顧建青

生物制劑是指從生物來源生產(chǎn)或提取的含有活性物質(zhì)的藥物，它們通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，作用于炎癥和細(xì)胞增殖發(fā)揮作用。在過去的一二十年中，生物制劑迅猛發(fā)展，在腫瘤、自身炎癥性疾病、免疫性疾病等多種疾病的治療中彰顯出傳統(tǒng)藥物所不具備的明顯優(yōu)勢(shì)。

生物制劑通常包括單克隆抗體、融合蛋白和細(xì)胞因子三大類，它們是一種高分子量的蛋白質(zhì)，因此，都具有潛在的引起過敏反應(yīng)的特性。但由于生物制劑這類具有高度免疫原性的蛋白質(zhì)不經(jīng)過代謝直接作用于免疫系統(tǒng)，因此，它們引起的不良反應(yīng)明顯不同于以往常見的化學(xué)藥物，也不適合按照對(duì)超敏反應(yīng)的傳統(tǒng)分類方法對(duì)生物制劑的不良反應(yīng)進(jìn)行分類[1]。嚴(yán)重過敏反應(yīng)一種由于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞的介質(zhì)釋放而導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重的、全身性(系統(tǒng)性)的、可危及生命的或致死性的超敏反應(yīng)，可累及皮膚、呼吸、胃腸、神經(jīng)和心血管等多個(gè)系統(tǒng)。通過研究發(fā)現(xiàn)，有些應(yīng)用生物制劑治療的患者雖然表現(xiàn)出與嚴(yán)重過敏反應(yīng)相一致的癥狀，但并沒有發(fā)現(xiàn)針對(duì)該生物制劑的特異性IgE抗體。

2006年，學(xué)者Pichler[2]提出了一種新的分類方法用于描述生物制劑相關(guān)的不良反應(yīng)。這些反應(yīng)分為5種類型，定義如下：

α型反應(yīng)是指細(xì)胞因子釋放綜合征，即通過外源性給藥或內(nèi)源性細(xì)胞激活引起細(xì)胞因子釋放。嚴(yán)重的細(xì)胞因子風(fēng)暴(大量促炎性細(xì)胞因子釋放和補(bǔ)體激活)可導(dǎo)致多器官功能障礙。

β型反應(yīng)是超敏反應(yīng)。可由IgE、IgG、補(bǔ)體或T細(xì)胞的參與。

γ型反應(yīng)是由藥物本身活性導(dǎo)致的免疫抑制或免疫失衡，從而引起感染、惡性腫瘤或者出現(xiàn)自身免疫性或炎癥性疾病。

δ型反應(yīng)是由于不同組織中表達(dá)的相同抗原的交叉反應(yīng)。

ε型反應(yīng)是指與免疫系統(tǒng)不相關(guān)的反應(yīng)。例如抗TNF-α藥物導(dǎo)致的血栓形成和心力衰竭的加重。

實(shí)際上，前兩種類型，α型(細(xì)胞因子釋放綜合征)和β型(IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo))反應(yīng)均可出現(xiàn)符合嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀。α型的癥狀通常在輸液后1～2 h內(nèi)發(fā)病，最常見于第一次給藥期間，患者通常表現(xiàn)為疲勞、頭痛、瘙癢、呼吸困難、皮膚潮紅、發(fā)熱、心動(dòng)過速、低血壓、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、腹瀉和精神狀態(tài)改變，減緩輸液速度或預(yù)防性使用抗組胺藥、孟魯司特、全身性類固醇激素或者充分的水化可能緩解這些癥狀。IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常存在致敏期，也就是第一個(gè)療程不出現(xiàn)反應(yīng)，而在后續(xù)的治療中突發(fā)出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀，表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫、胸悶喘息，腹痛腹瀉，嚴(yán)重時(shí)可引起低血壓休克，可通過生物制劑的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或者血清特異性IgE檢測(cè)明確是否存在特異性的IgE抗體對(duì)這類反應(yīng)作出診斷，同時(shí)還應(yīng)該考慮到生物制劑的人源化程度，制備來源的細(xì)胞系以及其中可能具有的過敏性輔料成分等容易誘發(fā)過敏的因素[3]。β型反應(yīng)中由非IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)在癥狀上與IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)無法區(qū)分，目前認(rèn)為抗原特異性IgG可通過FcγRIII激活巨噬細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，導(dǎo)致大量血小板活化因子(PAF)釋放，引起休克的發(fā)生，或者通過與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的補(bǔ)體受體結(jié)合，激活并觸發(fā)其釋放介質(zhì)，從而引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的相關(guān)癥狀[4]。

總之，基于生物制劑具有的特殊的治療效果，它們將繼續(xù)在全球醫(yī)療實(shí)踐中扮演越來越重要的角色，盡管生物制劑引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)不是最常見的不良反應(yīng)，但仍然是導(dǎo)致患者中止用藥的一個(gè)重要原因[5]。因此，對(duì)其發(fā)生機(jī)制以及預(yù)防和管理方面的研究仍是一個(gè)長(zhǎng)期的過程。