李晶晶，鄒桂舟

膽道系統(tǒng)由肝內(nèi)、外膽管和膽囊共同構(gòu)成。膽管或膽囊相關(guān)的慢性疾病仍然是臨床肝病防治的研究重點(diǎn)。肝功能損傷的病因多種多樣，可由肝炎病毒、脂肪性肝病、自身免疫性疾病、藥物或毒物中毒、膽汁淤積、外傷等因素引起。其中膽源性肝損傷(biliary liver injury， BLI)十分常見(jiàn)。根據(jù)引起膽汁淤積的病因和發(fā)病機(jī)制不同，可以將膽汁淤積分為遺傳性膽汁淤積和獲得性膽汁淤積。遺傳性膽汁淤積主要包括進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥和妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等；而病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化及其其他膽源性肝損傷等均屬于獲得性膽汁淤積。也有學(xué)者根據(jù)膽汁排泄障礙的部位分為肝內(nèi)和肝外膽汁淤積。肝內(nèi)膽汁淤積常見(jiàn)病因有病毒性肝炎、藥物性肝損傷、原發(fā)性膽汁性膽管炎和原發(fā)性硬化性膽管炎等。肝外膽汁淤積常見(jiàn)病因有膽結(jié)石、膽囊癌、膽管癌、胰頭癌等。膽汁淤積的分子機(jī)制眾多，其中，炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的膽汁淤積性肝損害這一機(jī)制發(fā)揮著不可忽視的作用。已有相關(guān)研究證明血清炎癥因子水平在膽汁淤積性肝病患者是明顯升高的[1]。在膽管結(jié)扎小鼠，也能夠檢測(cè)到中性粒細(xì)胞的活化及其在肝臟的大量聚集和浸潤(rùn)[2]，表明炎癥反應(yīng)是膽汁酸淤積時(shí)導(dǎo)致肝損害的重要因素。膽汁酸本身可能是促炎分子，可以驅(qū)動(dòng)炎癥或以環(huán)境依賴(lài)的方式減輕炎癥，從而在膽汁淤積期間產(chǎn)生膽汁酸的雙重作用。高濃度的膽汁酸可以通過(guò)多種機(jī)制殺死肝細(xì)胞，包括破壞質(zhì)膜、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和直接損傷線粒體。細(xì)胞壞死可通過(guò)多種機(jī)制誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，因此膽汁酸誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷部分通過(guò)組織壞死引起炎癥反應(yīng)。這些炎癥過(guò)程也會(huì)激活肝星狀細(xì)胞，導(dǎo)致膠原沉積、肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化[3]。

膽源性肝損害的本質(zhì)為膽汁流動(dòng)受阻，包括機(jī)械阻塞、缺血、感染、免疫介質(zhì)疾病或有毒物質(zhì)引起的肝損傷等疾病。此類(lèi)疾病具有臨床發(fā)展過(guò)程緩慢和病理生理機(jī)制相似兩個(gè)特點(diǎn)，大致疾病進(jìn)程為膽汁淤積、炎癥、纖維化形成、部分患者可出現(xiàn)癌變等?？赡苁浅掷m(xù)性的膽道損傷引發(fā)病理性修復(fù)反應(yīng)，與損傷膽管周?chē)：劢M織過(guò)度沉積形成膽道纖維化相關(guān)。隨后，疾病發(fā)展為膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、終末期肝病，最終臨床結(jié)果為肝移植或死亡。本文將闡述膽源性肝損傷臨床常見(jiàn)病因及其發(fā)病機(jī)制，希望能為正確了解和診治膽源性肝損害理清思路。

1 常見(jiàn)病因及其發(fā)病機(jī)制

1.1 膽石癥/膽道感染 膽道系統(tǒng)感染是細(xì)菌感染導(dǎo)致的膽囊區(qū)或膽管區(qū)局灶性炎性浸潤(rùn)，需具有膽道阻塞和膽汁細(xì)菌生長(zhǎng)兩個(gè)條件，其中90%～95%膽道炎癥是由膽道結(jié)石引起[4]。感染后引起肝功能損傷的可能原因?yàn)椋焊渭?xì)胞被濃縮的膽汁或反流的胰液直接刺激；病原菌由膽管途徑逆行至肝臟；細(xì)菌毒素和細(xì)菌代謝物質(zhì)可損害肝細(xì)胞分泌和排泄膽汁，進(jìn)而產(chǎn)生過(guò)高濃度的膽汁致肝功能損傷。在合并膽道結(jié)石的膽道感染患者則往往伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，提示肝細(xì)胞損傷的存在[5]。因此，目前大多觀點(diǎn)認(rèn)為膽汁酸(bile acids，BAs)淤積是膽道感染患者肝細(xì)胞損傷的主要原因，因?yàn)锽As的脂溶性特點(diǎn)可破壞細(xì)胞膜，且可以促進(jìn)生成活性氧類(lèi)物質(zhì)，從而使脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸類(lèi)物質(zhì)氧化，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生壞死/凋亡。觸發(fā)肝細(xì)胞凋亡涉及以下幾個(gè)途徑：有毒的BAs可以直接激活肝細(xì)胞死亡受體，誘導(dǎo)氧化損傷，從而引起線粒體功能障礙，并誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激；當(dāng)這些化合物積累時(shí)，也可能導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[3]。

1.2 原發(fā)性膽汁性膽管炎(pimary biliary cirrhosis，PBC) PBC的損害部位為肝內(nèi)小膽管，疾病進(jìn)展緩慢，也因此被稱(chēng)為慢性非栓塞性肝內(nèi)膽管炎。與目前眾多自身免疫性疾病類(lèi)似，PBC的病因未能完全明確，目前認(rèn)為PBC發(fā)病和疾病進(jìn)展與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)，其中可能相關(guān)的基因?yàn)槿祟?lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)。除了與HLA關(guān)聯(lián)外，PBC發(fā)病似乎與免疫系統(tǒng)成分調(diào)控相關(guān)基因也有關(guān)。在PBC患者，早期浸潤(rùn)小膽管的免疫細(xì)胞大約55%為T(mén)細(xì)胞、30%為巨噬細(xì)胞和10%為B細(xì)胞，這些免疫活性細(xì)胞在免疫耐受的啟動(dòng)過(guò)程中起著重要的作用[6]。不僅在肝小膽管周?chē)?，在PBC患者外周循環(huán)中也發(fā)現(xiàn)了表達(dá)高水平的CD49a和肝臟定位標(biāo)志物CXCR6的自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)，受到IL-12/STAT4信號(hào)通路調(diào)控，NK細(xì)胞可分泌較高水平的IFN-γ，因此有研究認(rèn)為NK細(xì)胞可能參與了PBC的疾病進(jìn)展[7]。膽管周?chē)装Y細(xì)胞與人類(lèi)肝內(nèi)膽囊上皮細(xì)胞(human intrahepatic gallbladder epithelial cells，HiBECs)之間免疫相互作用可導(dǎo)致小膽管損傷。PBC患者小膽管表達(dá)的細(xì)胞因子水平與肝內(nèi)膽管雌激素受體(estrogen receptor，ER)表達(dá)上調(diào)呈正相關(guān)。ER介導(dǎo)的信號(hào)通路可刺激HiBECs增殖，并介導(dǎo)CD54 表達(dá)，放大了HiBEC 的免疫原性[8]，這也許是PBC患者以女性發(fā)病率更高的原因。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小膽管的自身免疫介導(dǎo)損傷是PBC病理學(xué)損傷的起點(diǎn)，也是應(yīng)用免疫抑制劑治療的依據(jù)。

1.3 原發(fā)性硬化性膽管炎(pimary sclerosing cholangitis，PSC) PSC也是自身免疫性肝病，病變特點(diǎn)為多灶性膽管狹窄和膽汁淤積。不同于PBC肝內(nèi)小膽管損傷的特點(diǎn)，PSC患者肝內(nèi)或肝外膽管均可有炎癥和纖維化表現(xiàn)，慢性進(jìn)展至膽管梗阻、膽汁性肝硬化，甚至誘發(fā)膽管癌。PSC的病因和發(fā)病機(jī)制也不十分明確。一般認(rèn)為PSC是多因素相關(guān)的免疫性疾病。大多研究已觀察到PSC與炎癥性腸病相關(guān)，因此有觀點(diǎn)認(rèn)為腸道急性炎癥時(shí)，細(xì)菌通過(guò)受損的腸粘膜移位至肝臟，刺激庫(kù)弗氏細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放趨化因子/細(xì)胞因子等，導(dǎo)致膽管炎癥而逐漸形成膽管周?chē)w維化[9]。也有研究表明PSC患者肝組織CD68+和CD206+巨噬細(xì)胞比例更高，這些細(xì)胞很可能參與了肝纖維化過(guò)程[10]。其他的機(jī)制也被發(fā)現(xiàn)，如僅表達(dá)于腸道粘膜細(xì)胞黏附分子-1(mucosal addressin cell adhesion molecule-1，MAdCAM-1)在PSC患者肝組織中被檢出，MAdCAM-1促進(jìn)了粘膜α4β7 T細(xì)胞向肝臟的募集。粘膜α4β7 T細(xì)胞作為效應(yīng)記憶淋巴細(xì)胞被激活后，導(dǎo)致大量的T細(xì)胞在肝內(nèi)浸潤(rùn)，導(dǎo)致肝臟反復(fù)的炎癥反應(yīng)。血管黏附因子活化可能促進(jìn)了PSC患者粘膜組織MAdCAM-1高表達(dá)[11]。

1.4 其他 如特發(fā)性藥物性膽管病、膽管壁發(fā)育異常、成人肝內(nèi)膽管缺失癥、移植物抗宿主病等均可導(dǎo)致膽汁排泄受阻、炎癥、纖維化等類(lèi)似的病理生理過(guò)程，也應(yīng)引起臨床的重視。

2 病理學(xué)

2.1 膽石癥/膽道感染 有研究表明70%膽石癥患者肝組織可出現(xiàn)異常改變，大多數(shù)表現(xiàn)為非特異性反應(yīng)性肝炎和大滴脂肪變，也有少部分患者表現(xiàn)為炎性壞死和纖維化。膽囊結(jié)石較膽管結(jié)石患者具有更高比例的肝組織炎癥和脂肪變。合并糖尿病患者存在肝脂肪變和纖維化的比例更高[12]。

2.2 PBC PBC的早期病變包括中間和較大的小葉間膽管的損害，與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)門(mén)靜脈束有關(guān)。此期可持續(xù)數(shù)年，最后門(mén)靜脈束周?chē)鷮?shí)質(zhì)被破壞，出現(xiàn)類(lèi)似于慢性病毒性肝炎的病理學(xué)表現(xiàn)；第二階段，小葉間膽管受累，最先累及的膽管開(kāi)始消失。在鄰近受累門(mén)靜脈束的肝細(xì)胞中開(kāi)始出現(xiàn)慢性膽汁淤積的特征，這些特征包括肝細(xì)胞腫脹和稀薄，膽汁、銅和銅相關(guān)蛋白的積累，以及馬洛里小體的形成；第三階段為門(mén)脈周?chē)仔圆∽冮_(kāi)始減少，纖維化增加，在腺泡實(shí)質(zhì)中也可能存在局灶性肝細(xì)胞損傷，細(xì)胞橋接壞死是此期特征性病變；第四階段為肝硬化階段，表現(xiàn)為肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)不均勻性增生，這一特征在PBC患者肝移植時(shí)得到驗(yàn)證。甚至在PBC病程早期增生性結(jié)節(jié)可能部分反映了結(jié)節(jié)性再生和增生[13]，可能是一些PBC患者在肝硬化發(fā)生前即出現(xiàn)門(mén)脈高壓的一個(gè)因素。此外，肝內(nèi)小血管阻塞可影響結(jié)節(jié)的形態(tài)。在許多患者合并有膽道和肝臟損害，其中肝細(xì)胞壞死的程度卻因人而異。

2.3 PSC 目前，一般將PSC患者病理學(xué)改變分為四期，PSC膽管病變的特征性表現(xiàn)為纖維閉塞性膽管炎，中、大膽管周?chē)霈F(xiàn)“洋蔥皮”樣膽管周?chē)w維化，膽道上皮變性和萎縮。有時(shí)膽管被纖維化所取代，這在所有階段的PSC患者都可能被發(fā)現(xiàn)。在Ⅰ期典型的組織學(xué)改變局限于門(mén)靜脈，在膽管周?chē)袕浡缘亩喾N炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，偶爾可見(jiàn)淋巴濾泡聚集或伴輕度纖維化。膽道上皮呈空泡狀膽管細(xì)胞或萎縮改變；II期顯示門(mén)靜脈水腫伴實(shí)質(zhì)破裂、導(dǎo)管反應(yīng)和中性粒細(xì)胞侵入(膽道間期活動(dòng))。疾病的進(jìn)一步發(fā)展伴隨著門(mén)脈纖維化的增加；III期形成橋接纖維化和膽管消失，最終發(fā)展為肝硬化(IV期)。在疾病的后期，炎癥有消退的趨勢(shì)，接著膽汁淤積，門(mén)脈周?chē)渭?xì)胞呈羽毛樣變性和馬洛小體形成[14]。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP) ALP是糖基化磷脂酰肌醇錨胞外磷酸單酯酶的多個(gè)亞型在不同組織表達(dá)的產(chǎn)物。臨床將ALP分為1～6型同工酶，肝臟來(lái)源同工酶為 ALP1、ALP2、ALP6，其余為骨骼來(lái)源居多。無(wú)論肝內(nèi)或肝外梗阻致膽汁淤積都伴有ALP非特異性升高，與膽汁瘀滯致毛細(xì)膽管內(nèi)壓升高進(jìn)而誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多有關(guān)。2018年英國(guó)胃腸道學(xué)會(huì)PBC指南將ALP>1.67 正常值上限(ULN)作為熊去氧膽酸(UDCA)治療PBC患者后不完全應(yīng)答的生化標(biāo)準(zhǔn)之一。

3.2 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT) GGT是存在于肝細(xì)胞漿中的酶，可影響細(xì)胞外谷胱甘肽活性，不在骨骼中分布。

3.3 膽汁酸 也被稱(chēng)為“膽汁鹽”，由肝臟產(chǎn)生和分泌，具有直接或間接的抗菌作用，在促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收、膽汁膽固醇分泌和調(diào)節(jié)微生物群的組成等方面起到重要作用。無(wú)論何種病因致其排泄受阻，其血清水平均顯著升高。

3.4 自身免疫性抗體 在PBC患者，血清抗線粒體抗體(AMA)M2型陽(yáng)性為診斷的特異性抗體，而其他抗核抗體亞類(lèi)，如抗-sp100、抗-gp210、抗-p62、抗sp140等陽(yáng)性，在AMA-M2陰性患者中也具有一定的診斷價(jià)值。雖然約80%PSC患者伴有抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 (pANCA)陽(yáng)性，但因此抗體缺乏特異性，故不作為PSC的診斷性抗體。

4 特殊檢查

4.1 超聲 腹部超聲檢查通常是用來(lái)了解肝內(nèi)外膽管是否阻塞擴(kuò)張的第一步。

4.2 磁共振胰膽管造影成像(MRCP) 與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)比，MRCP在膽道疾病檢查方面具有更高的安全性，且具有相似的診斷準(zhǔn)確性。另外，MRCP可提供肝實(shí)質(zhì)、靜脈曲張、肝癌和淋巴結(jié)等信息，可作為肝膽系統(tǒng)病變的首選檢查。

4.3 肝活檢 為肝臟損害病理學(xué)診斷的主要手段，目前臨床指南均認(rèn)為對(duì)于典型PBC和PSC患者，除臨床研究外，通常無(wú)需進(jìn)行肝活組織檢查的必要。對(duì)于符合膽汁淤積相關(guān)的肝臟血清學(xué)指標(biāo)改變，但診斷性自身抗體陰性者，則可行肝組織病理學(xué)檢查。對(duì)于PSC疑有重疊IgG4相關(guān)膽管炎、小膽管型PSC或不明原因的膽汁淤積時(shí)，才考慮肝活組織檢查。

5 診斷

5.1 膽石癥/膽道感染 膽囊炎的確診需滿(mǎn)足癥狀、體征和全身反應(yīng)中至少各有 l項(xiàng)為陽(yáng)性。右上腹痛伴或不伴有放射痛、MurPhy征陽(yáng)性、右上腹腹膜刺激征；全身反應(yīng)表現(xiàn)為血清C反應(yīng)蛋白(CRP)≥30 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高；影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI等檢查提示膽囊炎的表現(xiàn)[2]。急性膽管炎需至少2項(xiàng)癥狀和體征同時(shí)存在，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查方可確診。既往有膽道病史、感染毒血癥狀、黃疸、右側(cè)腹部腹膜炎的體征；白細(xì)胞、CRP等炎性指標(biāo)升高，肝功能檢查異常；影像學(xué)檢查提示膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等[2]。

5.2 PBC 當(dāng)血清ALP升高時(shí)，應(yīng)懷疑PBC的診斷。如果存在三個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)中的兩個(gè)，則可以確定 PBC 的診斷：1)血清 AMA低度≥ 1：40；2)無(wú)法解釋的ALP ≥1.5 ULN升高24周以上；3)肝組織學(xué)檢查提示非特異性膽管炎或膽管損傷。

5.3 PSC 對(duì)于PSC的診斷，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。若經(jīng)MRCP、ERCP或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影等證實(shí)具有特征性的肝內(nèi)/外膽管典型的PSC改變，且排除繼發(fā)性硬化性膽管炎相關(guān)疾病的患者可以診斷為PSC；但應(yīng)當(dāng)注意IgG4相關(guān)膽管炎可有PSC類(lèi)似的表現(xiàn)，因此PSC診斷時(shí)應(yīng)完善IgG4檢測(cè)以便鑒別。同時(shí)，對(duì)于具有PSC膽汁淤積的生化特征性表現(xiàn)時(shí)，當(dāng)膽管影像學(xué)檢查正常者，應(yīng)謹(jǐn)防漏診小膽管PSC。

6 治療

治療方案大致分為去除病因和對(duì)癥治療，其中最有效的治療為病因治療。

對(duì)于膽石癥/膽道感染患者，可手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡取石、抗感染治療，緩解局部炎癥。UDCA可作為PBC和PSC的治療藥物。2018年英國(guó)胃腸協(xié)會(huì)PBC診治指南建議UDCA每日劑量為13～15 mg.kg-1。若無(wú)禁忌證，建議長(zhǎng)期服用。對(duì)UDCA治療后不完全應(yīng)答(ALP>1.67 ULN和/或膽紅素升高>2 ULN)者，建議加用奧貝膽酸(OCA)。但近期有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示OCA可通過(guò)上調(diào)轉(zhuǎn)錄因子MAFG的表達(dá)促進(jìn)肝癌細(xì)胞的增殖[15]，應(yīng)引起臨床用藥的重視。對(duì)于PBC加用免疫抑制劑的指征為經(jīng)肝活組織病理學(xué)檢查證實(shí)的嚴(yán)重界面性肝炎或重疊其他自身免疫性疾病。不同于PBC患者，PSC的治療相對(duì)局限，目前的臨床證據(jù)顯示UDCA僅能改善PSC患者的臨床癥狀，不能改善預(yù)后，且不建議PSC患者使用免疫抑制劑。對(duì)于出現(xiàn)肝硬化和(或)門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的PBC和PSC患者，應(yīng)考慮肝移植。2019年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南認(rèn)為對(duì)于頑固性瘙癢癥(PSC少見(jiàn))和復(fù)發(fā)性膽管炎患者也應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植治療。除此之外，近年在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示骨化三醇和熱休克蛋白90(HSP90)抑制劑均可防止因膽汁阻塞而引起的肝損傷[16]。在膽源性肝損害病程過(guò)程中趨化因子受體2(CXCR2)促進(jìn)了中性粒細(xì)胞在肝內(nèi)的招募和定位，因此CXCR2成為遏制此類(lèi)疾病炎癥進(jìn)展新的治療靶點(diǎn)[17]。

7 存在問(wèn)題與展望

目前，由于實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查和基因檢測(cè)手段的進(jìn)步，診斷難度大大減低。但對(duì)于膽源性肝損害類(lèi)疾病，如PBC、PSC等相關(guān)發(fā)病機(jī)制研究尚未完全清晰，無(wú)法從發(fā)病源頭上預(yù)防和治療疾病?？傮w上，治療方法局限、長(zhǎng)期治療費(fèi)用高、治療效果不佳，如PSC患者肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～40%，復(fù)發(fā)者治療難度大，約50%患者需再次肝移植。因此，如何預(yù)防和治療膽道相關(guān)肝損傷，仍需要更深入的臨床和基礎(chǔ)研究。