評論者：孫凌宇（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院腫瘤外科肝膽外科，黑龍江哈爾濱，150001；E-mail：lingyu5758@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.01.018

［文獻來源］DI BUONO G,BUSCEMI S,COCORULLO G,et al.Feasibility and safety of laparoscopic complete mesocolic excision(CME)for right-sided colon cancer:shortterm outcomes.A randomized clinical study[J].Ann Surg,2020.doi:10.1097/SLA.0000000000004557.

目的：這項前瞻性研究旨在比較接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）與常規(guī)右半結(jié)腸切除術(shù)（non-CME，NCME）患者的短期療效。

背景：CME聯(lián)合中央血管結(jié)扎可降低腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)后局部復發(fā)率，改善術(shù)后5年癌癥相關(guān)生存情況，但這項操作因可增加手術(shù)并發(fā)癥而存在額外的風險。由此，目前對此尚存爭議。

方法：這項隨機對照試驗的主要終點是手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、吻合口漏，以及其他并發(fā)癥，次要終點是總體術(shù)后并發(fā)癥。此外，還評估了與腫瘤學結(jié)局相關(guān)的組織病理學數(shù)據(jù)，包括標本長度和淋巴結(jié)檢出數(shù)量（作為CME手術(shù)質(zhì)量的客觀評價指標）。

結(jié)果：CME組的平均手術(shù)時間長于NCME組（216.3 min vs.191.5 min，P=0.005）。然而，CME組的淋巴結(jié)檢出數(shù)量更多（23.8枚 vs.16.6枚，P＜0.001），手術(shù)標本更長（34.3 cm vs.29.3 cm，P=0.002）。兩組術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、吻合口漏發(fā)生率和其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。

結(jié)論：根據(jù)本研究所得認為，腹腔鏡CME是一種安全可行的手術(shù)方法，可以提高淋巴結(jié)的檢出效果、增加手術(shù)標本的長度，且未見增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

【評論】歐美早年的多項臨床研究證實了腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的安全性及長期結(jié)果，但是這些研究過程當中并未進行D3淋巴結(jié)清掃，當時也未提出中央血管結(jié)扎（central vascular ligation，CVL）和CME的概念[1]。日本的JCOG0404研究表明，腹腔鏡D3手術(shù)后的胃腸功能恢復更快、鎮(zhèn)痛藥使用更少、住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開腹D3手術(shù)相當，淋巴結(jié)清掃數(shù)目相近（21～22枚）[2]。在腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)中，CME聯(lián)合CVL可以顯著降低局部復發(fā)率，改善癌癥相關(guān)5年生存率，但是否會增加手術(shù)并發(fā)癥從而存在額外的風險，尚存在爭議[3]。

該研究顯示，腹腔鏡CME聯(lián)合CVL安全可行，未見增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。當然，精細的CME手術(shù)或者D3手術(shù)，需要更長的手術(shù)時間（該研究中CME組是216.3 min，JCOG0404研究中腹腔鏡D3組是211 min）。此外，該研究中CME組淋巴結(jié)檢出數(shù)目為23.8枚，與JCOG0404研究結(jié)果相近，均顯著高于歐美的多項隨機對照研究，如COST研究（12枚）、COLOR研究（10枚）、CLASSIC研究（12～14枚）[1]。這些結(jié)果顯示，無論腹腔鏡D3手術(shù)還是CME手術(shù)都有獲得可接受的近期安全性和病理學結(jié)果可能。在長期生存方面，JCOG0404研究中腹腔鏡D3手術(shù)術(shù)后的總生存率雖未顯示對開腹D3手術(shù)的非劣效性，但兩組患者的總生存期相近且優(yōu)于預期[4]。葉穎江教授的一項前瞻性非隨機雙盲對照研究顯示（開腹）CME手術(shù)組與非CME手術(shù)組相比，3年OS、DFS相近，CME提高了3年無局部復發(fā)生存率，CVL并未改善預后[5]。未來需要多中心隨機對照試驗驗證腹腔鏡CME手術(shù)的腫瘤學療效。一項前瞻性觀察隊列研究（T-REX研究，ClinicalTrials.gov NCT02938481）進行包含CVL和D3手術(shù)的CME手術(shù)，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布與原發(fā)腫瘤和供血動脈位置的關(guān)系，初步分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布的一般規(guī)律，并根據(jù)腸管切除長度和血管結(jié)扎部位評估預后，有望確定結(jié)腸癌手術(shù)的國際化標準[6]。