陳麗娟，馬新利，李珊珊，張 妍

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科中心，長(zhǎng)春 130041）

脊柱脊髓損傷通常是高能量損傷，病情較重且復(fù)雜，常合并截癱，喪失部分或全部功能，甚至影響病人的生命。同時(shí)由于病程很長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，加強(qiáng)護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)十分必要。2016 年8 月－2017年8 月我科對(duì)收治的32 例脊柱脊髓損傷伴截癱患者實(shí)施循證護(hù)理，獲得循證證據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，取得了滿意效果。

1 一般資料

本組患者32例，男28例，女4例。年齡（38.5±17.5）歲。其中頸椎骨折和/或脫位13 例，胸腰段骨折和/或脫位18 例，胸椎爆裂骨折伴脊髓損傷1 例。32 例均出現(xiàn)不同程度的全癱或不全癱。致傷原因有高處墜落傷16 例，車禍13 例，機(jī)器擠壓傷3 例。

2 方法

2.1 提出問題

根據(jù)循證問題PICO 原則，提出問題[1]：1）此類患者應(yīng)如何進(jìn)行心理干預(yù)？2）如何防止導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染？3）如何避免長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥？

2.2 文獻(xiàn)檢索

選 擇Cochran 圖 書 館、 數(shù) 據(jù) 庫PubMed、Medline、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，利用主題詞和自由詞相結(jié)合的原則進(jìn)行檢索。檢索詞：脊柱脊髓損傷（spinal cord injury）、截 癱（paraplegia）、 心 理 干 預(yù)（psychological intervention）、心理護(hù)理（psychological care）、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染（catheter-associated urinary tract infection, CAUTI）、便秘（constipation）、墜積性肺炎（hypostatic pneumonia）。

3 循證問題

3.1 心理干預(yù)

脊柱骨折并發(fā)脊髓損傷患者，多來自突發(fā)意外，不僅使患者終身面臨殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且產(chǎn)生諸多的心理問題[2]。有的患者表現(xiàn)神情淡漠，懶言；有的患者則表現(xiàn)為煩躁，脾氣暴躁，對(duì)脊髓損傷一直抱悲觀態(tài)度，總覺得生不如死，拒絕治療、護(hù)理，加重病情，造成不可逆性癱瘓[3]。針對(duì)患者不同的心理應(yīng)激反應(yīng)采取科學(xué)的干預(yù)，使患者保持積極健康的心理狀態(tài)，能很好的改善患者的預(yù)后。

3.1.1 干預(yù)措施一 采用Zung 氏自評(píng)抑郁量表[4]對(duì)患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，分析脊柱脊髓損傷伴截癱患者的心理狀況，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同患者情況應(yīng)用認(rèn)知行為治療的理論和技術(shù)緩解患者負(fù)性情緒、促進(jìn)健康行為以及解決其他健康相關(guān)問題[5]。認(rèn)知行為治療是最早應(yīng)用于抑郁的治療[6]，在臨床護(hù)理工作中有效地緩解患者的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[5]，使患者配合治療，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，提高治療效果及其生活質(zhì)量。

3.1.2 干預(yù)措施二 將共情應(yīng)用在護(hù)患溝通[7]，共情既是一種態(tài)度，也是一種能力，其核心是理解[5]。作為態(tài)度，指對(duì)他人的關(guān)切、接受、理解、珍惜和尊重。作為能力，指能充分理解他人的心事，并以關(guān)切、溫暖、尊重的方式表達(dá)這種理解。護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)是護(hù)患溝通[5]，而共情是所有溝通的精髓[8]。理解病人的心理狀態(tài)，充滿同情心，通過多與患者交流，了解患者的需求，以成功的病例鼓勵(lì)患者樹立對(duì)生活的信心，幫助患者克服心理障礙，積極配合治療、護(hù)理和康復(fù)。

3.2 導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染（catheter-associated urinary tract infection, CAUTI）

留置導(dǎo)尿管是患者常需接受的診療操作之一[9]，由此引起的導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染也是常見的醫(yī)院感染類型[10]。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，菌尿發(fā)生率為3%～10%，而且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，菌尿發(fā)生率逐漸上升[11-12]。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[13]推薦引流尿液最好采用封閉引流系統(tǒng)，封閉引流系統(tǒng)可延遲菌尿的出現(xiàn)。因此患者均使用抗反流密閉引流袋，嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿指證，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿管操作室嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔。

3.3 長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥

3.3.1 壓力性損傷 壓力性損傷是一種位于骨窿突處、醫(yī)療或者其他器械下造成的皮膚或軟組織的局部性損傷[14]，通常表現(xiàn)為皮膚或軟組織的開放性潰瘍，多伴疼痛，為患者帶來巨大的痛苦[14]，而潰瘍?nèi)粑唇?jīng)良好治療控制感染，可發(fā)生損傷進(jìn)一步擴(kuò)大甚至發(fā)生全身感染等嚴(yán)重后果，故而對(duì)壓力性損傷的及時(shí)有效治療是非常重要的[15]。脊髓損傷后截癱平面以下皮膚失去神經(jīng)營養(yǎng)，易于損傷。當(dāng)病人皮膚受壓, 局部血液循環(huán)障礙，同時(shí)局部皮膚溫度升高而加快組織代謝，并對(duì)氧的需要量增加，可引起壓力性損傷。采取的護(hù)理措施為：1）保持床單平整,干燥，清潔，無碎渣壓迫皮膚。2）每隔2 h 進(jìn)行1次體位變換。頸椎損傷患者須保持中立位，采取頸部制動(dòng)[16]。行顱骨牽引患者，保持頸肩部制動(dòng)，右傾斜或左傾斜30°左右交替翻身，于患者足跟、下肢、髖部、肩部等部位墊好軟枕[17]，未行顱骨牽引患者采用頸托固定頸部，翻身角度須維持在30°以內(nèi)；胸腰段脊髓損傷患者通過軸線翻身的方式幫助患者翻身，保持患者身軀、胸、頸、頭等部位始終在一條水平線上[18]。3）使用防波動(dòng)式氣墊床，減輕易受壓部位的壓力，如后枕部、肘部、肩胛部、骶尾部、股骨轉(zhuǎn)子部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟、足踝。

3.3.2 便秘 便秘是指排便次數(shù)減少，每2 ～ 3 d或更長(zhǎng)時(shí)間排便1 次，無規(guī)律性，糞質(zhì)干硬，常伴有排便困難[19]。脊柱脊髓損傷患者由于創(chuàng)傷因素長(zhǎng)期臥床, 活動(dòng)嚴(yán)重受限，導(dǎo)致多數(shù)患者出現(xiàn)便秘的癥狀,便秘可致患者腹痛、腹脹，食欲不振、煩躁、焦慮等[20]，不利于患者康復(fù)。采取的護(hù)理措施：1）飲食護(hù)理，囑患者多食用高纖維素、高維生素的食物，每天保證飲水量＞1 500 mL；2）訓(xùn)練床上排便，指導(dǎo)患者腹部按摩，以促進(jìn)排便；3）出現(xiàn)便秘的患者，采用擴(kuò)肛法和開塞露灌腸法聯(lián)合治療[21]，擴(kuò)肛法與開塞露灌腸法聯(lián)合應(yīng)用，在稀釋結(jié)腸內(nèi)大便的同時(shí)，直接刺激直腸腸壁的末梢神經(jīng)引起迷走神經(jīng)興奮[21]，加快腸蠕動(dòng)，提高排便成功率和排便量，縮短排便時(shí)間，從而有效解決長(zhǎng)期臥床患者便秘問題。

3.3.3 墜積性肺炎 脊柱脊髓損傷合并截癱的病人容易發(fā)生肺部感染，尤其是頸椎損傷的病人，長(zhǎng)期臥床的病人常出現(xiàn)墜積性肺炎，治療困難，嚴(yán)重時(shí)危及生命。采取的護(hù)理措施為：1）密切觀察病人的呼吸頻率及有無胸悶，呼吸困難，根據(jù)情況給予吸氧；2）定時(shí)翻身、叩背,鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸功能及做有效的咳嗽訓(xùn)練；3）痰液粘稠時(shí)；給予霧化吸入，每日2 次；4）注意保暖, 保持病室空氣新鮮、濕潤,定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，減少交叉感染，避免因受涼而誘發(fā)上呼吸道感染或產(chǎn)生醫(yī)源性感染；5）一旦發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，立即進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，選擇合適的抗生素治療；6）發(fā)生嚴(yán)重感染者，痰液較多無法排出，及時(shí)行氣管切開，吸出痰液，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。

4 討論

32 例患者經(jīng)過循證護(hù)理方法，患者的情緒平穩(wěn)，情緒異常的患者在心理疏導(dǎo)中，漸漸調(diào)整了心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。32 例病人中有6例病人出現(xiàn)骶尾部與足跟部紅腫，并有1 例患者在從外院轉(zhuǎn)入時(shí)即出現(xiàn)了壓力性損傷，經(jīng)過循證護(hù)理后完全恢復(fù)。有1 例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，主要由于患者原有的慢性支氣管炎急性發(fā)作，經(jīng)過治療與護(hù)理后病情康復(fù)。通過對(duì)32 例脊柱脊髓損傷伴截癱患者實(shí)施循證護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理作為一種實(shí)證理論，有著豐富的內(nèi)涵和哲學(xué)原理，循證護(hù)理是在對(duì)大量文獻(xiàn)進(jìn)行分析歸納后實(shí)施的有的放矢的干預(yù)措施，因而效果顯著。循證護(hù)理的實(shí)施，不僅提高了護(hù)理效果，同時(shí)豐富了護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，還為護(hù)理工作提供了法律依據(jù)。