李淑菊，強盼盼

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院，哈爾濱 150036）

張琪教授為首屆“國醫(yī)大師”，首批享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，終身教授，“白求恩獎?wù)隆奔啊叭珖嗅t(yī)藥杰出貢獻獎”獲得者。首批全國繼承老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師，黑龍江省名老中醫(yī)。在臨床、科研及教學第一線工作77 年，為黑龍江省中醫(yī)腎病乃至全國中醫(yī)腎病的發(fā)展作出了巨大的貢獻。張琪教授精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作，精于仲景學說，提倡讀經(jīng)典、做臨床。治法多宗仲景，兼采古今各家之長而有所創(chuàng)新，師古而不泥于古，依法而不泥其方。運用經(jīng)方治療內(nèi)科、婦科及疑難雜癥，尤其是對腎系疾病的治療，精準靈活，效如桴鼓。

張琪自六十年代起，主攻腎病的研究，對急慢性腎臟病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗，對于勞淋的研究承擔了國家七五攻關(guān)課題。淋證根據(jù)病因和癥狀特點的不同，可分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六種。若小便頻數(shù)澀痛日久、遇勞即發(fā)、纏綿難愈，即為勞淋。此病病情雖然不重，但反復發(fā)作，病人出現(xiàn)小便頻數(shù)，日十余次，尤其夜尿頻數(shù)影響睡眠，或尿痛，或尿后小腹不適，或尿有余瀝感等癥狀。不斷總結(jié)張琪治療經(jīng)驗，對其從六經(jīng)論治勞淋經(jīng)驗進行探析。

1 病因病機

尿路感染為臨床常見病、多發(fā)病，尤以女性多見，常見于中老年人，尤其更年期女性纏綿難愈，反復發(fā)作，屬勞淋范疇。張琪認為，勞淋的病因病機是本虛標實，虛實夾雜，內(nèi)外相感。淋證之初多由濕熱毒邪蘊結(jié)下焦，致膀胱氣化不利；若治不得法，或病重藥輕，本癥雖除，余邪未盡，停蓄下焦，日久則暗耗氣陰，轉(zhuǎn)為勞淋；此時臟腑陰陽氣血功能失調(diào)和機體防御機能減弱，更易因感冒、遇勞、情志不遂等因素而發(fā)作[1]。隋·巢元方[2]謂：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也，其狀尿留莖中，數(shù)起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也”。提出了勞淋的病機關(guān)鍵是“腎虛膀胱熱”。《諸病源候論·小便諸病》云：“小便利多者，多由膀胱虛寒胞滑故也……腑既虛寒，不能溫其臟，故小便自多?！薄端貑枴れ`蘭秘典》言“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小便異常不僅系膀胱所司，與腎、三焦、肺、脾、肝等臟腑也有著密切的關(guān)系。小便的正常與否，取決于各個臟器的協(xié)調(diào)作用。張仲景對小便不利的論述較為詳細，六經(jīng)病變均可以出現(xiàn)小便不利癥狀。

2 六經(jīng)辨治思路

郝萬山認為，六經(jīng)辨證是對《傷寒論》中三陰三陽辨證方法的簡稱[3]，劉渡舟認為，六經(jīng)辨證是《傷寒論》的核心，強調(diào)六經(jīng)辨證是以三陰三陽六經(jīng)經(jīng)絡(luò)及其相互絡(luò)屬的臟腑生理、病理變化作為物質(zhì)基礎(chǔ)[4]。膀胱腑是貯存和排泄小便的器官，《素問·宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”。《靈樞·本輸》：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也。”《諸病源候論·膀胱病候》：“津液之余者，入胞脬則為小便”“小便者，水液之余也”，小便異常與膀胱有關(guān)。勞淋病位主要在膀胱，病程日久涉及臟腑陰陽氣血功能失調(diào)，六經(jīng)與臟腑相連?！吨胁亟?jīng)》載：“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營衛(wèi)耗失”

可致淋，故總結(jié)張琪從六經(jīng)辨治勞淋的思路。

2.1 從太陽辨治

足太陽膀胱經(jīng)別屬膀胱絡(luò)腎，散布于心?！端貑枴そ?jīng)脈》“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”。膀胱為太陽經(jīng)所屬，膀胱有主津液，司氣化的功能。若邪熱與血互結(jié)下焦膀胱，“熱結(jié)膀胱”，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，血不循經(jīng)外溢，而出現(xiàn)尿血。瘀熱結(jié)于下焦，氣血凝滯不通，“少腹急結(jié)”，少腹脹滿、排尿澀痛。勞淋若出現(xiàn)小便黃赤灼熱或肉眼血尿，色鮮紅或兼夾有血塊或鏡下血尿，或見尿急、尿頻、排尿澀痛，少腹脹滿，大便秘，或見發(fā)熱，舌尖赤，或舌尖邊紅干少津，苔白。辨為太陽蓄血，張琪教授用桃核承氣湯去芒硝加入涼血止血之藥而自擬桃黃止血湯[5]，組成：桃仁20 g，大黃7.5 g，桂枝10 g，甘草15 g，小薊30 g，白茅根30 g，生地黃20 g，側(cè)柏葉20 g，梔子10 g，蒲黃15 g。方中主藥為桃仁、大黃，桃仁活血潤燥，大黃瀉熱結(jié)，二藥配伍瀉熱開結(jié)，熱除瘀開則血止，此方乃根據(jù)桃核承氣湯意，桃仁、大黃瀉熱逐瘀；桂枝辛溫通陽行氣，以防寒凝；小薊、側(cè)柏葉、白茅根、生地黃、梔子諸藥涼血清熱止血，合而為清熱止血之有效方劑。

邪氣循膀胱經(jīng)入腑，膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便不利，小腹脹滿，或見小腹冷痛，或口干欲飲，或伴眼瞼浮腫，苔白滑，脈浮或浮數(shù)。辨證為太陽蓄水，水蓄膀胱，不得通利。下焦氣機壅滯，小腹脹滿或不舒，“必苦里急”?！秱摗贰叭裘}浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！敝我酝柣瘹饫?。張琪常在五苓散方中加入溫陽利濕活血之品組成加味五苓散，方藥組成：澤瀉20 g，豬苓20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g，小茴香15 g，附子10 g，烏藥15 g，土茯苓30 g，桃仁15 g，丹參15 g，甘草15 g?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》言“是方也，乃太陽邪熱入府，水氣不化，膀胱表里藥也”。五苓散溫陽化氣行水、健脾除濕、通利三焦[6]。加小茴香、附子溫腎陽，助膀胱氣化，且能散寒止痛；桃仁、丹參活血；烏藥《本草經(jīng)解》“主膀胱腎間冷氣攻沖背膂”，行氣、助利水；土茯苓利濕解毒。寒主收引，陽虛陰寒內(nèi)生故可見小腹冷痛，尿道拘攣疼痛，加芍藥、甘草以緩急止痛，張琪還善用威靈仙治療寒氣上沖之尿道抽掣疼痛。

2.2 從陽明辨治

勞淋病程日久急發(fā)，膀胱濕熱，因膀胱與大腸均居下焦，熱入陽明大腸經(jīng)，燥熱內(nèi)結(jié)、腑氣不通，出現(xiàn)小便澀痛、尿色黃赤，五心煩熱，或潮熱，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。為陽明腑實內(nèi)結(jié)[7]，膀胱濕熱蘊蓄，氣化不利。治以泄熱通腑、利水通淋。方用小承氣湯加味：大黃10 g，枳實15 g，厚樸15 g，瞿麥20 g，萹蓄20 g，滑石20 g，木通15 g，車前子15 g，甘草片10 g。

2.3 從少陽辨治

三焦與膽俱屬少陽, 三焦為全身津液氣機之通道，既是水火氣機的通道，又是氣化的場所，少陽樞機不利，氣化失司，而致三焦氣機不利，決瀆失司，統(tǒng)攝無權(quán)，水道不通，發(fā)為勞淋[8]。勞淋急性發(fā)作，癥見小便頻數(shù)，點滴而下，尿道灼熱刺痛，急迫不爽，尿色黃赤，伴惡寒發(fā)熱，口苦咽干，惡心，舌苔白膩，脈弦數(shù)。 辨證屬少陽外感，膀胱濕熱[9]，濕熱之邪客于膀胱，氣化失司，水道不利，兼外感之邪不解者。張琪用小柴胡湯加石膏合八正散加減[10]，和解少陽、清熱利濕通淋，藥用：柴胡20 g，黃芩15 g，半夏15 g，黨參15 g，生石膏50 g，瞿麥20 g，萹蓄20 g，車前子20 g，石韋15 g，木通 15 g，大黃5 g，甘草片10 g。方中小柴胡湯疏利氣機，和解少陽，以助膀胱氣化功能正常。

2.4 從太陰辨治

勞淋日久，尿有余瀝，點滴而出，小腹及外陰墜脹，迫注肛門，少氣懶言，精神倦怠，用力或咳嗽即遺尿，舌淡苔白，脈弱無力。《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”?！爸袣獠蛔?，溲便為之變”，足太陰脾，脾主升清，脾虛氣陷，膀胱失司，則尿有余瀝、用力或咳嗽即遺尿，治宜補中益氣升陽，用補中益氣湯化裁[11]，方藥組成：黃芪30 g，黨參片20 g，升麻l0 g，白術(shù)10 g，柴胡15 g，當歸15 g，陳皮15 g，麥冬15 g，五味子l0 g，甘草片l0 g。

2.5 從少陰辨治

“腎足少陰之脈……貫脊屬腎，絡(luò)膀胱?！卑螂着c腎臟腑相連，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，相互表里。淋證反復發(fā)作，病久及腎，腎陽虧虛，而膀胱濕熱留戀，腎與膀胱相表里，寒熱互結(jié)，病程遷延，為勞淋。癥見小腹墜脹冷痛、小便頻數(shù)，飲水即排尿、尿急，尿痛、尿有余瀝，腰酸膝冷，男子陰囊濕冷，女子白帶量多清稀，手足及雙下肢浮腫、畏寒乏力、舌苔白滑、脈沉。辨病為寒淋[12]，《諸病源候論·諸淋》“寒淋者，由腎氣虛弱，下焦受于冷氣，入胞與正氣交爭，寒氣勝則戰(zhàn)寒而成淋”。病情寒熱錯雜，治以溫補腎陽、清熱利濕，方用八味腎氣丸加清利濕熱藥。方藥組成：附子10 g，肉桂10 g，小茴香10 g，熟地黃20 g，山萸肉15 g，山藥20 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，故紙10 g，澤瀉15 g，瞿麥20 g，萹蓄20 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，甘草片10 g。

病程遷延，腎陰不足，虛熱內(nèi)焚，與膀胱濕熱合邪，見小便澀痛，灼熱不甚，尿急尿頻，腰酸痛，五心煩熱，口干咽干，舌紅無苔或少苔，脈細數(shù)或虛數(shù)。治以滋補腎陰、清熱利濕。方以知柏地黃丸加減：知母15 g，黃柏10 g，生地黃20 g，龜板10 g，玄參15 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，木通15 g，枸杞子20 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，土茯苓30 g，肉桂5 g。

若癥見小便頻數(shù)，尿急，尿有余瀝，手足心熱、畏寒肢冷，乏力、口干口渴，舌苔白、脈沉弱?！靶”悴焕撸兴畾?，其人若渴。”下焦陽虛，氣化不利，津不上承，濕熱傷陰，可見口干渴[13]，治以溫腎陽為主，兼清下焦?jié)駸狃B(yǎng)陰，予栝蔞瞿麥丸化裁，寒熱并治[14]。方藥組成：瞿麥20 g，萹蓄20 g，天花粉20 g，茯苓15 g，山藥20 g，附片10 g，麥冬20 g，知母15 g，小茴香20 g，威靈仙15 g，桂枝15 g ，橘核15 g，烏藥15 g，甘草片15 g。方中瞿麥、萹蓄、茯苓清利濕熱；附片溫陽化氣；山藥、天花粉、麥冬、知母養(yǎng)陰生津；再加入茴香、威靈仙、桂枝、橘核、烏藥等溫腎散寒之品，助附片溫陽；其中威靈仙有散寒止痛之功，為張琪治療寒淋之要藥。

2.6 從厥陰辨治

《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”。肝失疏泄，肝氣郁滯，水道阻滯，津液失布，致小便不利[15]。病人以尿澀痛不暢、胸脅小腹脹滿為主，伴大便秘，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。辨證為氣淋，“氣行則津行，氣滯則津?！?。“……或小便不利……四逆散主之”，用加味四逆散。方藥組成：柴胡20 g，白芍20 g，枳殼15 g，甘草片15 g，川楝子15 g，香附15 g，焦梔子15 g，黃芩15 g，石韋15 g，車前子15 g。治以疏肝理氣為主，四逆散疏肝理氣，加川楝子、香附以助其疏肝之功，焦梔子、黃芩清熱，石韋、車前子清熱利水通淋，合之功能疏肝行氣清熱利水通淋，用于氣淋偏于化熱者有良好療效。

若勞淋急發(fā)，見小便澀痛，灼熱不爽，尿色黃赤，心煩易怒，口苦納呆，或兼脅痛，舌質(zhì)紅，舌苔白少津，脈弦數(shù)或弦滑。為肝膽邪熱蘊結(jié)，膀胱濕熱蘊蓄，氣化失司。治以清化肝膽、利水通淋。方用龍膽瀉肝湯加減。

3 病案舉例

史某某，女，56 歲，2006 年11 月8 日初診。既往尿路感染病史10 余年，每于受涼、勞累、著急上火即作。1 周前足底受涼后又出現(xiàn)尿痛、尿頻，尿常規(guī)：白細胞（+++） ，服用抗菌素后尿白細胞減至（+），但癥狀無明顯緩解，故來張琪門診求治。初診：尿痛、夜間尿道疼痛連及腹部，尿不凈、口干，畏寒，小腹涼，陰部潮濕，后背沉，舌紅苔黃，脈沉。尿常規(guī)：白細胞（+）。中醫(yī)診斷為勞淋，辨證為腎陽虛兼膀胱濕熱之寒淋，病位在腎與膀胱，從少陰經(jīng)辨治，治以溫腎陽為主，兼清下焦?jié)駸?，予以栝蔞瞿麥丸化裁治療。方藥組成：瞿麥20 g，萹蓄20 g，天花粉20 g，麥冬20 g，知母15 g，黃芪30 g，太子參20 g，石蓮子15 g，地骨皮15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，車前子20 g，小茴香20 g，花椒15 g，威靈仙15 g，桂枝15 g，橘核15 g，烏藥15 g，甘草片15 g。水煎服，每日1 劑，分2 次服。 2006 年11 月22 日2 診，服上方14 劑，尿不凈及陰部潮濕已愈，尿痛大減、偶于受涼后出現(xiàn)，夜間無腹痛，無口干，畏寒輕，小腹稍涼，后背微沉，舌淡紅苔白，脈沉。復查尿常規(guī)：白細胞（-）。繼以前方調(diào)治兩月而愈。 隨訪一年半未復發(fā)。

按語：勞淋病人濕熱久羈傷陰，陰損及陽，加上長期過用苦寒克伐之品，導致腎陽虧虛，膀胱氣化不利，陽氣不能運化水濕，膀胱濕熱未盡，故在淋證中伴有虛寒之象，每于受涼、勞累即作，癥見小便頻數(shù)，尿色清，尿有余瀝，腰痛，四肢倦怠，舌質(zhì)淡潤，脈沉遲。張琪常將此類淋證辨為“寒淋”。治療此類患者僅用清熱解毒利濕藥不僅無明顯療效，且常加重病情，故治療時應以補腎溫陽固澀治本為主，佐以清熱解毒、利濕通淋。本案患者癥見尿不凈、畏寒，小腹涼，陰部潮濕，脈沉等虛寒之象，故辨證屬“寒淋”范疇，同時伴見尿痛、口干，舌紅苔黃等濕熱征象。本案病機較為復雜，從少陰辨證，為腎陽虧虛兼有下焦?jié)駸嶂疅徨e雜證，仿栝蔞瞿麥丸寒熱并治，溫腎陽，清濕熱，再加入小茴香、花椒、威靈仙、桂枝、橘核、烏藥等溫腎散寒之品，助附片溫陽；其中威靈仙有散寒止痛之功，可治療寒氣從尿道上沖胃腹，為張琪治療寒淋之要藥。