鄭雯靜 張麗萍*

前庭性偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）由Dieterich和Brandt在1999年首次推薦使用［1］后一直沿用至今。VM發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前參考2012年Bárány學(xué)會(huì)和國際頭痛學(xué)會(huì)發(fā)布的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，根據(jù)既往發(fā)作史、臨床表現(xiàn)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行診斷，因臨床個(gè)體之間、個(gè)體不同時(shí)期間差異較大，有時(shí)鑒別較為復(fù)雜，常與梅尼埃病、耳石癥等其他前庭發(fā)作性疾病混淆，需依靠輔助檢查技術(shù)進(jìn)行排除、鑒別及輔助性診斷，本文對幾種與VM相關(guān)的輔助檢查技術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 前庭功能檢查

1.1 前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP） VEMP是一種評(píng)估耳石器（球囊和橢圓囊）功能的方法［3］，現(xiàn)有兩種類型：一種是頸性前庭誘發(fā)肌源性電位（cVEMP），記錄在胸鎖乳突肌，主要反映球囊-前庭下神經(jīng)傳入通路；另一種是眼前庭誘發(fā)肌源性電位（oVEMP），通常記錄在下眼瞼下方，與橢圓囊-前庭上神經(jīng)通路有關(guān)，主要反映前庭交叉眼反射。SüRMELI等［4］經(jīng)初步研究發(fā)現(xiàn)其實(shí)驗(yàn)中的32例聽力正常的VM組患者，cVEMP的p13-n23振幅值結(jié)果在發(fā)作期較緩解期下降，但與無先兆偏頭痛組、健康對照組潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為cVEMP可用作判斷VM發(fā)作期的診斷指標(biāo)，但尚無法作為確診指標(biāo)。

回顧性研究報(bào)道在VM患者存在雙側(cè)正常的cVEMP的情況下，單側(cè)缺失或異常的oVEMP可以為VM的診斷提供電神經(jīng)診斷支持［5-6］。頻率振幅比是VEMP檢測中的重要指標(biāo)，張永春等［7］使用測試頻率分別為1000 Hz及500 Hz短純音比較梅尼埃?。∕D）患耳組、VM組等各組oVEMP振幅和頻率振幅比，發(fā)現(xiàn)MD與VM的頻率振幅比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者頻率振幅比臨界點(diǎn)為0.93，靈敏度為77%，特異度為93%，MD患耳組在oVEMP 1000/500Hz頻率振幅比與VM組比較存在顯著的增高。這有助于VM和MD這兩種疾病的鑒別。同時(shí)越來越多的研究開始討論VEMP在鑒別VM和MD中的作用［8-9］，INOUE等［10］認(rèn)為oVEMP氣導(dǎo)可能最有助于將VM與MD作為一個(gè)整體進(jìn)行區(qū)分。oVEMP和cVEMP反應(yīng)的不同模式，特別是其縱向評(píng)估，未來可能在VM的鑒別診斷發(fā)揮重要作用［9］。

1.2 視頻頭脈沖試驗(yàn)（vHIT）和冷熱試驗(yàn) vHIT是一種高頻前庭誘發(fā)試驗(yàn)，可以通過對前庭-眼動(dòng)反射（VOR）慢相的增益值和代償性掃視結(jié)果來判斷患者半規(guī)管動(dòng)態(tài)的功能狀態(tài)［11］，臨床被廣泛用于中樞及外周前庭疾病的診斷。范衛(wèi)平等［12］發(fā)現(xiàn)相對于后循環(huán)缺血患者，VM患者VOR慢性增益值更低，而代償性掃視陽性率更高，可應(yīng)用于兩者的鑒別診斷。王雯等［13］報(bào)道40例VM患者同時(shí)行vHIT和冷熱試驗(yàn)，其vHIT異常率為20%，有3例單側(cè)和5例雙側(cè)VOR增益下降，單、雙側(cè)vHIT異常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與前庭神經(jīng)炎患者相比，兩者低頻損傷均多于高頻，但VM半規(guī)管的高低頻前庭功能受損程度較輕，且易發(fā)生垂直管損傷。

冷熱水試驗(yàn)是通過溫度刺激半規(guī)管誘發(fā)和觀察前庭反應(yīng)的檢查方法，在臨床被廣泛使用。多數(shù)VM患者表現(xiàn)為冷熱試驗(yàn)正常，只有少部分會(huì)有異常［14］，其異常表現(xiàn)為單側(cè)半規(guī)管輕癱或雙側(cè)反應(yīng)低下，單側(cè)異常率高于雙側(cè)［13］，且冷熱試驗(yàn)反應(yīng)弱的一側(cè)常與VOR增益明顯下降側(cè)一致。但有時(shí)冷熱試驗(yàn)可能與vHIT結(jié)果不符，HANNIGAN等［15］對600多名門診眩暈患者進(jìn)行回顧性分析，比較vHIT和冷熱試驗(yàn)的結(jié)果，>94%的患者兩者結(jié)果一致，而5.9%的患者表現(xiàn)出兩個(gè)測試結(jié)果不致。目前冷熱試驗(yàn)（0.003 Hz）常以互補(bǔ)的方式與vHIT（2~5 Hz）用于外周前庭功能的頻率選擇性測試［16-17］。有關(guān)試驗(yàn)顯示［18］，MD較VM患者的冷熱試驗(yàn)和vHIT異常的發(fā)生率明顯更高，同時(shí)YILMAZ等表示雖然患者對vHIT耐受更好，但不能完全替代冷熱試驗(yàn)。兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用可以提高VM患者前庭功能異常的檢出率。

2 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）

BAEP常用于評(píng)估中樞神經(jīng)和聽覺系統(tǒng)疾病中耳蝸至腦干的聽覺通路的功能障礙［19］。一項(xiàng)研究通過對發(fā)作期78名VM患者行BAEP檢查和認(rèn)知功能評(píng)估［20］，結(jié)果顯示VM組有47例BAEP輕度異常，異常率為60.25%，且女性患者占多數(shù)，其BAEP中I、III和V波的峰值潛伏期比偏頭痛組和對照組峰值潛伏期更長（P<0.05）。另一項(xiàng)國外的試驗(yàn)也反映VM較偏頭痛患者而言，ABR中的V波峰值潛伏期顯著延長（P<0.05）［4］。這表明VM比偏頭痛患者具有更嚴(yán)重的腦干功能障礙，提示聽覺神經(jīng)功能下降可能是VM的原因之一，表明在一定程度上BAEP可以提示VM的發(fā)病機(jī)制。

3 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

TCD是一種無創(chuàng)的、可以實(shí)時(shí)評(píng)估顱內(nèi)血流模式的診斷方法，被廣泛應(yīng)用，尤其是栓塞監(jiān)測和評(píng)估血管舒縮反應(yīng)［21］，可以提供有關(guān)腦血管缺血的病理生理學(xué)的重要信息。發(fā)作時(shí)血管功能改變目前被視為是VM患者腦功能異常的繼發(fā)表現(xiàn)［2］，孫玙等［22］研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)VM患者TCD血流速度不穩(wěn)定及不對稱，以血流速度增高為主，占所有參與實(shí)驗(yàn)VM患者60%，同時(shí)伴有頻譜形態(tài)和血流因素的改變，并指出腦電圖+TCD聯(lián)合檢測的異常率高于單項(xiàng)檢測，其比率為89.7%，明顯高于健康對照組9.5%，可用于VM臨床的初篩。

另外，在既往研究中偏頭痛被證實(shí)與心臟右向左分流（RLS）存在緊密聯(lián)系［23］，TCD發(fā)泡試驗(yàn)常用于識(shí)別RLS，雖然VM發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為偏頭痛，但目前相關(guān)實(shí)驗(yàn)尚未能證明VM患者的RLS發(fā)生率與正常人群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24］。目前國內(nèi)外對這方面的研究較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究。

4 純音聽閾測定（PTA）

部分VM患者會(huì)伴隨耳鳴、耳悶、聽力下降等耳蝸癥狀［25］，一項(xiàng)針對46例可疑VM、60例確診VM和60例MD患者的冷熱試驗(yàn)和聽力檢測研究表明［26］，已確診和可疑的VM患者主要表現(xiàn)為高頻的聽力下降，且兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聽力損失較MD患者發(fā)生率低、程度較輕且進(jìn)展緩慢。另有一項(xiàng)對VM患者平均長達(dá)9年的隨訪研究提示［27］，僅有18%的患者出現(xiàn)輕度雙側(cè)感覺神經(jīng)性聽力減退。因而臨床難從一次的聽力結(jié)果對復(fù)雜的MD和VM進(jìn)行診斷，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的聽力變化［28］。

5 核磁影像學(xué)

5.1 磁共振成像（MRI） 一項(xiàng)基于體素的形態(tài)測量研究［29］顯示VM患者存在結(jié)構(gòu)性腦異常，與對照組和其他類型的偏頭痛相比，VM患者額葉和枕葉的灰質(zhì)體積選擇性增加，同時(shí)并未發(fā)現(xiàn)該結(jié)果與發(fā)作頻率或前庭體征存在相關(guān)性。WANG等［30］也驗(yàn)證VM無灰質(zhì)減少的區(qū)域。而ZHE等［31］發(fā)現(xiàn) VM患者的灰質(zhì)體積明顯降低，主要在前額葉皮層，島蓋后區(qū)，頂下回和緣上回等大腦區(qū)域，并進(jìn)一步納入眩暈障礙量表（DHI）進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果表明在島蓋后部的灰質(zhì)體積降低與其頭暈的嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)。這種結(jié)果上的不一致，可能與納入患者的差異、樣本量的數(shù)量等有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。

5.2 神經(jīng)通路的功能磁共振成像（fMRI） ESPINOSASANCHEZ等學(xué)者［32］認(rèn)為大腦敏感化異常導(dǎo)致丘腦-皮質(zhì)加工過程中多模式感覺整合的失調(diào)，可能與三叉神經(jīng)-血管反射相互作用，前庭和傷害性信息的異常處理可能與VM發(fā)病有關(guān)。fMRI可以反應(yīng)不同腦區(qū)的活躍程度，神經(jīng)通路的fMRI［33］有助于VM的病理、生理研究，及其與不同前庭疾病的鑒別診斷。

丘腦在傷害感受以及前庭整合和處理中具有關(guān)鍵作用，VM患者的丘腦激活較健康者明顯增加，其激活程度與偏頭痛發(fā)作頻率呈正相關(guān)［33］。SHIN等［34］認(rèn)為在VM患者發(fā)作期，顳-頂-島區(qū)和雙側(cè)丘腦區(qū)的新陳代謝增加表明前庭-丘腦-皮質(zhì)通路的激活，枕葉皮質(zhì)代謝的降低可能提示視覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)之間的相互抑制。另外，多個(gè)研究證實(shí)VM患者的fMRI成像存在枕顳區(qū)的激活減少［35-36］。

總之，目前尚無作為VM診斷金標(biāo)準(zhǔn)的輔助檢查項(xiàng)目，輔助檢查仍是其研究臨床病理、生理，診斷和鑒別診斷過程中不可或缺的一部分。