李定艮，于欣茹，黃永羽，王鳳怡，楊永紅

美國精神病學協(xié)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》定義譫妄是一組以意識和認知障礙為主要特征的臨床綜合征，常伴有注意力不集中、思維混亂、睡眠周期紊亂及定向能力下降，屬于急性腦器質(zhì)性精神障礙[1]。Thomason等[2]研究發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)中譫妄的發(fā)生率高達48%。研究表明ICU患者譫妄持續(xù)時間是未來一年認知功能損害的獨立相關因素[3]，即使患者出院后依然會影響其功能狀態(tài)和日常生活能力(activities of daily living，ADL)。譫妄會延長ICU患者機械通氣和住院時間，從而導致重癥患者病死率和醫(yī)療費用的增加，為家庭和社會帶來極大的壓力，影響整個家庭的生活質(zhì)量和社會成本[4]。

目前基于譫妄管理的指南中對譫妄的臨床治療主要有藥物治療和非藥物管理，現(xiàn)尚無證據(jù)證明藥物能夠預防和改善譫妄患者的結局，故提倡使用非藥物措施對譫妄進行預防和治療[5]。其中認知功能訓練、環(huán)境改造、家屬干預以及社會心理支持等方法對譫妄的防治有重要意義。作業(yè)治療(occupational therapy，OT)作為重癥康復的重要組成部分，早在2009年就已有研究證明早期作業(yè)治療可以為ICU患者帶來良好的功能恢復，并減少譫妄的持續(xù)時間和機械通氣的天數(shù)[6]。本文主要通過作業(yè)治療對ICU患者譫妄相關癥狀干預的文獻進行綜述，探討作業(yè)治療在譫妄的管理中的應用現(xiàn)狀，為作業(yè)治療在ICU患者中的干預提供依據(jù)與臨床思維。

1 作業(yè)治療在ICU譫妄患者管理中的策略

世界作業(yè)治療師聯(lián)盟(the world federation of occupational therapists，WFOT)定義作業(yè)治療是以服務對象為中心，通過作業(yè)活動促進健康與福祉的一門醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)學科。人-環(huán)境-作業(yè)模式(Person-Environment-Occupation model，PEO)是國際上作業(yè)治療使用較廣的作業(yè)治療實踐指導模式[7]。作業(yè)治療師通過評估分析患者個人因素，所處環(huán)境和作業(yè)活動三者之間的聯(lián)系，平衡三者間的變化從而達到治療目的。在ICU中，基于此模式探討譫妄或者高?；颊叩能|體功能、認知功能、心理情緒等個人因素與ICU中設備設置、輔助器具使用、噪音管理、病房文化管理等環(huán)境因素，以及在ICU中患者需要完成的，如自我照顧活動、與他人的溝通交流，家庭成員間的社會交往等作業(yè)活動三者之間的相互作用。在臨床生命體征平穩(wěn)和藥物管理的基礎上，通過作業(yè)治療關注他們的個人狀態(tài)、環(huán)境、作業(yè)活動三者間的影響狀態(tài)，從而減少譫妄的發(fā)生和持續(xù)時間，促進患者最大限度的回歸良好的健康狀態(tài)。

2 ICU譫妄的作業(yè)治療評估

2.1 意識狀態(tài)評估 意識狀態(tài)是評估患者是否處于譫妄狀態(tài)的重要因素之一。臨床中常將Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)與意識模糊評估法(confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)或重癥監(jiān)護譫妄量表(intensive care delirium screening checklist，ICDSC)相結合，評估患者是否處于譫妄狀態(tài)。RASS有-5～+4分10個鎮(zhèn)靜等級，每種分值對應一種狀態(tài)，0分表示“清醒且平靜”的狀態(tài)，0分以上表示患者越來越躁動，小于0分表示鎮(zhèn)靜程度加重[8]。CAM-ICU診斷譫妄基于其4個特征：意識狀態(tài)急性改變或波動，注意力障礙，思維混亂和意識水平改變。特征1+2和特征3或4陽性，則CAM-ICU陽性，表示患者存在譫妄[9]。ICDSC是另一種在ICU中常用的譫妄評估量表，該量表專門針對重癥監(jiān)護環(huán)境設計，可用于溝通能力有限(如插管)的患者。該量表主要包括八個方面，每個項目都是對患者過去24h內(nèi)的行為進行評分?？偡?分，得分≥4則表明存在譫妄[10]。除上述評估方式外，譫妄認知測試(cognitive test for delirium，CTD)、護士用譫妄量表(nursing delirium scale，Nu-DESC)以及譫妄分級量表(delirium rating scale，DRS)也用于譫妄的評估，但文獻顯示，CAM-ICU特異性高，適合診斷譫妄，而ICDSC敏感性很強，更能排除譫妄[11]。

2.2 認知功能評估 ICU病人的認知功能評估常使用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental state exam，MMSE)、六項認知障礙測試(the six-item cognitive impairment test，6-CIT)、倒數(shù)月份(the months of the year backwards，MOTYB)、向前空間跨度測試(spatial span forwards，SSF)、畫鐘測驗(clock-drawing test，CDT)和五邊形相交測試(intersecting pentagons test，IPT)。MMSE可評估認知損傷嚴重程度[12]，總分30分，24分以下即代表不同程度的認知障礙。Cao等[13]認為在術前使用MMSE適合預測術后譫妄的發(fā)生率。6-CIT可對患者的注意力、時間定向以及短期記憶進行評估[14]。MOTYB廣泛用于床邊評估，對老年急性住院患者的譫妄檢測特別敏感[15]，該測試要求患者從十二月開始倒數(shù)月份，若可正確倒數(shù)至七月即可得分。SSF使用一張有8個紅色方塊的白色A5卡片進行測試，患者需重復評估者抽出紅色卡片的順序，該評估可用于插管或有表達性失語的病人[16]。CDT要求患者繪制時鐘，并畫出指針表示11點10分。IPT是MMSE的一部分，其要求患者復制兩個相交的五邊形，且這兩個五邊形相交形成一個四邊形。這些認知評估方式在臨床中都較為常見，但其各有優(yōu)勢與不足，因此在選擇時應有所側重。MMSE評估范圍較廣，但受患者的教育水平影響。O'Regan等[16]的研究結果顯示，SSF、MOTYB和IPT評估用時較短；而CDT和IPT兩種需紙筆測試的，患者接受度最差。MOTYB在國外文獻中顯示評估譫妄的認知障礙時有敏感性高、用時短等優(yōu)點[15-16]，但由于語言的差異，其在國內(nèi)的適用性還有待進一步研究?；谝陨涎芯拷Y果，O'Regan等[16]認為6-CIT有助于老年患者譫妄的篩查。

2.3 情緒評估 情緒會影響ICU病人的整體情況，其中焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)較為常見。對于焦慮，臨床上常用焦慮自評量表(self -rating anxiety scale，SAS)，也有學者在ICU中使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)對患者及其家屬進行焦慮與抑郁的評估[17]。重癥病人可能由于各種原因無法表達自己的情緒，面部焦慮量表通過5張表示不同焦慮程度的面孔對重癥患者的焦慮程度進行分級，在ICU中使用的范圍更廣[18]。除HADS外，抑郁自評量表( self-rating depression scale，SDS)和貝克抑郁量表也用于評估ICU患者的抑郁狀態(tài)[19]。Drews等[20]使用創(chuàng)傷后應激癥狀14條清單(post-traumatic stress syndrome 14-questions inventory，PTSS-14)評估1277例患者在術后是否發(fā)生PTSD，研究結果顯示術后譫妄是術后3個月PTSD的危險因素。盡管目前已有許多情緒評估量表在ICU中使用，但在其評估結果的準確性與操作的便捷性上還缺少文獻支持，因此ICU患者譫妄后的情緒評估還有待進一步研究。

2.4 ICU環(huán)境評估 ICU病房中的噪聲、燈光與ICU患者的睡眠密切相關，Patel等[21]研究顯示，改變ICU環(huán)境以改善睡眠可以減少譫妄。作業(yè)治療對ICU環(huán)境的評估可包括照明，開關燈時間，監(jiān)視器屏幕亮度，房間內(nèi)是否有患者可視范圍內(nèi)的時間提示，環(huán)境噪音，護理活動等醫(yī)療活動對每位患者的干擾次數(shù)，以及是否能為患者提供耳塞等[21-22]。

2.5 家庭支持評估 ICU患者家庭環(huán)境評估包括家庭關系、家人支持和家居環(huán)境幾個方面。Munro等[23]研究顯示家人支持可以有效減少譫妄的持續(xù)時間和住院時間，并減緩家屬的焦慮情緒。評估內(nèi)容包括患者家屬能否提供足夠的支持，參與住院期間患者的譫妄管理，以及患者回歸家庭前評估家屬的照顧程度，照顧者是否接受過相關知識的教育，照顧者在家庭環(huán)境中是否可以提供定向與記憶等認知刺激，以及照顧者本身的情緒狀況等[24-25]。

2.6 作業(yè)活動評估 功能獨立性評定表(functional independence measure，F(xiàn)IM)和改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)是最常用的評估日常生活活動的工具，然而并不是每一項評估內(nèi)容都適用于ICU患者。因此在ICU中，危重患者功能狀態(tài)評分(functional status score for the intensive care unit，F(xiàn)SS-ICU)常用于評估患者的活動水平，其包含5個更適用于危重病人評估的活動：床上翻身，從臥位到坐位，從坐位到站立，床邊站立及步行。每項活動功能等級為1～7，如果患者由于身體限制或醫(yī)療狀況而無法執(zhí)行某項任務，則這一項評分為0[26]。

2.7 睡眠評估 睡眠是一項重要的作業(yè)活動，ICU患者常常伴有睡眠異常。Li-Xiao等[27]認為睡眠不足是重癥患者發(fā)生譫妄的潛在危險因素。理查茲-坎貝爾睡眠量表(Richards Campbell sleep questionnaire，RCSQ)是Richards及其同事開發(fā)的簡短問卷，用于評估前一天晚上的睡眠質(zhì)量。RCSQ由五個項目組成，評估使用100毫米的視覺模擬量表?？偡质怯嬎阄鍌€項目的平均分，25分以下即表示患者睡眠情況不佳[28]。有研究表明，RCSQ中文版是測量中國ICU患者主觀睡眠質(zhì)量有效且可靠的工具。其簡短易用，現(xiàn)已廣泛應用于ICU病人的睡眠評估中[29]。

3 ICU譫妄的作業(yè)治療策略

3.1 認知訓練 ICU患者發(fā)生譫妄高風險時主要伴有注意力、定向能力和思維混亂等認知功能的改變[9]。注意力是有選擇性地集中精力和認知來處理離散信息的行為能力，具有集中性、持續(xù)性、選擇性、轉換性和分散性。譫妄高風險患者常常出現(xiàn)注意力難以集中和持續(xù)。ICU患者因為疾病和醫(yī)療環(huán)境的影響，往往對自己所處空間、地點、時間和自身狀態(tài)缺乏認知，導致定向和思維混亂。早期的注意力、定向力和思維訓練可以激活一系列大腦功能，如警覺性、視知覺、記憶力、解決問題能力以及言語能力。Evelyn等[30]研究選取70例ICU患者，并對實驗組35例患者進行常規(guī)治療聯(lián)合強化作業(yè)治療。其中作業(yè)治療包含認知刺激，主要使用卡牌、記憶和注意游戲之類進行認知刺激，40min/次，2次/d，連續(xù)治療5d。研究結果通過譫妄持續(xù)時間、發(fā)生率和嚴重程度，以及MMSE、FIM評分進行呈現(xiàn)。結果顯示認知訓練可以改善患者譫妄的發(fā)生和持續(xù)時間，對譫妄的防治具有積極作用。譫妄防治的認知訓練應該側重于定向能力、注意力和記憶的刺激，如時間、地點、人物、身體狀態(tài)等相關事件，治療可以通過患者喜歡的、感興趣的活動介入，以此增加患者的良好體驗和主動參與。

3.2 早期活動 ICU患者的早期活動主要有以下三類：主被動關節(jié)活動度(range of motion，ROM)；移動為主的功能性活動，如轉移、站立、步行等；作業(yè)活動，包括日常生活活動(basic activities of daily living，BADL)、上肢和手功能為主的活動[30]。Melanie等[37]系統(tǒng)評價顯示譫妄患者多學科干預防治中，早期活動可以預防譫妄的發(fā)生，但具體的量和頻次還有待驗證。納入的12篇研究中3篇以主被動ROM訓練為主，9篇以早期功能性活動和移動訓練為主，治療量為20～40min/次，2次/d。Evelyn等[30]研究中實驗組包含了BADL的訓練，如個人衛(wèi)生、修飾和進食，這些作業(yè)活動訓練在每天上午進行。Schweickert等[6]在早期ICU患者的作業(yè)治療研究中同樣運用了轉移、進食、穿衣、步行等ADL的訓練，整個干預在監(jiān)控患者生命體征安全和穩(wěn)定的情況下進行，并隨著患者耐受能力的改變而進行作業(yè)活動強度的調(diào)整。早期活動，特別是日常生活活動能力的訓練，可以改善患者出院時的獨立生活能力，減少譫妄的持續(xù)時間。

3.3 環(huán)境干預 ICU環(huán)境的優(yōu)化可以改善患者譫妄的發(fā)生和持續(xù)時間，影響患者的康復效果[21,31]。張愛琴等[5]研究ICU譫妄患者非藥物管理指南的系統(tǒng)評價中，各種指南均推薦對ICU環(huán)境進行優(yōu)化，進行具有現(xiàn)實導向的環(huán)境布置和促進睡眠以及緩解情緒的環(huán)境改造和輔具的提供。作業(yè)治療中的環(huán)境有物理環(huán)境、人文環(huán)境、文化環(huán)境等，還包含提供可以幫助患者完成日常生活的輔具和工具。重癥監(jiān)護病房的物理環(huán)境主要以具有現(xiàn)實導向的環(huán)境布置為主，如患者床旁可視范圍內(nèi)給以日歷、時間的信息，以增強患者的時間定向刺激；粘貼專職護理和治療患者工作人員的照片，以增加對人物和周圍環(huán)境的認知刺激；使用電視機或電腦，讓患者能與外界保持聯(lián)系。ICU病房的人文環(huán)境優(yōu)化包括固定連續(xù)的護理計劃、工作人員與患者間的溝通交流等[5]。輔具的使用可以幫助患者更好的參與治療，如椅子或坐便椅以及助行器的使用，若患者有視力和聽力的障礙，也可提供如眼鏡、助聽器等工具，讓患者可以獲得更多的感官刺激。睡眠是譫妄發(fā)生的重要危險因素[27]，優(yōu)化ICU病房的噪音和光照環(huán)境，提高患者睡眠質(zhì)量；根據(jù)需要為患者提供眼罩、耳塞等工具；若患者伴有焦慮，提供耳機和音樂播放器，播放利于睡眠的音樂和放松的聲音[5,21-22]。

3.4 家庭支持 家屬積極參與譫妄的管理，減少患者的社會剝奪可以預防和改善譫妄的發(fā)生。Munro等[23-24]發(fā)現(xiàn)家庭照顧者參與譫妄的管理可以減少住院時間，改善患者家屬的情緒，且可能會減少譫妄的持續(xù)時間。家屬參與主要有：增加看望時間；提供家屬教育，讓家屬在探望中運用定向、回憶和提供熟悉物品等策略進行認知刺激；提供和更多家庭成員的溝通的機會，如視頻，電話或語言留言。Mailhot等[24]將實驗組給以家庭成員關于定位信息語言刺激，最后發(fā)現(xiàn)在譫妄無癥狀發(fā)生的天數(shù)上具有統(tǒng)計學意義。家庭支持的干預除了上述方法外，還應包含為患者提供私人環(huán)境需求物品，如眼罩、耳機等；以及在患者的后續(xù)疾病和癥狀管理的參與和出院或轉科計劃的制定。

4 作業(yè)治療在譫妄管理中存在的挑戰(zhàn)和期望

4.1 ICU醫(yī)療環(huán)境和專業(yè)人員 ICU對譫妄的管理往往注重藥物治療，首選的氟哌啶醇、苯環(huán)類等抗精神藥物常使患者常處于高鎮(zhèn)靜狀態(tài)。此環(huán)境下ICU醫(yī)生、護理人員與作業(yè)治療師的治療理念、時間配合和人員調(diào)動難于較好地協(xié)調(diào)一致，這也是ICU康復中治療實施的難點[32-33]。此外ICU中作業(yè)治療師的人員配備也是譫妄管理的重要障礙。Zanni等[34]研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)人員的配備不足，導致約有25%～68%的ICU患者無法接受專業(yè)的康復治療。因此需要組建多學科團隊合作(multidisciplinary team，MDT)促進更多專業(yè)人員參與譫妄的管理，如醫(yī)生、護士、治療師、護工、家屬等，明確各專業(yè)人員在譫妄管理中的角色，以提升治療效率，團隊成員內(nèi)部積極溝通，增強對譫妄患者康復管理的重視性，共同規(guī)劃患者治療目標；針對ICU患者譫妄進行專業(yè)的作業(yè)治療管理，提供作業(yè)治療會診指南，改善患者的活動狀態(tài)和鎮(zhèn)靜水平，從而大幅度降低患者在ICU停留的時間和譫妄的持續(xù)時間及發(fā)生率[9]。

4.2 患者神經(jīng)生理狀態(tài) ICU患者因病情的不穩(wěn)定性，需要加強監(jiān)護和生命支持。由于患者的心臟、呼吸等生理指標以及醫(yī)療設備的移動也是影響早期作業(yè)治療對譫妄管理的因素。因此，在考慮安全因素的基礎上進行譫妄的作業(yè)治療管理顯得尤為重要[35-36]。在作業(yè)治療干預過程中，需要以患者為中心，讓患者主動參與治療，特別是針對譫妄的認知訓練和精神癥狀管理。然而，由于患者的神經(jīng)認知損傷、情緒異常、煩躁不安或有攻擊行為時常導致作業(yè)治療干預受限或療效不佳。

4.3 延續(xù)性管理 當患者轉介至其他普通?？撇》?、社區(qū)醫(yī)療中心或者回歸家庭時，其譫妄狀態(tài)并不一定完全緩解，因此在轉出ICU后的后續(xù)管理也是亟待解決的問題。ICU特殊的醫(yī)療環(huán)境導致家屬很難一起參與患者的治療過程，但家屬的參與可以給予患者社會心理支持，對譫妄的管理有一定的益處[23-24]。因此在未來ICU患者譫妄的管理中可以利用移動網(wǎng)絡平臺促進作業(yè)治療師與家屬的良好溝通，如建立專門的微信群或通過專用軟件增加家屬對患者治療的參與，如此也可以增加家屬在后期延續(xù)性管理的參與。

5 小結

大量的研究證實作業(yè)治療參與的多學科團隊綜合干預可以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，在譫妄防治中發(fā)揮積極作用[9]。譫妄患者往往伴有認知功能障礙，而作業(yè)治療尤其擅長認知訓練以及預防性的認知刺激。作業(yè)治療可以系統(tǒng)的從患者的作業(yè)活動、個人因素和環(huán)境三方面評估患者的問題，從而制定綜合性干預措施，促進患者重返生活。但作業(yè)治療在ICU譫妄管理中實施的具體頻率、時間以及不同措施的療效差異還待進一步研究?，F(xiàn)有研究樣本量較小，未來還需要更多大樣本、多中心的研究證實其在ICU譫妄管理中的作用。