任 榮 鄧海波 李 真 蔡 寧 張新海

1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院麻醉科，安徽阜陽 236000；2 安徽省阜陽市人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽阜陽 236000

扁桃體肥大是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的主要因素[1]。目前，扁桃體切除術是治療因扁桃體肥大所致OSAHS 的首選方案。但由于手術本身刺激較大，術后會有明顯疼痛感及其他不適感，加上患兒本身年齡較小，對手術的耐受性較差，因此術中、術后易出現較為強烈的應激反應[2]。右美托咪定是一種高效的α2 受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用[3]。右美托咪定輔助用于行扁桃體切除術的OSAHS 患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果已得到臨床醫(yī)生的認可，但對其使用劑量尚無統一標準[4-5]。本研究將全麻下行扁桃體切除術的OSAHS 患兒作為研究對象，分別應用小劑量（0.5 μg/kg）和大劑量（1.0 μg/kg）右美托咪定進行輔助麻醉，旨在探討應用小劑量右美托咪定對患兒蘇醒期的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月安徽省阜陽市人民醫(yī)院全麻下行扁桃體切除術的OSAHS 患兒100 例為研究對象。納入標準：①符合OSAHS 診斷標準和扁桃體切除術適應證[6]；②年齡3～8 歲；③美國麻醉醫(yī)師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級[7]。排除標準：①對本研究藥物過敏；②存在智力或語言交流障礙；③近期接受過其他鎮(zhèn)痛和激素治療；④伴有心肺疾病。依據隨機數字表法將其分為觀察組（50 例）與對照組（50 例）。觀察組男27 例，女23 例；年齡3～7 歲，平均（5.03±1.84）歲；體重指數9～33 kg/m2，平均（22.03±1.69）kg/m2。對照組男24 例，女26 例；年齡4～8 歲，平均（5.10±1.79）歲；體重指數11～34 kg/m2，平均（23.21±1.76）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組采用相同的麻醉誘導和維持方案，具體如下：兩組患兒在術前8 h 禁食，術前3 h 禁飲。進入手術室后建立靜脈通道，于麻醉前10 min 靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖和0.01 mg/kg 阿托品，觀察患兒生命體征的變化，然后給予面罩吸氧4 L/min，再依次給予0.3 μg/kg 舒芬太尼、2.5 mg/kg 丙泊酚、0.15 mg/kg順本阿曲庫銨進行麻醉誘導，完成后進行氣管插管和機械通氣。術中通過0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注以及吸入體積分數2%～3%的七氟醚進行麻醉維持。

對照組患兒同時在術中給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號：20180114，2 ml∶200 μg）1.0 μg/kg 滴鼻；觀察組患兒同時在術中給予右美托咪定0.5 μg/kg 滴鼻。手術完成后停止瑞芬太尼泵注和七氟醚吸入。

1.3 觀察指標

①比較兩組患兒拔管后蘇醒期Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[8]評價患兒蘇醒期鎮(zhèn)靜效果，分值1～6 分，評分越高代表鎮(zhèn)靜程度越深。VAS 評分評估患兒術后疼痛情況，即使用長約10 cm 的游動標尺，在醫(yī)生和家屬的引導下由患兒選擇疼痛值，0 表示無痛，10 代表劇烈疼痛，值越大代表疼痛越劇烈[9]。②比較兩組患兒蘇醒期呼吸、意識恢復時間及拔管時間。③比較兩組患兒蘇醒期心動過緩、低血壓、寒戰(zhàn)及惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和術后VAS 評分比較

兩組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及術后VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和術后VAS 評分比較（分，）

表1 兩組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和術后VAS 評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組蘇醒期恢復情況比較

觀察組蘇醒期呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間均短于對照組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組蘇醒期恢復情況比較（min，）

表2 兩組蘇醒期恢復情況比較（min，）

2.3 兩組蘇醒期不良反應總發(fā)生率比較

觀察組蘇醒期不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組蘇醒期不良反應總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

OSAHS 是兒童多發(fā)病之一，會對患兒的體格發(fā)育、神經認知、內分泌代謝乃至心血管系統造成不利影響[10-11]，而OSAHS 又大多是由扁桃體肥大引起的。目前，全麻下行扁桃體切除術治療是兒童扁桃體肥大的常用手段。但因手術后呼吸受限、傷口疼痛及其他不適感導致患兒配合度差，恢復期應激反應強烈，易出現躁動、哭鬧等癥狀，增加嗆咳、氣管脫管、喉痙攣等風險[12]。因此，有必要對行扁桃體切除術的OSAHS 患兒給予適當的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預。

右美托咪定是α2 腎上腺素受體激動劑，可與機體腦組織中的各類α2 受體發(fā)生反應，其作用機制包括：①通過α2a 受體抑制交感神經，降低傷害感受，發(fā)揮催眠鎮(zhèn)靜功效；②通過α2c 能夠調節(jié)多巴胺，對神經介導功能發(fā)揮調節(jié)作用[13-15]。此外，右美托咪定除上述鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制交感神經功效外，還能夠保持血流動力學穩(wěn)定，減少心肌耗氧量，維持心肌供氧與耗氧的平衡，保護心肌功能夠免受損傷[16-18]。目前，在麻醉方案中輔助應用右美托咪定已被臨床外科廣泛應用。既往研究提示在扁桃體切除術中應用適當右美托咪定可增加麻醉深度，減少麻醉藥物吸入，對減少蘇醒期躁動也有積極意義[19-21]。但目前臨床對于右美托咪定在行扁桃體切除術的OSAHS 患兒中的應用劑量尚無統一標準。本研究結果顯示，采用0.5 μg/kg 和1.0 μg/kg右美托咪定治療的患兒蘇醒期Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及術后VAS 評分均較低，說明右美托咪定在改善行扁桃體切除術的OSAHS 患兒蘇醒期躁動，減輕疼痛方面均有效果。雖然就目前國內研究而言，因給藥方式、給藥時間點、研究對象年齡等因素得出的結論并不一致，但0.4～2.0 μg/kg 均能達到較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[22-23]。本研究中，0.5 μg/kg 和1.0 μg/kg 的劑量效果差異并不大，與既往研究結果基本一致。

從蘇醒期恢復情況來看，采用0.5 μg/kg 右美托咪定治療的患兒呼吸恢復時間、意識恢復時間及拔管時間均短于采用1.0 μg/kg 的患兒，且0.5 μg/kg右美托咪定治療患兒的蘇醒期不良反應少于采用1.0 μg/kg 的患兒。右美托咪定的半衰期在1.8 h 左右，但對其停止輸注后的藥效持續(xù)時間并不明確[24]。有研究證實右美托咪定的應用效果存在劑量依賴[25-26]。右美托咪定劑量過少時易導致鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不佳，劑量過多則可能影響患者蘇醒期恢復，引發(fā)其他并發(fā)癥[27]。1.0 μg/kg 右美托咪定雖能達到較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但其濃度及半衰期影響可能導致麻醉過深，鎮(zhèn)靜過度，延長患者的蘇醒時間。0.5 μg/kg 右美托咪定治療既能保證良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時也使患兒可在較短時間內蘇醒，盡快拔管。而且小劑量右美托咪定也可有效減少惡心嘔吐、心動過緩、低血壓等不良反應，安全性更好。

綜上所述，0.5 μg/kg 右美托咪定在小兒OSAHS扁桃體切除術全麻蘇醒期具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且與1.0 μg/kg 右美托咪定比較，患者呼吸、意識恢復更快，不良反應更少。