淳德勤（豫西協(xié)和醫(yī)院，河南 豫西474500）

腰椎間盤突出癥（LDH）在臨床較為常見，具有椎間盤退變較重、局部組織增生明顯及病程較長(zhǎng)的特點(diǎn)，臨床多表現(xiàn)為腰腿疼痛［1］。臨床對(duì)于LDH以往多采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有一定的療效，但創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡在臨床應(yīng)用廣泛，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解臨床癥狀，已成為臨床治療LDH的有效方案［3］。而經(jīng)皮椎間孔入路與經(jīng)皮椎板間入路是椎間孔鏡下常用的手術(shù)入路方式，均具有一定的臨床效果［4］。本研究旨在探討LDH采用微創(chuàng)椎間孔鏡下經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月～2018年12月我院收治的50例LDH患者分為A、B兩組各25例。A組中男15例、女10例；年齡33～61（47.46±8.72）歲；突出類型：中央型1例、極外側(cè)型11例、旁中央型13例。B組中男14例、女11例；年齡32～62（47.24±8.45）歲；突出類型：中央型2例、極外側(cè)型10例、旁中央型13例。兩組一般資料比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI檢查確診為L(zhǎng)DH；②保守治療2個(gè)月以上無(wú)效；③單節(jié)段病變。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙；②合并其他腰椎病變；③凝血功能障礙。

1.3 方法A組采用經(jīng)皮椎板間入路：全麻或硬膜外麻醉后取俯臥位，C型臂X線機(jī)下對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行定位，并在相應(yīng)皮膚上投影，距正中線旁1～3cm位置標(biāo)記，作縱行切口于皮膚定位點(diǎn)，長(zhǎng)約1cm，逐層切開，采用軟組織擴(kuò)張器撐開切口，并將其鈍性分離至椎板上緣，將套管置入，將擴(kuò)張器取出，沿套管插入內(nèi)窺鏡，內(nèi)窺鏡下將背側(cè)黃韌帶和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面顯露，磨鉆鉆除局部骨質(zhì)，對(duì)黃韌帶進(jìn)行游離，將脊髓內(nèi)走行神經(jīng)根暴露，摘除松動(dòng)髓核組織，將神經(jīng)根壓迫解除。術(shù)后射頻刀止血，將椎間孔鏡退出，縫合。B組采用經(jīng)皮椎間孔入路：取俯臥位，C型臂X線機(jī)下定位病變腰椎，穿刺位置在病變腰椎正中線旁開12～14cm，1%利多卡因局麻，穿刺至目標(biāo)位置，撤出針芯，將導(dǎo)絲置入，退出穿刺針，以導(dǎo)絲為引線，逐漸擴(kuò)大，直至可將工作套管插入，沿工作套管置入椎間孔鏡，摘除突出髓核組織，止血后，注入臭氧，將椎間孔鏡退出，縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)：記錄兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間。（2）疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［5］評(píng)估，0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)；腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評(píng)估，包含10個(gè)條目，每個(gè)條目最高5分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較A組術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均比B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

A組B組t P n 25 25手術(shù)時(shí)間（min）57.01±10.03 72.91±11.95 5.096 0.000術(shù)中透視次數(shù)（次）8.02±1.51 25.95±5.04 17.039 0.000術(shù)中出血量（ml）51.74±12.05 67.07±15.52 3.901 0.000住院時(shí)間（d）5.12±1.05 5.31±1.26 0.579 0.565

2.2 兩組疼痛程度、腰椎功能比較兩組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均比術(shù)前低（P＜0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度、腰椎功能對(duì)比（±s，分）

表2 兩組疼痛程度、腰椎功能對(duì)比（±s，分）

注：與術(shù)前相比，*：P＜0.05

術(shù)前術(shù)后A組B組t P A組B組t P n 25 25 25 25 VAS評(píng)分5.79±1.47 5.63±1.51 0.380 0.706 1.66±0.53*1.78±0.54*0.793 0.432 ODI評(píng)分38.01±3.68 38.28±4.81 0.223 0.825 20.61±3.37*21.08±4.17*0.438 0.663

3 討論

LDH在臨床較為常見，且發(fā)病率較高，采用保守治療的效果欠佳，可導(dǎo)致突出物對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行卡壓，加重神經(jīng)根損傷，故對(duì)于LDH臨床多采用手術(shù)治療［7］。開放性手術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，在直視下進(jìn)行操作，可徹底清除髓核組織，效果較好。但在采用開放性手術(shù)的過(guò)程中，經(jīng)常遇到椎間盤組織、神經(jīng)根及硬膜囊等周圍組織粘連，如進(jìn)行分離患者易受到損傷，創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)不利［8］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡在臨床廣泛應(yīng)用，且經(jīng)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，其入路方式發(fā)展為經(jīng)椎板間入路及經(jīng)椎間孔入路，均有一定的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均比B組低，且兩組術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分及VAS評(píng)分均比術(shù)前低，而兩組術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分及VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，表明微創(chuàng)椎間孔鏡下經(jīng)皮椎板間入路與經(jīng)皮椎間孔入路手術(shù)均可緩解LDH患者疼痛程度，改善腰椎功能，但經(jīng)皮椎板間入路的操作簡(jiǎn)單，術(shù)中創(chuàng)傷較小。椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛較為輕微，且恢復(fù)較快，在臨床應(yīng)用廣泛。而經(jīng)皮椎間孔入路是臨床早期應(yīng)用的椎間孔鏡手術(shù)入路方式，通過(guò)椎間孔進(jìn)入直接摘除髓核，但因椎間孔狹窄、椎體橫突長(zhǎng)及髂嵴高等，受骨性椎間孔大小的影響，對(duì)手術(shù)器械的可動(dòng)性有所限制，在術(shù)中鉗取較遠(yuǎn)髓核組織的難度較大，需多次進(jìn)行透視，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加術(shù)中出血量［9］。而經(jīng)皮椎板間入路可避免髂嵴的阻擋，因椎間板間隙較寬，穿刺及置管操作較為容易，對(duì)于椎間板間隙較小的患者可酌情對(duì)椎板間隙進(jìn)行擴(kuò)大，工作通道可在椎間隙內(nèi)自由擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，摘除髓核較為簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。但有研究指出，經(jīng)皮椎板間入路會(huì)增加脊柱后方組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，應(yīng)根據(jù)患者的疾病類型及部位選擇適應(yīng)的手術(shù)入路方式。

綜上所述，LDH患者采用微創(chuàng)椎間孔鏡下經(jīng)皮椎間孔入路與經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)治療的效果均較好，可緩解疼痛程度，改善腰椎功能，但經(jīng)皮椎板間入路的操作簡(jiǎn)單，術(shù)中創(chuàng)傷較小。