彭 謀，尹 焯，楊金瑞，李益堅，周 昱，王蔭槐

1. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長沙 410011）

2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室（長沙 410011）

自2013年12月31日《國家衛(wèi)生計生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》發(fā)布，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐漸在全國推廣和展開。作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對于每一個醫(yī)師的成長具有極其重要的意義。但是傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的效果因為住院醫(yī)師個人資質(zhì)、培訓(xùn)年限與臨床工作時間難以協(xié)調(diào)等問題，在實際培訓(xùn)過程中可能受到一定的局限。同時，隨著新冠肺炎疫情的持續(xù)流行，給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來了新的挑戰(zhàn)。本文將以我院泌尿外科專業(yè)基地為代表，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在的一些問題和困難進行總結(jié)，探討信息化大數(shù)據(jù)時代背景下，移動客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用、優(yōu)缺點及改進建議[1]。

1 泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在的問題和困難

本專業(yè)基地采用住院醫(yī)師年度學(xué)習(xí)總結(jié)和問卷調(diào)查的方式收集其規(guī)范化培訓(xùn)過程中遇到的實際問題和困難，同時，與基地授課教師進行溝通交流并進行總結(jié)：

1.1 學(xué)員在教育背景等方面存在差異

我院泌尿外科住院醫(yī)師的學(xué)歷組成有本科、專業(yè)型/學(xué)術(shù)型碩士、八年制博士、“5+3+3”專業(yè)型/學(xué)術(shù)型博士[2]。學(xué)員年齡層次不同，學(xué)習(xí)和理解能力不同。同時，他們曾經(jīng)在不同的院校實習(xí)，受到不同的臨床培養(yǎng)要求，在培訓(xùn)年限、專業(yè)理論知識儲備和專業(yè)技能水平等方面均不盡相同。但對于不同資質(zhì)和教育背景的住院醫(yī)師，其培訓(xùn)目標(biāo)是一致的，要求在培訓(xùn)結(jié)束時，能夠掌握正確的臨床工作方法，準(zhǔn)確采集病史，規(guī)范體格檢查，正確書寫病歷，基本掌握常見疾病的診斷和處理，比較熟練掌握基本手術(shù)操作技能，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下能夠完成比較復(fù)雜的手術(shù)，具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力,具有獨立從事泌尿外科臨床工作和初步處理常見疾病的能力。這無疑在“因材施教”這一點上對師資的培訓(xùn)教學(xué)能力提出了相當(dāng)高的要求。

1.2 學(xué)員培訓(xùn)中接觸的病種、病例和操作數(shù)量與質(zhì)量存在差異

我院泌尿外科病房由六個病區(qū)組成，根據(jù)病區(qū)負(fù)責(zé)上級醫(yī)師的亞專業(yè)收治相應(yīng)的不同病種。泌尿外科住院醫(yī)師（培訓(xùn)年限為三年者）在泌尿外科培訓(xùn)時間有九個月，可以每個專業(yè)組都輪轉(zhuǎn)到而保證病種、病例和操作培訓(xùn)數(shù)量與質(zhì)量的同質(zhì)化，但其他專業(yè)住院醫(yī)師（如外科、神經(jīng)外科等專業(yè)）在泌尿外科輪轉(zhuǎn)月份較短，且每個病區(qū)的臨床輪轉(zhuǎn)時間是以月份為單位，住院醫(yī)師只能主動去其他病區(qū)以觀察的方式學(xué)習(xí)其他住院醫(yī)師的病種病例和操作以達到培訓(xùn)細(xì)則數(shù)量上的要求，再加上某些病區(qū)收治的病種病例具有季節(jié)性等因素，造成其他專業(yè)住院醫(yī)師在泌尿外科輪轉(zhuǎn)期間實際全程經(jīng)管病種病例和完成的操作有差異性，因而在統(tǒng)一的出科考核時，發(fā)現(xiàn)他們的臨床能力在不同的病種上難以達到同質(zhì)化。

1.3 傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床教學(xué)時間方面難以保障

泌尿外科專業(yè)基地為住院醫(yī)師安排了專業(yè)理論課程以及大量的查房、病例討論等學(xué)習(xí)機會，但是住院醫(yī)師需要到除泌尿外科之外的其他六個專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)，通過管理病人，參加門、急診工作和各種教學(xué)活動,完成規(guī)定的病例病種學(xué)習(xí)和基本技能操作數(shù)量。在培訓(xùn)中，因為住院醫(yī)師要承擔(dān)上手術(shù)、值班等臨床任務(wù)，因此，很難安排統(tǒng)一的時間將在各個專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師召集到一起來參加專業(yè)理論課程和各類查房、病例討論等學(xué)習(xí)。

1.4 手術(shù)操作培訓(xùn)要求難以達到

按照泌尿外科專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則[3]，住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間需要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成腹腔鏡囊腫去頂術(shù)、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、睪丸切除術(shù)等手術(shù)。但是根據(jù)我院手術(shù)分級制度，在培住院醫(yī)師基本屬于低年資住院醫(yī)師級別，手術(shù)權(quán)限為在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主持一級手術(shù)。而培訓(xùn)細(xì)則中列出的手術(shù)在手術(shù)分級管理目錄中均屬于二級手術(shù)，超出了低年資住院醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，加上目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張等客觀問題，上級醫(yī)師在對住院醫(yī)師的手術(shù)培訓(xùn)過程中，在這些術(shù)式上往往不敢放手，因而使住院醫(yī)師難以達到手術(shù)操作培訓(xùn)要求。

2 移動客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

移動客戶端App是可以在手機終端運行的應(yīng)用軟件，是手機完善其功能，為用戶提供更豐富的使用體驗的主要手段，也是信息產(chǎn)業(yè)中的一個重點發(fā)展項目，具有重要的意義。移動客戶端App引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一大創(chuàng)新和亮點[4]。目前應(yīng)用于培訓(xùn)中的移動客戶端App主要可以分為云課堂、交互式在線視頻、數(shù)字解剖圖譜等。新冠疫情的影響也使得線上學(xué)習(xí)成為了一種對傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)的補充[5]。

2.1 微信為代表的云課堂

傳統(tǒng)臨床教學(xué)多采用床旁教學(xué)和各類查房的形式對臨床病例進行討論，借此培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床病例分析能力[6]。我院泌尿外科疑難病例查房為每周周一下午，各亞專業(yè)組將相關(guān)病例資料整理并進行討論，各級醫(yī)師依次發(fā)言，闡述觀點，是非常優(yōu)良的臨床培訓(xùn)機會。但分布在各個專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)的泌尿外科住院醫(yī)師，因為病區(qū)工作安排等原因，并不是每個人都能參加。因此泌尿外科專業(yè)基地采取云課堂的授課模式，以病例為切入點，利用微信群對病例資料進行分享，在群里以文字、圖片、語音和多方視頻等形式進行分析和討論[7]。該方式能在很大程度上解決難以統(tǒng)一安排傳統(tǒng)臨床教學(xué)時間的問題。

除此之外，小型的專家在線講座和答疑，以及大型的學(xué)術(shù)會議在線直播[8]進一步拓寬了住院醫(yī)師了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)前沿，掌握最新研究進展的渠道。

2.2 3D body結(jié)合視頻的外科解剖教學(xué)

App的發(fā)展，進一步推動了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教學(xué)”，泌尿外科住院醫(yī)師需要對人體泌尿系統(tǒng)解剖有充分的了解，并能在術(shù)中辨認(rèn)器官結(jié)構(gòu)，主刀或輔助主刀完成手術(shù)。因此，他們對于解剖結(jié)構(gòu)、解剖層次的學(xué)習(xí)和辨認(rèn)至關(guān)重要。目前，某些App，比如3D body[9]等發(fā)展了解剖學(xué)的學(xué)習(xí)，并提供3D圖像，結(jié)合文字注解，更方便學(xué)員記憶和理解。另外，隨著手術(shù)室設(shè)備的更新?lián)Q代，術(shù)中視頻錄制、圖片采集非常方便，有利于學(xué)員進行回顧性學(xué)習(xí)，加深對解剖知識的理解。

2.3 交互式在線視頻直播為主的授課方式

隨著視頻應(yīng)用的開發(fā)和普及，騰訊會議、Zoom為代表的應(yīng)用可以實現(xiàn)在線面對面討論和視頻教學(xué)。將課堂搬到線上，做到抗疫隔離之余不耽誤學(xué)習(xí)。此類應(yīng)用與錄播的教學(xué)視頻略有不同，能在教師授課同時，學(xué)員進行提問和交流，具有更好的互動性。同時，通過參數(shù)設(shè)置和密碼設(shè)置能保證授課的私密性，授課視頻可以錄播便于課后回顧和溫習(xí)。

2.4 App在“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)時代的翻轉(zhuǎn)課堂中的應(yīng)用

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代中，手機成為人們生活中必不可少的一部分，使得移動客戶端App在教學(xué)中的應(yīng)用成為可能，與創(chuàng)新模式“翻轉(zhuǎn)課堂”相結(jié)合[10]，相比傳統(tǒng)教學(xué)方式更靈活便捷，有效保證教學(xué)效果。“翻轉(zhuǎn)課堂”讓學(xué)員課外時間學(xué)習(xí)，通過建立微信交流學(xué)習(xí)群，讓學(xué)員學(xué)習(xí)課件的同時，也能反饋學(xué)習(xí)過程中的問題。授課教師就相關(guān)問題與學(xué)員進行交流和進一步補充資料加強學(xué)員對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解。同時，住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中可以借助其他App學(xué)習(xí)解剖和通過視頻學(xué)習(xí)操作技能。通過該方式進行課前強化，規(guī)避了課前學(xué)習(xí)線下師生面對面交流上的不便利，師生之間在課堂上可以有更多的時間進行互動。

3 移動客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)點

筆者團隊在實踐中發(fā)現(xiàn)移動客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有如下4項優(yōu)點：

（1）在泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中使用移動客戶端App能提高其學(xué)習(xí)主觀能動性。智能手機是日常生活的一部分，手機App的發(fā)展和應(yīng)用使得獲取學(xué)習(xí)內(nèi)容十分方便。一些醫(yī)學(xué)App，如丁香園、PubmMed、Visible Body等，讓學(xué)習(xí)內(nèi)容直觀，便于理解記憶，打破了傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式的限制。住院醫(yī)師更愿意通過以自身興趣為導(dǎo)向進行學(xué)習(xí)，遇到不懂的問題，隨時通過App提問，教師和學(xué)員均可以進行解答，引用不同的專業(yè)文獻，提出不同的見解，該方式可以增加住院醫(yī)師與上級醫(yī)師及同級醫(yī)師彼此之間的學(xué)習(xí)互動。

（2）學(xué)習(xí)內(nèi)容可回顧，可多次、反復(fù)學(xué)習(xí)。移動客戶端的學(xué)習(xí)內(nèi)容在系統(tǒng)中可查詢，鏈接可反復(fù)進入，內(nèi)容可反復(fù)觀看，手術(shù)視頻可停止、快進、回退多種操作，有利于住院醫(yī)師反復(fù)比對解剖結(jié)構(gòu)，逐步學(xué)習(xí)手術(shù)操作。

（3）多渠道的學(xué)習(xí)，有利于構(gòu)建基礎(chǔ)知識體系和手術(shù)技能。不同類型的醫(yī)學(xué)App側(cè)重點不一樣，住院醫(yī)師通過多個App內(nèi)容的融合，理論和臨床查房病例分析相結(jié)合，多種渠道學(xué)習(xí)專業(yè)知識，構(gòu)建醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床理論體系，并通過授課教師講解、參加講座、聽專家現(xiàn)場對手術(shù)進行剖析等多種模式對理論知識進行積累，對手術(shù)技能進行訓(xùn)練。

（4）住院醫(yī)師在臨床上經(jīng)常會碰到一些問題需要解答，以往的方式都是去查詢動輒幾百頁的臨床指南，不方便且效率低下。移動客戶端App，如 EAU Guidelines、EAU Pocket Guidelines、AUA Guidelines at a Glance等極大的方便了住院醫(yī)師查詢和掌握指南所給出的最新臨床建議。

4 移動客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的不足

基于移動客戶端App的住院醫(yī)師培訓(xùn)可能無法滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中規(guī)范和同質(zhì)的要求。另外，移動客戶端App提供了大量的學(xué)習(xí)資料，住院醫(yī)師需要時間提前進行課前的資料查找、閱讀和視頻觀看，但泌尿外科住院醫(yī)師有時因為臨床工作任務(wù)難以保障課前學(xué)習(xí)。未預(yù)習(xí)將無法組織有效的討論，達不到課堂設(shè)計目標(biāo)。同時，傳統(tǒng)教學(xué)模式和信息化時代中新型教學(xué)模式的碰撞，為從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教師提出新的挑戰(zhàn)，需要教師能接受新事物、新理念，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，緊跟時代步伐，緊密結(jié)合新的教學(xué)方法，強化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

針對以上遇到的難點，教師需差異化設(shè)計不同年級住院醫(yī)師的課程內(nèi)容，推薦優(yōu)質(zhì)的移動客戶端App內(nèi)容。另外，提前2～4周將授課資料分發(fā)給住院醫(yī)師進行預(yù)習(xí)，結(jié)合手術(shù)視頻和3D解剖圖譜進行手術(shù)技能培訓(xùn)。同時，要求教師積極推進教學(xué)改革，以國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度為指導(dǎo)，積極探索新的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

5 結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)在全國廣泛開展，作為國家醫(yī)療體系的一項重大舉措，對于醫(yī)療人才培養(yǎng)，深化醫(yī)改無疑有非常積極的作用，但在培訓(xùn)過程和方法上仍有許多現(xiàn)實問題亟待解決。移動客戶端App在醫(yī)學(xué)教學(xué)上的引入，是信息化大數(shù)據(jù)時代的產(chǎn)物，是存在多種可能性的教學(xué)工具，如善加利用，必將成為住院醫(yī)師培養(yǎng)的一大助力。