姜云寧，王 琦，滕 俊，劉亞倩，王羽嘉，趙艷芬，張永生*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京 100078）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD,簡(jiǎn)稱慢阻肺）是一種呼吸系統(tǒng)常見病，目前在全球死亡原因中位列第四[1]，是公眾共同面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。中醫(yī)學(xué)方面，根據(jù)COPD 的主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肺脹”“喘證”等疾病范疇，本病多由肺病遷延不愈發(fā)展而來，累及多臟腑，以肺、脾、腎為主，基本病機(jī)為臟腑虛損、痰瘀內(nèi)阻而致氣機(jī)逆亂。三焦通行氣、水、血，與肺脾腎關(guān)系密切，可視為此三臟氣機(jī)之關(guān)隘，故本文從調(diào)暢三焦氣機(jī)來論述COPD 的治療。

1 三焦概述

三焦為何，古往今來爭(zhēng)議頗多。三焦一名首見于內(nèi)經(jīng)，《靈樞·本輸》中言：“三焦者，中瀆之腑……是孤之腑也”[2]。三焦有形、無形之爭(zhēng)由來頗久，或有認(rèn)為，三焦即“油膜”“網(wǎng)油”“膜腠”的有形之說[3-5]，或有按部位劃分三焦、按六腑劃分三焦的無形之說[6-7]，眾醫(yī)家因?qū)θ剐钨|(zhì)的理解不同，因而對(duì)于疾病產(chǎn)生是否與三焦有關(guān)，以及三焦病變相關(guān)疾病的治療方面，各有不同見地，有按部位三焦分而論治[8]，也有將三焦視為一腑，通調(diào)而治[9]等。

筆者從三焦有形之論的方向入手，結(jié)合三焦“膜系管道”理論[10]，認(rèn)為人體臟腑按照所處位置及生理功能的不同來劃分，可分為上、中、下三部分，包繞其周圍的三焦就可以相應(yīng)稱為上、中、下焦。三焦通行諸氣，是維持人體正常氣機(jī)氣化的重要部分，為決瀆之官，能運(yùn)送水液，又可運(yùn)行水谷，助益營(yíng)血化生，全身氣、水、血皆與三焦有關(guān)。因三焦位置處于臟腑表里之間，溝通上下內(nèi)外，故臟腑氣機(jī)與三焦互相影響，相輔相成。

2 COPD 與三焦

2.1 COPD 與三焦氣機(jī)

氣是生命的本原，一身之氣大致由元?dú)?、宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣構(gòu)成，諸氣各司其職，又相互溝通調(diào)和，其有賴于三焦的調(diào)節(jié)作用，正如《難經(jīng)》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”[11]。元?dú)饣阅I所藏先天之精，起到鼓舞臟腑經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)的作用，三焦作為其別使，運(yùn)送元?dú)庵粮鱾€(gè)臟腑，促進(jìn)其余諸氣的生成。水谷精微之氣則是由脾胃運(yùn)化而來，通過三焦輸送，合于肺吸入的自然界清氣則生成宗氣，精華部分和慓悍滑利部分又分別化生為營(yíng)氣和衛(wèi)氣，繼而經(jīng)由三焦布散周身。

在氣的運(yùn)行方面，肺高居上焦，吐故納新，宣發(fā)肅降，實(shí)現(xiàn)氣向全身上下內(nèi)外的布散作用；中焦脾胃能升清降濁，為全身臟腑氣機(jī)升降之樞紐；肝腎位于下焦，肝以其疏泄功能協(xié)調(diào)全身氣機(jī)，腎處下焦而納氣，攝納肺所出之氣，促進(jìn)氣機(jī)的向下運(yùn)行，使氣有根。由此可知，諸多臟腑參與氣的運(yùn)行，而三焦遍布臟腑之間，通行諸氣，為氣的升降出入提供場(chǎng)所，諸氣通過三焦敷布于臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，即“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也”[9]。三焦氣機(jī)調(diào)暢，升降出入各循其道，諸氣方能發(fā)揮其正常功用，使五臟調(diào)和而不病。

本研究團(tuán)隊(duì)在多年研究的基礎(chǔ)上認(rèn)為，COPD首要病機(jī)即為涉及以肺為主的多臟腑的氣機(jī)逆亂。起因多是肺病遷延，日久不愈，使肺氣耗傷，肺氣虧虛則衛(wèi)外不固，易被邪侵，外邪擾亂肺內(nèi)氣機(jī)正常運(yùn)行，宣肅失常，氣機(jī)逆亂于肺間，則肺氣脹滿于胸，喘息咳嗽。三焦為氣機(jī)之通路，肺氣不暢阻礙了三焦氣的正常運(yùn)行，其他臟腑與三焦相連，繼發(fā)氣機(jī)不暢，下焦出現(xiàn)腎不納氣，如氣無根，氣短難以接續(xù)，中焦內(nèi)脾胃轉(zhuǎn)樞功能減弱，濁氣積聚不行而胸悶、脘腹脹滿。臟腑氣機(jī)逆亂，加之三焦輸送不及，必然阻礙氣化，先為本臟虧虛，逐漸累及一身之氣。肺脾虛衰，氣化不行，使宗氣化生乏源，失其貫心脈、行呼吸之能，呼吸不暢，喘憋氣短，又有衛(wèi)氣虧損，體虛易感外邪，導(dǎo)致咳喘反復(fù)發(fā)作；腎氣不足，腎中氣化受阻，先天之精難以化生元?dú)?，諸臟腑失于鼓舞，進(jìn)一步加重宗氣虛損，故治療當(dāng)以通調(diào)氣機(jī)為先。

2.2 COPD 與三焦決瀆

水液的生成與輸布以肺、脾、腎三臟為主導(dǎo)，肺作為水之上源，通過肺氣的宣發(fā)和肅降實(shí)現(xiàn)了肺主司行水的功能，輸布津液，流注全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用；下焦腎臟利用腎陽的溫煦作用，實(shí)現(xiàn)水液的蒸騰氣化，水液中輕清者上歸肺脾，濁重者下入膀胱，成為尿液排出體外；脾居中焦，運(yùn)化水液既向上輸送至肺，助其布散全身，又向下運(yùn)送至腎，助水液向外排泄。另有小腸泌別清濁，大腸傳導(dǎo)津液等，諸多臟腑都參與了水液的輸布，三焦在其中發(fā)揮重要作用。經(jīng)云“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦連接諸臟腑，在肺、脾、腎三臟互相輸送水液的過程中，為水液運(yùn)行提供道路，又因?yàn)槿褂型ㄐ兄T氣之功，與決瀆之能相輔相成，氣的運(yùn)行可以起到疏通水道，促進(jìn)水液運(yùn)行的作用，而水道通利也同樣有助于氣機(jī)暢達(dá)。

基于臟腑氣機(jī)逆亂的病機(jī)，肺宣肅失常，通調(diào)水道的功能受損，脾運(yùn)化水液或腎陽蒸騰氣化的作用停滯，皆可使水液運(yùn)行不暢，不能正常布散周身，故化為痰飲，成為COPD 的主要病理產(chǎn)物之一。三焦包繞于諸臟之外，協(xié)調(diào)周身水液運(yùn)行，無論哪一臟腑水液失調(diào)，都會(huì)引起三焦水道不暢、決瀆失司，進(jìn)而累及其他臟腑，形成濕邪，聚集于臟腑成為痰飲，出現(xiàn)痰濁阻肺、痰濕困脾等證候，所以多見COPD患者伴有咳嗽、咳痰，或納差食少、便溏，甚至蒙蔽心神，出現(xiàn)神昏等，故治療當(dāng)去菀陳莝，消痰化飲以恢復(fù)水液、氣機(jī)正常運(yùn)行。

2.3 COPD 與三焦血運(yùn)

飲食物進(jìn)入脾胃，經(jīng)運(yùn)化而產(chǎn)生水谷精微物質(zhì)，三焦為元?dú)鈩e使，通行元?dú)馊肫⑽?，使元?dú)馀c水谷精微相合，化生營(yíng)血，通過三焦將營(yíng)血向外輸布；脈為血府，由心所主，故心為血液運(yùn)行提供場(chǎng)所以及推動(dòng)力，肺朝百脈，助心行血，同樣起到推動(dòng)血液運(yùn)行的作用，脾的統(tǒng)血以及肝的藏血，也有調(diào)節(jié)血運(yùn)的功能；三焦雖不是血液循環(huán)的主要場(chǎng)所，但新血的化生以及臟腑與脈絡(luò)之間的聯(lián)系仍需依靠三焦的橋梁作用。

瘀血是COPD 另一病理產(chǎn)物，肺氣不利，影響三焦氣機(jī)的升降出入，血液運(yùn)行失去氣的推動(dòng)，或因氣機(jī)逆亂而運(yùn)行無序，極易產(chǎn)生瘀血，在內(nèi)阻滯肺氣宣肅，又能與痰濁相搏結(jié)，留于肺絡(luò)，固定不移，敗壞形體而成“微型癥瘕”[12]，由無形的氣機(jī)阻滯演變?yōu)橛行螌?shí)邪痹阻于肺，成為COPD 久治不愈的原因之一。痰瘀互結(jié)在外阻滯三焦氣機(jī)，可累及肺以外其他臟腑，影響脾胃化生新血，營(yíng)血日漸耗損，造成臟腑虛衰，或痰瘀痹阻心脈造成危急重癥[13]。故治療當(dāng)參朱丹溪之論，調(diào)氣活血，使“氣血沖和，萬病不生”[14]。

3 調(diào)暢三焦氣機(jī)治療COPD

“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”[2]，天地萬物循此而不廢，人亦應(yīng)之，人體依賴氣機(jī)升降出入來溝通臟腑肢節(jié)，維持人體內(nèi)在平衡與穩(wěn)定，氣的穩(wěn)定運(yùn)行對(duì)人體的生命活動(dòng)尤為重要，故曰“氣和而生”[2]。“五臟元真通暢，人即安和”[15]，此前已有醫(yī)家提出，“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通”，通過疏利三焦治療三焦郁滯狀態(tài)，治療累及多臟腑的內(nèi)科疑難雜癥[10]。COPD 病位涉及以肺脾腎為主的多個(gè)臟腑，病機(jī)則是氣、水、血多方面同病，三焦包繞諸多臟腑，生理功能也同樣涉及氣、水、血，所以可從調(diào)暢三焦著手治療COPD。依照“三焦膜系管道”這一模型著眼于治療，可從三個(gè)方面討論，即管道的入口、通路和出口，三焦與臟腑相連處即為管道入口，三焦主體遍布周身溝通上下內(nèi)外為通路，肌表、胃腸與外界溝通頻繁，三焦與其相連處可視為出口，治療COPD 可仔細(xì)審察此三處，發(fā)現(xiàn)氣機(jī)逆亂原因之所在，隨證治之。

3.1 入口——補(bǔ)益臟腑，調(diào)暢三焦

臟腑之氣不足，無法充盈三焦，推動(dòng)三焦內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行，則氣機(jī)停滯甚或逆亂，又使三焦氣化不行，水液失司而生痰飲。由此可見，通過補(bǔ)益臟腑來推動(dòng)三焦氣機(jī)，恢復(fù)三焦氣化，是調(diào)暢三焦的重要部分。COPD 的臟腑虛損大多為肺、脾、腎虛，此三臟分別處于上中下三焦，故補(bǔ)肺脾腎可以相應(yīng)的調(diào)暢三焦的不同位置，從而最大范圍的調(diào)理三焦氣機(jī)。

恢復(fù)上焦氣化重在補(bǔ)益肺氣，助肺通調(diào)水道，多選用生黃芪，入肺脾兩經(jīng)，補(bǔ)氣兼有升提氣機(jī)之效，張錫純升陷湯中即重用黃芪升提下陷之胸中大氣[16]，同時(shí)鼓動(dòng)氣機(jī)回歸上焦，調(diào)暢上焦之氣。補(bǔ)脾代表方劑有四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等，黨參、太子參益肺健脾，白術(shù)、白扁豆、茯苓、甘草等健運(yùn)脾胃，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，助益中焦氣化，同時(shí)推動(dòng)氣機(jī)正常運(yùn)行，恢復(fù)中焦樞紐之能。腎臟化生元?dú)猓恃a(bǔ)腎填精、扶助腎氣，既助益元陽，恢復(fù)下焦蒸騰氣化之能，又?jǐn)z納下行氣機(jī)，如金匱腎氣丸、六味地黃丸等，地黃、山萸肉肝腎同補(bǔ)，滋養(yǎng)陰精，芡實(shí)補(bǔ)脾固腎，助脾腎之氣，黃精肺脾腎兼顧，氣陰雙補(bǔ)；若日久氣損及陽，又可選用“能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽”[17]的附子補(bǔ)火助陽。補(bǔ)益諸臟腑，使臟腑氣盛，一則有助三焦氣化，再則使三焦氣機(jī)循環(huán)之源充盈，推動(dòng)三焦氣機(jī)。

3.2 通路——復(fù)其決瀆，暢達(dá)氣機(jī)

COPD 本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀為其中實(shí)邪，妨礙臟腑正常生理功能，同時(shí)也阻礙三焦氣機(jī)，精微物質(zhì)的輸送隨即受阻，如溪流減緩而沉積泥沙，加重痰瘀積聚，故維持三焦通路之中氣機(jī)暢達(dá)，也是從調(diào)暢三焦治療慢阻肺的重要部分。三焦為決瀆之官，欲調(diào)暢三焦氣機(jī)，滲利水濕、消除痰飲，恢復(fù)水液正常運(yùn)行應(yīng)視為治療關(guān)鍵[18]，根據(jù)COPD 累及肺脾腎的病位特點(diǎn)，治療有上中下焦的不同側(cè)重。

上焦如霧，調(diào)暢上焦宜助水液布散，麻黃、杏仁等開宣肺氣，溫化上焦水液，使氣機(jī)向上向外運(yùn)行，紫蘇子、桑白皮化痰，葶藶子、冬瓜仁瀉肺利水，疏利上焦通路，又主肅降，使氣機(jī)向下接續(xù)中、下二焦；中焦如漚，應(yīng)化濕祛痰，恢復(fù)脾胃運(yùn)化，以疏利中焦通路，如薏苡仁、茯苓利水滲濕，藿香、佩蘭醒脾化濕，陳皮、半夏燥濕化痰等；下焦如瀆，中、上二焦之氣行至于此，如溝渠分流，清者憑借元陽鼓動(dòng)而上行，濁者走二便排出，故疏利下焦通路，一則用溫通之品助陽化氣，如桂枝，再則以澤瀉、豬苓、茯苓皮、冬瓜皮等淡滲通導(dǎo)，引水濕下行排出體外，同時(shí)，水道通利，陽氣則通，亦有助下焦氣化[19]。此外，多配伍調(diào)氣藥味，如柴胡、厚樸、枳殼等，取氣行則水行之意，與朱丹溪之“善治痰者，不治痰而治氣”[14]相合；而三焦通路內(nèi)若有痰瘀膠結(jié)日久，頑固難解，在祛濕化痰的同時(shí)，可選用海浮石、白芥子等藥，使頑痰軟散而解；瘀血內(nèi)結(jié)，則可選用水蛭、地龍、桃仁、皂角刺等逐瘀力強(qiáng)者，以消癥瘕。

3.3 出口——驅(qū)散外邪，暢通三焦

COPD 的反復(fù)急性加重是導(dǎo)致疾病進(jìn)展、遷延難愈的重要原因，急性加重多因外邪引發(fā)，三焦溝通內(nèi)外，預(yù)防COPD 急性加重，須驅(qū)散三焦內(nèi)邪氣，阻止外來之邪擾亂三焦氣機(jī)，進(jìn)而保護(hù)三焦所包繞的臟腑不受邪侵。

外邪侵襲，若非疫癘之邪橫行，多歸咎于六淫邪氣，不外風(fēng)寒暑濕燥火，大多先犯皮毛，皮毛者肺之合也，故治療多以宣肺解表為首要治法，藥味以辛為主，又據(jù)邪氣寒熱不同，用藥有溫涼之偏性。風(fēng)寒外束則有麻黃、桂枝、荊芥穗、防風(fēng)之辛溫，發(fā)表散寒祛風(fēng)；風(fēng)溫襲表則有金銀花、連翹、薄荷、牛蒡之辛涼，輕宣散邪，或有桑葉、菊花以花葉之輕清，透散風(fēng)熱。若邪結(jié)胃腸，阻滯中焦氣機(jī)，需以下法去其實(shí)邪，調(diào)暢氣機(jī)，選方星蔞承氣湯、宣白承氣湯等，六腑以通為用，故用藥宜選通腑瀉下之品，如大黃、芒硝瀉燥實(shí)積滯，兼行瘀血，又以瓜蔞、杏仁等滌痰邪、潤(rùn)胃腸，合用可驅(qū)逐中焦實(shí)邪，暢通三焦氣機(jī)，近年來有研究表明，肺腸合治、通腑泄?jié)嶂ㄔ谥委烠OPD 急性加重方面具有良好的療效[20]。

4 小結(jié)

COPD 病為中醫(yī)肺系疾病中較為難治之病，病機(jī)繁復(fù)，虛實(shí)夾雜，累及多個(gè)臟腑，常常氣、水、血同病，在選方用藥時(shí)多有猶豫，或恐藥多且雜而力不專，或慮治其一面而此消彼長(zhǎng)，遷延不愈。三焦遍布全身上下內(nèi)外，溝通臟腑，通行諸氣，從三焦入手治肺，恢復(fù)決瀆，助益氣化，從而實(shí)現(xiàn)三焦氣機(jī)調(diào)暢，肺氣暢通，疾病向愈，故調(diào)暢三焦氣機(jī)不失為治療本病的佳選。