王博強(qiáng)

(沈陽市骨科醫(yī)院骨盆髖臼外科，遼寧 沈陽 110044)

脛骨骨髓炎是一種常見感染性疾病，由于脛骨血供和解剖結(jié)構(gòu)特殊，使得慢性骨髓炎發(fā)病率較高，在臨床上屬于難治性疾病，療程較長，治療成本高，經(jīng)常出現(xiàn)遷延不愈、病情反復(fù)的情況。隨著骨科治療技術(shù)發(fā)展，骨搬運(yùn)技術(shù)受到了臨床的關(guān)注。骨搬運(yùn)技術(shù)是切除感染壞死病灶至兩側(cè)骨質(zhì)正常，確定截骨平面，使用外固定架讓骨質(zhì)充分接觸，達(dá)到骨愈合。為研究遠(yuǎn)端截骨和近端截骨的療效，本文于本院2018年2月-2019年1月的患者中，隨機(jī)選取18例分析，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：以本院18例患者為樣本，對(duì)照組7例，性別：男/女=5/2，年齡為(43.28±2.84)歲，外固定方式：環(huán)形3例，單邊4例。觀察組11例，性別：男/女=7/4，年齡為(45.16±3.19)歲，外固定方式：環(huán)形4例，單邊7例。2組患者具有可比性(P>0.05)。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者年齡>18歲。(2)獲得倫理委員會(huì)允許，患者自愿參與，對(duì)研究知情。(3)排除患有骨代謝疾病、患肢血管疾病、全身性疾病、先天性骨質(zhì)畸形等疾病的患者。

2 方法：根據(jù)患者影像學(xué)檢查清除病灶組織，所有竇道、纖維疤痕、壞死組織以及血運(yùn)不佳組織均需要徹底清除。再進(jìn)行骨組織清創(chuàng)，若患者有內(nèi)固定物，先將內(nèi)固定物取出，再將病灶組織切除。清創(chuàng)時(shí)使用高速擺鋸將病灶骨組織截?cái)啵瑥氐浊宄浗M織，創(chuàng)面可見滲血。清創(chuàng)同時(shí)，取多點(diǎn)病灶組織進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和病理檢查。結(jié)束清創(chuàng)后根據(jù)情況使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。將萬古霉素硫酸鈣骨粉混合物填塞至缺損處。進(jìn)行脛骨截骨術(shù)，行遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)患者，使用Ilizarov環(huán)形外固定架或單邊架，使用環(huán)形架者在中立位使用足環(huán)控制踝關(guān)節(jié)。2組均從多個(gè)角度鉆孔，使用骨刀截?cái)嗝劰恰Ｐg(shù)后7-10天開始搬運(yùn)術(shù)。搬運(yùn)速度為1mm/d，分4次調(diào)節(jié)。定期進(jìn)行X線檢查，確認(rèn)骨愈合情況。持續(xù)評(píng)估3個(gè)月后，對(duì)沒有明顯骨愈合表現(xiàn)的患者，給予骨折端加壓術(shù)治療。

3 觀察指標(biāo)：(1)使用EFI值評(píng)價(jià)2種治療方法的療效。(2)使用AOFAS(美國踝與后足功能評(píng)分)評(píng)價(jià)患者術(shù)后足踝功能。(3)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后骨愈合不良的情況。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床療效對(duì)比：對(duì)照組EFI為(82.53±21.76)，觀察組EFI為(79.54±24.08)，2組數(shù)據(jù)對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.827，P>0.05)。對(duì)照組AOFAS為(61.07±9.36)分，觀察組AOFAS為(82.70±11.35)分，2組對(duì)比，具有顯著差異(t=4.350，P<0.05)。

5.2 2組骨端對(duì)合不良情況對(duì)比：對(duì)照組骨端對(duì)合不良4例(57.1%)。觀察組骨端對(duì)合不良2例(18.2%)，2組對(duì)比，差異顯著(x2=5.316，P<0.05)。

討 論

慢性骨髓炎作為臨床常見感染性疾病，脛骨是高發(fā)區(qū)域，多由于脛骨的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致[1]。脛骨承受全身90%的重量，脛骨表面沒有肌肉保護(hù)，造成脛骨在受到外力損傷后，中下段容易發(fā)生骨折。由于脛骨表面沒有肌肉組織保護(hù)，骨折端刺破皮膚形成開放性骨折，外界細(xì)菌更容易入侵，引發(fā)骨髓腔感染。若未得到及時(shí)治療，會(huì)造成脛骨骨髓炎發(fā)病。骨搬運(yùn)術(shù)是目前常見治療方法，使用ilizarov技術(shù)切除骨病變組織，利用環(huán)形外固定架將將正常骨質(zhì)延長至充分接觸，達(dá)到骨愈合[2]。外固定架操作簡便，利用張力-應(yīng)力法則，能夠達(dá)到良好的治療效果。患者術(shù)后結(jié)合功能訓(xùn)練，能夠達(dá)到良好的療效。

有研究指出，在骨愈合中，骨質(zhì)血運(yùn)狀態(tài)十分重要，由于脛骨遠(yuǎn)端和滋養(yǎng)動(dòng)脈有著更遠(yuǎn)的距離，遠(yuǎn)端外周組織明顯少于近端軟組織，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)后骨段新生骨量減少，不利于骨愈合[3]。脛骨會(huì)師端骨愈合過程要長于骨折骨愈合過程，骨搬運(yùn)時(shí)，周圍組織被拉長，血供減少，血管變細(xì)[4]。但遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)和近端截骨搬運(yùn)在外固定架固定效果上沒有明顯影響。經(jīng)本文研究，對(duì)照組EFI為(82.53±21.76)，觀察組EFI為(79.54±24.08)，2組數(shù)據(jù)對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢?組手術(shù)方法均能達(dá)到良好的固定效果，有助于患者康復(fù)。有研究指出，接受截骨搬運(yùn)術(shù)治療后，部分患者由于足踝部關(guān)節(jié)攣縮需要接受再次手術(shù)治療干預(yù)[5]。部分患者在脛骨延長術(shù)后出現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足畸形的并發(fā)癥，多由于患者小腿伸肌和屈肌的影響，造成馬蹄內(nèi)翻足畸形[6]。小腿近端有較多肌肉組織，遠(yuǎn)端附近主要是跟腱組織，進(jìn)行遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)，會(huì)牽拉腱性組織，當(dāng)后伸肌群收縮，造成患者出現(xiàn)足內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)跖屈等癥狀，影響患者的足踝功能[7]。在骨搬運(yùn)過程中造成骨軸線偏移，受到前后肌群的影響，表現(xiàn)出畸形狀態(tài)，造成肌肉張力受到改變。經(jīng)本文研究，對(duì)照組AODFAS為(61.07±9.36)分，觀察組AODFAS為(82.70±11.35)分，2組對(duì)比，具有顯著差異(P<0.05)。證實(shí)脛骨遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)治療，會(huì)在一定程度上影響患者足踝功能，存在足畸形的風(fēng)險(xiǎn)。因此在臨床治療上，建議優(yōu)先使用脛骨近端截骨搬運(yùn)治療，可達(dá)到理想治療效果，同時(shí)保證良好的足踝功能。在葉煥競[8]研究中，有19例患者有遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)術(shù)愈合不良，重新接受手術(shù)治療。本研究顯示，對(duì)照組骨端對(duì)合不良4例(57.1%)。觀察組骨斷對(duì)合不良2例(18.2%)，2組對(duì)比，差異顯著(P<0.05)。2種手術(shù)方法在外固定效果上沒有明顯差異，造成骨搬運(yùn)愈合不良多由于遠(yuǎn)端牽拉造成血供減少，出現(xiàn)愈合不良的情況?？紤]到搬運(yùn)距離增加會(huì)增加骨愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療應(yīng)當(dāng)首選脛骨近端截骨搬運(yùn)，若患者不具備近端截骨搬運(yùn)手術(shù)條件，可給予環(huán)形架固定患者的踝關(guān)節(jié)，保持中立位，給予遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)術(shù)。

綜上所述，治療脛骨骨髓炎患者采取近端截骨和遠(yuǎn)端截骨在固定療效上無明顯差異，均能達(dá)到較好的治療效果。但近端截骨治療更有助于恢復(fù)患者足踝功能，同時(shí)近端截骨治療術(shù)后預(yù)后效果更好，可減少脛骨對(duì)合不良的情況，有利于患者恢復(fù)健康。