王友剛 高大紅 解偉華 田麗穎

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的現(xiàn)代女性內分泌疾病之一，給女性的生殖健康帶來了嚴重的影響[1]。本病的特征是月經紊亂甚至或閉經、肥胖、毛發(fā)旺盛和卵巢形態(tài)改變等[2]。由于對該病了解較少，很多女性多是因月經不調或長期不孕等前去就診時才明確診斷。PCOS根據其臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)“月經后期”“閉經”“不孕癥”等范疇。該病發(fā)病情況復雜，對其病因以及機制仍尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，PCOS的發(fā)病原因之一，可能與“下丘腦-垂體”內分泌調節(jié)系統(tǒng)失常有關。中醫(yī)學認為，該病由于女性沖任不調、臟腑氣血不足等導致天癸紊亂，同時延及肝、脾、腎，從而誘發(fā)月經不調、閉經、肥胖等臨床癥狀的出現(xiàn)。本文探析田麗穎主任治療多囊卵巢綜合征的經驗。

1 病因病機

1.1 腎虛，沖任不調 田麗穎老師（以下簡稱田師） 認為，腎精虧虛，沖任不調是PCOS發(fā)生和發(fā)展的根本原因。腎精作為人體生命活動的基礎，能促進人體的生長、繁殖和發(fā)育。如果腎精不足，氣血之源就會枯竭，沖任經脈灌注不足，使胞宮難以充分滋養(yǎng)，導致月經量少甚至閉經。如腎陽虧虛，胞宮失煦，機體氣化之能難以得到推動，機體功能低下，甚或導致人體內水液運化失常，阻滯胞宮，月事周期不正常。腎為陰陽之基礎，與生殖和天癸關系密切，PCOS發(fā)病由于腎虛可導致月經經水失常、周期紊亂，乃至不孕等問題。田師亦十分重視沖任對女性月經的調節(jié)作用，認為PCOS引起的月經不調與沖任損傷密切相關。正如《素問》所言：“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！庇纱丝梢?，天癸準時而至，沖、任經脈若氣血充盛，月經正常，胞宮得以充養(yǎng)。腎虛沖任經脈受損，陰脈不充，血海不榮，天癸不至，導致月事失于正常，即產生月經周期紊亂甚至出現(xiàn)閉經等問題。

1.2 脾虛，生化乏源 PCOS患者臨床表現(xiàn)之一為肥胖，田師秉承《內經》“諸濕腫滿，皆屬于脾”之核心觀念，對臨床上引起PCOS患者肥胖的病因責之于脾虛。脾為后天之本，主司運化。由于脾氣虛弱，導致內生痰濕，阻滯氣機的正常運行，濕濁之邪，充斥于肌腠表里，導致形體肥胖。脾失納運，必然會致氣血缺乏，血海無以為充，周而復始，導致脾氣日漸衰弱，經血枯竭，引起月經經血不足，經期推遲、閉經等。

1.3 肝郁，瘀血壅滯 清代醫(yī)家陳修園[3]在其著作《女科要旨》指出：“經水所以不調者，皆由內有七情之傷。”不難看出，陳氏認為，造成經水不調的原因眾多，七情內傷是其主因之一。田師博采眾長，對陳氏著作中所提出的觀點深表贊同，并在此基礎上，進一步指出，PCOS患者的月經不調過程中七情內傷更應該值得重視。內傷七情，易致肝氣調達不及，肝氣久郁化而為火，肝腎同源，肝火不僅會灼傷腎陰，長期會煎熬津液，津液不足，會導致血液化生出現(xiàn)障礙，血海失于充盈，使月經量減少，甚至閉經。女性以血為孕育之本，氣血運行通暢，周流于四肢百骸，充養(yǎng)于胞宮血海，可使月經通暢，胞宮得養(yǎng)，月事以時而下。然而，肝氣不舒、調達不及，致氣血運行不暢，久而發(fā)為瘀血于胞宮，影響月經的正常產生和受孕。脾氣虛弱導致的內生之痰濕，同樣會對血液的運行造成影響，郁滯之氣機合于痰濕，加重瘀血，致胞宮壅塞，導致PCOS的產生。

綜上所述，田師認為，本病的發(fā)生與發(fā)展與肝、脾、腎的關系十分密切，同時又責之于沖任損傷。繼發(fā)的痰濕和瘀血又會進一步加重阻滯氣血的運行，最終形成了以腎虛、沖任損傷為根本病機，脾虛濕阻、肝郁血瘀為繼發(fā)性病因的PCOS。

2 治則治法

2.1 補益腎精，調和沖任 田師認為，腎精虧虛、沖任失調是PCOS發(fā)病的核心與根本所在，臨床上治療本病針藥并用，治病求本，補益腎精，調和沖任。田師常用仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生等補腎助陽，益腎調沖?，F(xiàn)代藥理學研究表明，仙靈脾能夠影響女性體內的雌性激素含量，提高卵巢自身功能[4]，則命門動氣得溫，腎陽得充，胞宮得暖，腎之氣化功能恢復，促進機體的生長發(fā)育和生殖功能[5]。田師除了運用湯藥治療本病之外，對經中西醫(yī)診治療效不佳者，亦十分注重運用針灸治療此病。臨證以調和沖任針灸法，取氣穴、中注、關元、中極、氣海等，以循沖任經脈兼顧肝脾腎三臟之交會穴，另加子宮經驗用穴，形成以上述穴位為主穴的針灸處方[6]。根據辨證，如陽虛則配合艾灸，采用本院制熏灸盒1只，取艾條4段，每段3 cm，置熏灸盒鐵沙網上，用95%酒精棉球點著使每截艾條燃燒后，蓋上盒蓋，放置腹部留針處（放置前針柄折彎），溫熱滲透感以患者可以忍受為度，灸兩次[7]。用艾灸之溫熱之力，刺激、激發(fā)穴位的經氣，溫煦胞宮，增強調和沖任之功。針灸和中藥協(xié)同，使患者機體氣血調和，月經得復，療效肯定。

2.2 調脾運濕，生化氣血 脾為后天之本，所化生的水谷精微，流注丹田，滋養(yǎng)腎精[8]。若脾運化失調，導致水液代謝紊亂，誘發(fā)內源性濕邪，困阻于脾，田師常用黃芪、黨參益氣和中，炒二芽、生山楂以健脾開胃，以祛中焦粘滯之濕邪，后天脾胃之氣得復，則氣血化生泉源不竭。

2.3 疏肝解郁，化瘀導滯 肝腎同源，木水相生，七情內傷引起的肝氣郁結，導致肝失疏泄，疏泄失職，腎之陰精無以疏泄，無法與天癸之精微并行而下于胞宮[9]。故田師治療此病常以炒麥芽以疏肝解郁。田師認為PCOS引起的月經遲至、閉經，正如張錫純[10]在《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“其血海必有堅結之血”，即瘀血引起。治當以疏肝解郁、活血祛瘀為主，臨床上常以炒麥芽疏肝解郁，生山楂兼活血化瘀，以上二藥藥性平和，患者易于受用；用當歸、澤蘭破惡血、生新血，配蒲公英增強散結功用。

3 驗案舉隅

患者詹某，女，30歲，已婚，于2019年11月16日首次就診于安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（病案號：376425007）。主訴：經期延遲伴量少2年余。訴近2年月經稀發(fā)，2～3/35～60天，量少色淡，痛經（-），腰酸（+）。末次月經2019年9月28日，量少，有血塊，訴曾在當地醫(yī)院服用達英每日一片，連服21 d，服用6療程，療效不佳。刻下：體胖，食欲不振，怕冷，腰酸，大便稀，舌淡胖，邊有齒痕和瘀斑，苔薄白，脈沉。婦檢：外陰：已產式；宮頸常大，光滑；子宮：后位，常大，質中，壓痛（-），活動可；雙側附件：未觸及包塊，壓痛（+），生育史：1-0-0-1。陰道B超（2019年6月15日安徽省婦幼保健院）：多囊卵巢，子宮內膜0.91 cm，右側附件囊腫。中醫(yī)診斷：月經后期，脾腎陽虛血瘀證；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。采用補腎健脾祛瘀湯如下：仙靈脾20 g、肉蓯蓉20 g、桑寄生20 g、菟絲子20 g、黃芪20 g、黨參20 g、炒二芽各20 g、生山楂20 g、當歸30 g、澤蘭20 g、蒲公英20 g、蟬衣20 g，14劑，水煎，一日一劑分兩次服。繼在門診予以調和沖任針灸法針刺，取穴如下：氣穴、中注、關元、中極、氣海、三陰交、血海、太沖、足三里、子宮，施灸于腹部留針處。針灸共計一療程，10次。二診（2020年12月1日）：末次月經11月23日，量少色黯，血塊減少，3天凈，舌脈同前。2020年11月28日社區(qū)醫(yī)院激素六項：FSH：4.28 IU/mL，LH：12.32 IU/mL，E2：164.9 pg/mL，P：0.3 ng/mL，PRL：203.1 ng/mL，T：1.41 ng/mL。方藥：原方繼服，14劑，服法同前。三診（2020年12月20日）：訴正值月經第2天，經量較前明顯增多，時有手足心熱，脈稍沉。方藥：前方加墨旱蓮10 g以滋補腎陰，14劑，服法同前。四診（2020年1月20日）：末次月經1月17日，經量較前增多，癥狀明顯好轉，舌淡紅，苔薄，繼續(xù)予以補腎健脾祛瘀湯加減治療4月余，告知月經4～6/28～31 d，經質、色、量中等，恢復正常。

按：經診斷，患者為PCOS所致月經過少。由于患者體形肥胖，結合舌脈癥，田師診斷其為脾腎陽虛夾瘀證，以補益腎精，健脾和中，祛瘀導滯為治療大法。方中仙靈脾、桑寄生、菟絲子、肉蓯蓉補肝腎壯腎陽；炒麥芽、炒谷芽、生山楂，行氣疏肝、健脾開胃，后天脾胃之氣得復健運有常，則氣血化生泉源不竭；黃芪、黨參益氣和中；當歸、澤蘭破惡血、生新血，配蒲公英增強散結功用；配蟬衣通行臟腑經絡，使?jié)u通之氣血暢通得行。田師擅用蟬衣，若《本草綱目》[11]之言：“蟬......大抵治臟府經絡?！笨赏ㄐ信K腑經絡，使?jié)u通之氣血，暢通得行。該患者月經過少，結合本病基本病機，予補腎健脾祛瘀湯，全方補益腎精，健脾和中，化瘀導滯，調節(jié)月經，促使月經逐漸恢復正常。針灸取穴以“調和沖任”為法，《素問·骨空論篇》云：“任脈為病……女子帶下，瘕聚”。任脈在各種婦科疾病中具有主導作用，從任脈辨治往往可得其要領。沖脈為血海，沖脈血海充盈，任脈氣絡未阻，女子經帶胎產功能才可正常發(fā)揮。故取用任脈上的氣海、關元等穴位。而沖任之血，又不離陽明水谷之所化，故田師臨證時，往往伍以三陰交、血海、足三里等穴，鼓舞氣血生發(fā)，生新血以祛瘀血舊積。

4 結語

田麗穎老師認為PCOS以腎虛、沖任失調；脾虛、生化乏源；肝郁、瘀血滯壅等為基本病因病機。臨證運用補腎健脾祛瘀湯結合調和沖任針法治療PCOS。補腎健脾祛瘀湯用仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、桑寄生組成補益肝腎；用黃芪、黨參、炒谷芽、生山楂、炒麥芽等益氣和中、健脾開胃，使氣血化生泉源不竭兼顧行氣疏肝；用當歸、澤蘭、蒲公英等養(yǎng)血祛瘀散結，使氣血周流，巧配蟬衣調經疏通經絡。若療效不佳并用調和沖任針法即采用以氣穴、中注等沖任經脈穴和肝脾腎三臟交會穴為主，加子宮穴，行補瀉透刺等手法，調和沖任兼顧補益腎脾、疏肝活血[6]。針藥并用調節(jié)PCOS患者的生殖內分泌環(huán)境，使患者機體氣血調和、月經得復，改善患者臨床癥狀，療效較好，值得臨床推廣。