汪鑫斌 方旭 邊云 邱勇剛 董浩 邵成偉 王莉 陸建平

1杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，杭州 311200；2海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學科，上海 200433

伴有破骨細胞樣巨細胞的胰腺未分化癌(undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells of the pancreas, UCOGCP)是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤，首例由Rosai[1]在1968年報道，至今全球報道不足100例[2]。UCOGCP僅占胰腺惡性腫瘤的1.4%，屬于PDAC的變異類型，總體生存率優(yōu)于PDAC[3]。目前影像學對UCOGCP缺乏認識，診斷與鑒別診斷困難。本研究回顧性分析4例UCOGCP患者的CT和MRI影像學表現，旨在提高對該疾病的術前診斷率。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年12月至2019年1月間海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的4例經病理證實的UCOGCP患者的臨床資料，其中男性1例，女性3例，年齡46～70歲，平均58歲?；颊呔幸认貱T或MRI增強檢查，其中2例行胰腺CT增強檢查，1例行胰腺CT增強及MRI增強檢查，1例行胰腺CT增強及MRI平掃檢查。4例患者均表現為腹痛，其中1例合并黃疸，1例體重減輕。2例既往有糖尿病病史。1例血清CA19-9升高，其余3例腫瘤標志物正常。1例行胰十二指腸切除術，2例行遠端胰腺切除術，1例行內鏡超聲引導下細針穿刺術。

二、研究方法

1．CT檢查：檢查前患者均禁食禁水4 h。采用日本東芝640層容積螺旋CT掃描儀。掃描參數為管電壓120 kV，管電流150 mAs，螺距0.87，準直100 mm×0.5 mm，矩陣350×350，旋轉時間0.5 s，層厚3 mm。增強對比劑為非離子型碘普羅胺350 mg I/ml，總量90～95 ml，由高壓注射器經前臂靜脈注射，流率3.0～4.0 ml/s，分別在注射對比劑后20～25、60～70、110～130 s行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

2．MRI檢查：采用美國GE公司生產的Signa HDxt 3.0T成像系統，嵌入式體部線圈用于信號激發(fā)，8通道體部相控陣線圈用于信號接收。具體參數包括(1)橫斷面呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速自旋回波T2WI。重復時間(repetition time,TR) 6 316 ms，回波時間(echo time, TE) 85 ms，矩陣224×320，視野(field of view, FOV) 440 mm×440 mm，層數20，層厚5 mm，層間距1 mm。(2)呼吸觸發(fā)單次激發(fā)平面回波擴散加權成像(duffusion weighted imaging, DWI)。b值為50、800 s/mm2，TR 6 000 ms，TE 58.6 ms，矩陣130×96，FOV 440 mm×440 mm，層數20，層厚5 mm，層間距1 mm。(3)肝臟快速容積成像(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)T1WI。TR 2.58 ms，TE 1.18 ms，層厚5 mm，FOV 440 mm×440 mm，矩陣224×320。采用高壓注射器以2.0 ml/s的流率于肘靜脈注入對比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.2 ml/kg，注射結束后用20 ml生理鹽水以同樣流率沖洗，分別在15、20、40 s行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

3．圖像分析：所有患者影像學資料均由兩位經驗豐富的影像科主治醫(yī)師獨立盲法閱片，意見不同時，經過協商達成一致。病灶內能同時觀察到明顯的囊性及實性成分，則定義為囊實性病變。觀察指標包括腫瘤部位、長徑、形態(tài)、邊界、密度或信號、包膜、鈣化、出血、囊變、強化程度、胰管直徑(胰管直徑≥3 mm為擴張)、有無胰腺實質萎縮以及有無周圍血管侵犯、淋巴結及器官轉移等。胰腺實性部分強化程度<20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化。

結 果

一、病理學結果

4例標本病理證實均為UCOGCP。病灶切面呈灰白色，質硬，邊界清，病灶內部均含不同程度囊變壞死。鏡下見瘤細胞呈圓形或卵圓形，部分呈梭形；細胞體積較大，胞核多，胞質豐富，嗜酸性，異型性明顯；腫瘤間質散在破骨樣細胞。免疫組織化學染色示4例腫瘤組織破骨細胞樣巨細胞標志物CD68表達均呈陽性，2例vimentin陽性。

二、UCOGCP的一般特征

4例UCOGCP中1例病灶位于胰頭部，2例位于胰體部，1例位于胰尾部。腫瘤長徑3.3～13.0 cm，平均8.8 cm。3例病灶為類圓形，1例為不規(guī)則形。2例病灶邊界清楚并可見包膜(圖1)，2例邊界不清楚。

三、UCOGCP的CT、MRI特征

CT平掃見4例腫塊均呈不均勻低密度，其中1例見斑點狀鈣化；4例腫塊均可見囊變壞死區(qū)，其中3例有囊腔分隔(圖2)。增強后4例腫塊實性成分呈輕度強化，其中2例部分實性成分明顯強化(圖3)。強化峰值位于門靜脈期2例，動脈期及延遲期各1例。

MRI檢查示2例腫塊在T1WI呈混雜低信號，其中1例見小斑片T1WI高信號，提示有出血灶(圖4)。T2WI呈混雜高信號，DWI彌散受限。

四、UCOGCP的繼發(fā)表現

2例(胰頭部與胰尾部各1例)腫瘤伴上游主胰管擴張。1例胰頭部腫瘤侵犯十二指腸降部。1例病變伴胰腺實質萎縮(圖5)。3例伴周圍血管侵犯，包括脾動脈、脾靜脈、門靜脈，其中1例伴門靜脈和脾靜脈瘤栓(圖6)，1例伴發(fā)胰源性門靜脈高壓。1例發(fā)生淋巴結轉移，4例均無遠處臟器轉移。

五、術前影像學診斷準確率

4例患者術前影像學檢查分別診斷為PDAC、胰腺癌(變異型)、胰腺腺泡細胞癌和胃間質瘤，僅1例診斷正確，誤診率達75%。

討 論

UCOGCP發(fā)病年齡32～93歲，平均62歲，男女比例2∶1[2]。臨床表現為腹痛、腹脹、腹部包塊、體重減輕、黃疸等，無特異性。部分患者CA19-9水平升高[4]。病理學特征為腫瘤內部可見骨樣和軟骨樣結構，并伴有片狀壞死、出血、囊變[5]。鏡下主要見兩類細胞：一類為卵圓形或紡錘形的單核細胞；另一類為破骨細胞樣巨細胞，該細胞呈多邊形，所含胞核通常>20個[2,6-7]。免疫組織化學染色示破骨細胞樣巨細胞的標志物CD68呈陽性。目前關于UCOGCP發(fā)病機制尚未明確，由于單核細胞表現出上皮起源特征，破骨細胞樣巨細胞表現出間充質起源特征，因此組織來源是上皮細胞還是間充質細胞仍有爭議[5,8-9]，也有文獻報道認為是上皮細胞-間充質轉化過程中起源的病變[6]。關于UCOGCP的影像表現多為個案報道，對其影像特征仍缺乏認知。

UCOGCP體積較大，80%腫塊長徑>5 cm[7]，可能與腫瘤生長速度快且多發(fā)生于胰尾部，惡性程度相對低導致臨床癥狀出現晚有關[4]。本組3例腫塊長徑>5 cm，與文獻報道一致。Fukukura等[10]報道的6例UCOGCP中有4例腫瘤周圍有包膜，可能是腫瘤結節(jié)狀生長并推壓邊緣移位，繼而周圍形成反應增生性包膜。于進超等[11]報道1例UCOGCP內部伴有囊腔分隔。本組3例有囊腔分隔。Sah等[12]認為囊腔分隔是由于UCOGCP在形態(tài)學和組織學上與骨巨細胞瘤相似，因此具有骨巨細胞瘤的多房囊性分隔的特點。另有學者提出約20%的UCOGCP可與胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤或黏液性囊性腫瘤共同發(fā)病[13]，筆者認為這可能也是多房囊腔分隔表現的另一個原因，但本組4例UCOGCP均未發(fā)現與胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤或黏液性囊性腫瘤共存。出血、鈣化被認為是UCOGCP常見影像學表現。王夢辰等[14]認為破骨細胞樣巨細胞具有吞噬紅細胞的特性，因此巨細胞集中區(qū)容易發(fā)生出血。Sah等[12]報道1例囊實性UCOGCPP內見斑點狀鈣化灶，本組有1例見斑點狀鈣化灶，筆者認為鈣化灶與病灶內類骨樣結構或類軟骨樣結構形成有關。Fukukura等[10]報道，UCOGCP在T2WI呈環(huán)狀低信號，增強后延遲強化。Guo等[13]認為病灶邊緣及內部實性成分輕度強化，呈乏血供改變。李燁與劉愛連[15]報道1例病灶壁及其內結節(jié)早期明顯強化。本研究4例腫塊實性部分均輕度強化，其中2例部分實性成分明顯強化。Sah等[12]認為明顯強化與病灶內存在炎性反應有關，而李燕菊等[16]認為與骨巨細胞瘤的富血供特征相關。本組有2例出現主胰管擴張。主胰管擴張是UCOGCP的常見繼發(fā)征象，但發(fā)生率不及PDAC，這與兩者的生長模式相關[6]。UCOGCP呈侵襲性擴張性生長和向導管內生長兩種模式[17]，而PDAC為單一的導管內浸潤生長模式，這一模式更容易出現主胰管擴張。Muraki等[3]的一項多中心研究發(fā)現UCOGCP淋巴結轉移發(fā)生率明顯低于PDAC，63%病灶可出現腸系膜上靜脈或脾靜脈瘤栓。本組1例發(fā)生淋巴結轉移，1例伴門靜脈和脾靜脈瘤栓，無遠處轉移。

本組4例UCOGCP術前影像學診斷僅1例診斷正確，誤診率達75%，筆者認為存在以下原因：(1)UCOGCP臨床上罕見，影像學醫(yī)師診斷疾病時首先考慮常見病與多發(fā)病。(2)UCOGCP與PDAC均可引起主胰管擴張、胰周血管侵犯；而囊變、出血、鈣化為UCOGCP與胰腺腺泡細胞癌的共同影像學特征，當對UCOGCP認識不足時容易誤診為以上兩者。(3)UCOGCP具有外生性生長特征，病灶體積較大且累及肝胃間隙時，定位存在困難，容易誤診為胰外器官起源病灶，如胃間質瘤。

UCOGCP需要與以下病變鑒別：(1)胰腺黏液性囊性腫瘤。它好發(fā)于中年女性，胰體尾部多見，呈多房囊性腫塊，壁和分隔厚薄不均，增強后可見強化，如囊壁出現強化的壁結節(jié)則提示惡變。(2)胰腺實性假乳頭狀腫瘤。它好發(fā)于年輕女性，病灶邊界清，內部出血、鈣化多見，增強后延遲強化。(3)胰腺導管腺癌。腫瘤體積小于UCOGCP，多表現為胰管截斷伴上游胰管擴張、胰腺實質萎縮，邊界模糊，呈浸潤性生長，增強后輕度強化。(4)胰腺腺泡細胞癌。腫瘤多呈分葉狀，可有囊變、出血、鈣化，增強后具有延遲強化的特征，可伴有甲胎蛋白、脂肪酶升高。

綜上所述，UCOGCP術前影像學診斷困難，主要表現為體積較大的囊實性腫塊，部分有包膜，可伴出血及鈣化，增強后實性成分多為輕度強化，部分實性成分可明顯強化。最終確診需依靠病理學診斷。

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