吳惠鳳，莫景雄，羅泰釗，汪業(yè)濤

（賀州市人民醫(yī)院放射科 廣西 賀州 542899）

引言

卵巢位于盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，而卵巢腫瘤又是婦科常見的腫瘤，可見于女性各年齡段，腫瘤的組織學類型會有所不同，是全身各臟器原發(fā)腫瘤類型最多的器官。目前最實用的是按卵巢組織發(fā)生學基礎(chǔ)上的卵巢腫瘤組織學分類法：一是卵巢上皮來源的腫瘤，二是性索間質(zhì)來源腫瘤，三是生殖細胞來源腫瘤，四是轉(zhuǎn)移瘤。各種上皮性腫瘤根據(jù)良惡性的不同又分為良性、惡性和交界性腫瘤。卵巢原發(fā)惡性腫瘤是婦科常見的三大惡性腫瘤之一，其死亡率居婦科惡性腫瘤之首[1]。其他惡性腫瘤及良性腫瘤等病變也十分常見。本文主要介紹CT在卵巢良惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用價值。

1 CT成像方法

CT檢查具有操作簡便、快捷，圖像直觀及良好的空間分辨率等特點，近年來隨著軟硬件技術(shù)的研究進展，一次CT掃描經(jīng)過三維重建可獲得各向同性的圖像，用含碘的對比劑進行增強掃描，再輔以血管成像的容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）、最大密度投影技術(shù)（MIP），更有助于卵巢良惡性腫瘤的術(shù)前診斷與鑒別診斷以及臨床分期，已獲得大多數(shù)國家認可[2，3]。

2 正常卵巢的CT表現(xiàn)及血供

卵巢由囊性成分的卵泡、實性成分的皮質(zhì)間質(zhì)和髓質(zhì)組成。正常的卵巢在CT上可識別率達75%[4]，呈宮旁卵圓形軟組織樣密度影，與周圍明顯低的脂肪組織形成鮮明對比，但不易與鄰近不含液腸曲鑒別。CT增強掃描后，正常卵巢與周圍組織的密度差增加，更易于發(fā)現(xiàn)正常卵巢。卵巢腫瘤與生理狀態(tài)下卵巢的血

供具有相同特點，多數(shù)以子宮動脈卵巢支為主[5]，卵巢動脈為輔，少數(shù)以卵巢動脈為主[6]。

3 CT在卵巢腫瘤診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價值

3.1 卵巢常見腫瘤的CT表現(xiàn)

3.1.1卵巢上皮來源腫瘤 是發(fā)病率最高的卵巢腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%。卵巢表面的生發(fā)上皮具有向各種苗勒上皮分化的潛能，向輸卵管上皮分化則形成漿液性腫瘤，向?qū)m頸黏膜分化則形成黏液性腫瘤，向子宮內(nèi)膜分化則形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。良性腫瘤以囊腺瘤最多見[7]，惡性腫瘤以卵巢癌多發(fā)。漿液性囊腺瘤CT常表現(xiàn)為較大的單房或少房囊性腫物，囊壁薄而均勻、外表光滑，邊緣清晰，囊內(nèi)充滿清色或淡黃色液體，增強掃描可見囊壁均勻強化，漿液性囊腺瘤壁結(jié)節(jié)少見[8]。黏液性囊腺瘤CT表現(xiàn)為邊界清晰的多房囊性腫塊，房可大可小，分隔薄但不均勻，常為一個房套有一個或數(shù)個小的子房，且各囊之間的密度可不一致，有文獻報道這是黏液性囊腺瘤較有征的CT表現(xiàn)[9]，少部分可在囊壁上見有乳頭狀突起，增強掃描輕中度強化。卵巢癌CT表現(xiàn)為囊實性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，囊壁及囊內(nèi)分隔較厚，可見囊壁不規(guī)則結(jié)節(jié)狀突起，增強掃描顯示更清楚[10]，可見腫瘤出血壞死。卵巢癌腹腔轉(zhuǎn)移可見腹盆腔積液、腹膜和腸系膜多發(fā)結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜增厚形成扁平狀腫塊，稱“網(wǎng)膜餅征”[9]，可見轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。有文獻報道，可通過壁結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、形態(tài)、密度及病變邊緣鑒別良性、交界性或惡性卵巢上皮腫瘤，但在影像學上存在一些交叉，有時鑒別診斷困難[11]。

3.1.2卵巢性索間質(zhì)來源腫瘤 約占卵巢腫瘤的5%，性索間質(zhì)是來源于原始體腔的間葉組織，可向兩性分化，向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤，向間質(zhì)分化則形成卵泡膜細胞瘤或間質(zhì)細胞瘤，該類腫瘤常有內(nèi)分泌功能。顆粒細胞瘤常見于絕經(jīng)前后，腫瘤可產(chǎn)生和分泌類固醇激素，育齡婦女出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，絕經(jīng)后常有陰道出血，子宮內(nèi)膜增厚；CT上腫瘤多數(shù)呈多房蜂窩狀囊實性腫物[12]，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，腫瘤密度不均勻，增強后實性部分有輕中度強化，可有子宮內(nèi)膜增厚、腹水等。卵泡膜細胞瘤，多發(fā)生在絕經(jīng)后，腫瘤可分泌雌激素，為功能性腫瘤，常出現(xiàn)陰道出血、子宮內(nèi)膜增厚，腫瘤可分泌液體，若大于腹膜的重吸收，可出現(xiàn)腹、盆腔積液[13]；CT上腫瘤多數(shù)呈實性，囊性少見，

形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，密度較均勻[14]，增強后腫塊輕度強化，可伴有少量盆腔積液，子宮內(nèi)膜增厚。

3.1.3卵巢生殖細胞來源的腫瘤 占卵巢腫瘤的20%～40%，生殖細胞來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，其有分化為多種組織的功能，未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者分化為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。其中卵巢畸胎瘤是最常見的卵巢生殖細胞來源的腫瘤[15]，質(zhì)地多數(shù)為囊性，少數(shù)為實性；CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，腫塊密度混雜，少數(shù)畸胎瘤內(nèi)可見“脂-液”分層表現(xiàn)，腫塊內(nèi)可見鈣化。脂肪密度或“脂-液”分層征象為是成熟囊性畸胎瘤特征性表現(xiàn)[16]。典型病例定性診斷較容易。

3.1.4轉(zhuǎn)移性腫瘤 任何部位惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至卵巢，約占卵巢腫瘤的5%～10%，約60%～80%為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移，常見原發(fā)灶為胃、結(jié)直腸、生殖道、乳腺等[17]。有文獻報道，krukenberg瘤在CT上多見于兩側(cè)卵巢，呈圓形、類圓形，大小不等，表面常呈結(jié)節(jié)狀改變，以實性和囊實性最多見[18]。病變表現(xiàn)為3型：①粘液實質(zhì)混合型；②多囊狀粘液型，有多個含粘液的囊腔；③纖維瘤樣型，實質(zhì)堅硬。存在印戒細胞是Krukenberg瘤的主要診斷依據(jù)，當腫瘤傾向于惡性且雙側(cè)卵巢發(fā)生時，應(yīng)當考慮到轉(zhuǎn)移性卵巢癌的可能。

3.2 卵巢其它良性腫瘤及惡性腫瘤的CT表現(xiàn)

3.2.1其它良性腫瘤的CT表現(xiàn)普遍特點 ①單發(fā)囊性；②囊壁菲薄且均一，邊界清楚；③腫塊內(nèi)可有細條狀分隔及少許附壁乳頭狀突起，境界比較清楚，密度均一。

3.2.2其它惡性腫瘤的CT表現(xiàn)普遍特點 ①囊實性、實性成分較多，邊界模糊；②腫瘤形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部成分混雜；③腫瘤生長迅速，血供不足，常發(fā)生缺血壞死；④瘤壁不規(guī)則常大于3 mm，可見邊緣模糊的囊內(nèi)外乳頭狀、結(jié)節(jié)狀突起；⑤淋巴結(jié)腫大，郭永梅等[19]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度差、惡性程度較高的病理類型，當發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的直徑大于0.5 cm時也要考慮轉(zhuǎn)移可能。反之，腫瘤分化程度好，惡性程度低的病理類型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，即使大于1 cm也可能為反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大；⑥腹水、腹腔種植，若周圍臟器受侵犯更提示惡性的可能。

3.3 CT值的作用

CT值主要用于初步鑒別卵巢囊性病變、實性病變，通過測量CT值可明確腫塊內(nèi)是否含脂肪、水、軟組織還是鈣化或骨骼樣密度，達到鑒別診斷的目的。單純性囊腫，成分單一，呈單純水樣密度；囊性畸胎瘤可包含三個胚層組織、結(jié)構(gòu)，因此其CT表現(xiàn)為混雜密度，成熟的脂肪密度多在-50 HU以下[20]，鈣化或骨骼樣密度多在120 HU以上。因而，CT值測量在鑒別診斷中亦具有重要作用。

3.4 CT增強掃描的作用

在CT平掃時根據(jù)腫塊的形態(tài)、密度、邊界等特征，一般可做出診斷；當有些卵巢良性腫瘤內(nèi)有實質(zhì)成分，部分惡性腫瘤邊緣光整，又無淋巴結(jié)腫大、腹水或遠處轉(zhuǎn)移等明顯惡性征象時，其鑒別診斷有一定困難。應(yīng)用CT增強可幫助診斷，CT增強掃描能了解腫瘤的血供情況，腫瘤與周圍組織的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)惡性卵巢腫瘤所具有特征，并提高盆腔、腹膜較小的種植灶的檢出率，對惡性腫瘤的診斷及分期有較高診斷價值[21]。

4 結(jié)語

綜上所述，CT檢查憑借其操作簡便、快捷的成像和良好的空間分辨率，以及各種后處理成像方法的綜合使用，在判斷卵巢腫瘤的大小、良惡性、浸潤范圍及腫瘤分期等方面，將會提供更準確的信息及可靠的依據(jù)。