué)表現(xiàn)為，T1WI線狀低信號，T2WI 線狀高信號或者高低混合信號。膝關(guān)節(jié)損傷很容易導(dǎo)致骨挫傷發(fā)生，骨挫傷具體表現(xiàn)為組織水腫、滲血等，相對應(yīng)的軟皮質(zhì)和骨質(zhì)均正常[3]。正是由于骨挫傷的表現(xiàn)特征，因此應(yīng)用CT、X線等檢測方式診斷不容易發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，容易延誤病情判斷和治療。核磁共振技術(shù)的應(yīng)用，對組織的水腫、出血等表現(xiàn)具有敏感的反應(yīng)，因此核磁共振是診斷骨挫傷最理想的手段。3.0T核磁共振技術(shù)的應(yīng)用，可清楚顯示輕微骨挫傷，診斷特異性較高。脈沖順序以及不同參數(shù)的應(yīng)用，可幫助核磁共振檢查獲得較高對比度的圖像。防止脛骨過度前移和旋轉(zhuǎn)，是前交叉韌帶的主要作用，該韌帶的存在可有效控制關(guān)節(jié)的屈伸，防止膝關(guān)節(jié)活動過程中出現(xiàn)側(cè)向的活動。后交叉韌帶短小、強(qiáng)韌、粗大，處于垂直位置，對固定關(guān)節(jié)、防止側(cè)方活動具有重要的作用。諸多臨床研究顯示，如果前后韌帶伴有損傷，則同時會伴有半月板的損傷，部分和完全撕裂是半月板損傷的兩種類型。臨床病例中，前、后交叉韌帶損傷相比，前交叉韌帶的損傷率較高。經(jīng)核磁共振檢查后，韌帶損傷處的信號會有明顯的變化，邊緣結(jié)構(gòu)有撕裂模糊樣表現(xiàn)。對于臨床新鮮膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，核磁共振診斷具有較高的敏感度，但是韌帶損傷如果是陳舊性的，則核磁共振檢查的靈敏性將會下降。分析其原因，是因?yàn)殛惻f性的韌帶損傷會有纖維瘢痕形成，進(jìn)而影響診斷效果。臨床研究顯示，物理學(xué)方法的輔助，可有效提高韌帶損傷診斷的準(zhǔn)確度和有效性。在膝關(guān)節(jié)諸多損傷中，半月板的損傷是比較常見的，急性旋轉(zhuǎn)外力是導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生的主要原因。半月板的存在，可有效緩沖外力的震蕩作用，半月板損傷后會不斷滲出液體，無法發(fā)揮應(yīng)有的作用，進(jìn)而導(dǎo)致肢體活動受限、疼痛等表現(xiàn)。核磁共振檢查后，半月板損傷處T2WI會顯示高信號影，以此可以判斷具體損傷情況。

MRI技術(shù)的應(yīng)用，可以清楚的觀察到半月板和關(guān)節(jié)軟骨的情況，雖然兩者都屬于軟骨組織，但檢查時MRI信號存在明顯差異，常規(guī)矢狀位以及冠狀位SE序列T1WI、T2WI、T2WI、PDWI可以清楚的顯示半月板的損傷情況，F(xiàn)SE序列檢查半月板損傷時敏感度較低，因此該序列不推薦作為半月板損傷的診斷。劉曉晟等研究學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用不同場強(qiáng)的MRI對半月板撕裂傷進(jìn)行檢查，其診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性基本無差異。同時有學(xué)者說明，高場強(qiáng)機(jī)器對半月板損傷的檢查效果較好，如果機(jī)器的場強(qiáng)較低，則應(yīng)選擇厚度合適的進(jìn)行診斷檢查。正常半月板組織，核磁共振影像顯示為尖端向內(nèi)、基底向外的均勻三角形低信號影。如果半月板出現(xiàn)撕裂和退變損傷時，半月板內(nèi)會出現(xiàn)高信號影。核磁共振圖像上，半月板退變和撕裂分為五個等級，0級：正常半月板。I級：表現(xiàn)為球形或者灶性橢圓高信號影，且不與半月板關(guān)節(jié)面接觸。Ⅱ級、Ⅲ級：表現(xiàn)為線形的、水平的高信號影，一直延伸到關(guān)節(jié)面或者關(guān)節(jié)囊。Ⅳ級：局部顯示彌漫性的高信號影，且絕大部分或全部的半月板消失，提示伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨破壞組織損傷，或者伴有嚴(yán)重的增生性骨關(guān)節(jié)病[4]。半月板內(nèi)的高信號到達(dá)游離緣或關(guān)節(jié)面時，提示半月板有撕裂樣損傷。斜行撕裂、放射狀撕裂、桶柄狀撕裂、縱向撕裂是半月板撕裂的幾種常見類型，其中斜行撕裂是最常見的類型。對于嚴(yán)重外傷的年輕患者，經(jīng)常會出現(xiàn)桶柄狀撕裂，相比于外側(cè)半月板，在內(nèi)側(cè)半月板發(fā)生的概率是其三倍。如果出現(xiàn)桶柄狀撕裂，MRI檢查表現(xiàn)，半月板前(后)角增寬、雙半月板前(后)角、矢狀面上出現(xiàn)雙后或者雙前交叉韌帶征等表現(xiàn)。對于半月板韌帶撕裂，MRI有極高的診斷準(zhǔn)確率。相關(guān)研究結(jié)果顯示，3.0T MRI對外側(cè)半月板診斷準(zhǔn)確率為91.00%，對內(nèi)側(cè)半月板診斷準(zhǔn)確率為95.00%，對內(nèi)側(cè)半月板撕裂的診斷敏感性為100.00%，診斷特異度為83.30%。對外側(cè)半月板撕裂損傷，3.0T MRI診斷敏感度為66.70%，診斷特異度為97.60%，較外側(cè)半月板撕裂，對內(nèi)側(cè)半月板撕裂有較高準(zhǔn)確度的診斷，對可疑性內(nèi)側(cè)半月板撕裂損傷有較高的診斷價值。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷時，通常會伴有韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性受到不良影響。股四頭肌腱、脛腓側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶、髕韌帶是膝關(guān)節(jié)周圍常見的韌帶組織，所有韌帶組織均為彈性纖維組織，應(yīng)用MRI任何序列進(jìn)行檢查，均呈現(xiàn)低信號表現(xiàn)。因?yàn)榍敖徊骓g帶的解剖位置比較特殊，因此出現(xiàn)損傷的概率是最高的，其次脛腓側(cè)副韌帶出現(xiàn)損傷的概率較高。在矢狀面T1WI、T2WI以及T2序列中，交叉韌帶的顯示效果最佳。脛骨外旋，會更有利于前交叉韌帶的顯示，若想保證交叉韌帶近端附著點(diǎn)的顯示效果，橫斷面和冠狀面的成像意義是比較大的。應(yīng)用MRI T2WI序列對前交叉韌帶進(jìn)行檢查時，若顯示信號增高，則提示該韌帶與脛骨的交角變小、前交叉韌帶走向扭曲。當(dāng)前交叉韌帶完全斷裂時，會有假瘤征、空虛征、韌帶連續(xù)中斷等表現(xiàn)，同時會伴有骨軟骨折、脛骨前移距離大于7mm以及其他韌帶撕裂的現(xiàn)象[5]。當(dāng)前交叉韌帶部分撕裂時，核磁共振雖然顯示韌帶內(nèi)的信號增高，但是仍然可以見到完整且連續(xù)的纖維束，在其他序列中，仍然可以見到完整的前交叉韌帶表現(xiàn)。與前交叉韌帶相比，后交叉韌帶粗且短，且與骨組織有密切的附著關(guān)系，因此當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到損傷時，很少會損傷到后交叉韌帶，除非損傷的嚴(yán)重程度較高。如果后交叉韌帶出現(xiàn)完全性撕裂，則有殘余韌帶退縮扭曲、韌帶連續(xù)性中斷等表現(xiàn)，經(jīng)MRI檢查，如果顯示后交叉韌帶部分纖維連續(xù)性中斷，但其余韌帶的完整性和連續(xù)性較好時，則說明韌帶為部分撕裂癥狀。對前交叉韌帶撕裂進(jìn)行檢查時，要注意容易出現(xiàn)假陰性和假陽性的表現(xiàn)，要綜合多斷面的檢查，進(jìn)而提升診斷準(zhǔn)確率和有效性。雖然有些研究學(xué)者認(rèn)為，對膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行診斷時與應(yīng)用磁場強(qiáng)度的高低無關(guān)系，但是磁場強(qiáng)度高的儀器可提高辨率，診斷完全性前交叉韌帶撕裂時，3.0T MRI的敏感度可達(dá)到100%，特異性高達(dá)97.90%，可以更加有效的觀察其解剖結(jié)構(gòu)組織。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，80例膝關(guān)節(jié)損傷患者中，31例骨折患者，其中包括20例脛骨平臺骨折、5例股骨髁骨折、2例髕骨骨折、4例骨骺骨折。34例患者伴有骨挫傷，22例患者伴有半月板損傷，內(nèi)、外側(cè)半月板損傷分別有12例和10例。共有35條交叉韌帶損傷，前、后交叉韌帶分別有20條和7條，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8條。伴有關(guān)節(jié)積液積血者有60例。半月板損傷、關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)改變者、韌帶損傷均有比較明顯的影像學(xué)特征表現(xiàn)。

綜上所述，3.0T核磁共振技術(shù)的干預(yù)，可提高對膝關(guān)節(jié)損傷的診斷效果，同時可有效判斷損傷具體類型以及病理改變特征，可為治療方案的制定提供有價值的依據(jù)。