李景格

（浙江康復(fù)醫(yī)療中心神經(jīng)康復(fù)中心 浙江 杭州 310051）

輕度認(rèn)知障礙由多種因素引起，介于正常人及癡呆患者間，該種疾病隨著年齡的增長(zhǎng)不斷增長(zhǎng)，多由腦血管疾病引起，如糖尿病、高血壓及高血脂等，調(diào)查可知，其以每年15%，每2 年40%及每3 年54%的比例發(fā)展成老年癡呆，患者出現(xiàn)記憶力下降的情況，存在一個(gè)或幾個(gè)認(rèn)知區(qū)域的損害，使得患者的日常生活能力受限，達(dá)不到癡呆標(biāo)準(zhǔn)[1]。疾病早期癥狀較輕，不易被察覺(jué)，但隨著時(shí)間的推移，患者認(rèn)知功能不斷下降，甚至出現(xiàn)不可逆的轉(zhuǎn)變，具有演變?yōu)槔夏臧V呆的風(fēng)險(xiǎn)，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，因此，早期對(duì)疾病進(jìn)行診斷，并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施具有重要的意義及必要性，可降低癡呆的發(fā)生，使得患者日常生活能力得以提升[2]。輕度認(rèn)知功能障礙的患者，其典型癥狀為記憶減退，與中醫(yī)中“健忘”有著相似之處，但輕度認(rèn)知障礙是癡呆的前期階段，與中醫(yī)的“健忘”不完全等同[3]。本文旨在通過(guò)分析輕度認(rèn)知障礙患者的中醫(yī)候證特點(diǎn)，明確其與認(rèn)知功能水平的相關(guān)性，旨在為中醫(yī)藥治療輕度認(rèn)知功能障礙提供參考依據(jù)。

1.輕度認(rèn)知障礙的病因病機(jī)

輕度認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，但祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)其演變過(guò)程有較為詳細(xì)的論述，如氣虛則氣血生化失助，清陽(yáng)不升，腦髓失于涵養(yǎng)；血虛則腦髓生化無(wú)緣，腦髓失養(yǎng)等等；古代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)癡呆有著較為詳細(xì)的論述，包括臨床病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證論治、病情預(yù)后及護(hù)理等，具有一套成熟的診治標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。經(jīng)過(guò)整理文獻(xiàn)及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，雖然輕度認(rèn)知障礙有別于癡呆，但其是癡呆的前期階段，總結(jié)出本病的病位在腦，本為腎，與心、肝及脾等臟腑相關(guān)，腎精虧虛、血瘀、熱毒及痰濁是本病的病機(jī)。我國(guó)任繼學(xué)教授提出過(guò)“腦髓理論”，認(rèn)為腦病的發(fā)生與七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、年老體衰及外邪侵襲等有關(guān)，可直接或間接導(dǎo)致髓虛失養(yǎng)[6-7]。目前臨床治療與補(bǔ)腎益髓及活血化痰為主，獲得良好的治療效果，側(cè)面說(shuō)明髓虛毒損是導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷的重要病理，為中醫(yī)辨證治療提供理論基礎(chǔ)[8]。

2.輕度認(rèn)知障礙的中醫(yī)癥候分型特征

輕度認(rèn)知障礙分期論治的研究較多，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)患者認(rèn)知損害的病因病機(jī)研究后，其觀點(diǎn)有所差異[9]。部分學(xué)者通過(guò)查閱文獻(xiàn)認(rèn)為，輕度認(rèn)知障礙的患者出現(xiàn)在前3 位的是腎精虧虛證、痰迷心竅證及痰濁血瘀證[10]。為滿足對(duì)該種疾病研究的需要，張?zhí)稃怺11]通過(guò)磁共振成像及影像學(xué)改變來(lái)分析患者的中醫(yī)癥候分布之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)合發(fā)現(xiàn)單一證候較少，多為復(fù)合證候，從大到小依次為腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢、腑滯濁留、熱毒內(nèi)盛及氣血虧虛。段園娜[12]將輕度認(rèn)知障礙分為腎精虧虛型、濕熱壅滯型、痰濁阻竅型、瘀血阻絡(luò)型及氣血虧虛型，由于人體是復(fù)雜的整體，因此復(fù)合證候的臨床較為多見(jiàn)，目前對(duì)輕度認(rèn)知障礙的中醫(yī)候證研究，通過(guò)《輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則》，總結(jié)歸納為七大證型，即腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、熱毒內(nèi)盛證、氣血虧虛證、肝陽(yáng)上亢證及腑滯濁留證，其為國(guó)內(nèi)研究輕度認(rèn)知功能障礙較為規(guī)范的中醫(yī)候證評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，便于臨床進(jìn)行規(guī)范性的研究[13]。隨著人們生活水平的提升，生活壓力的增加，再加上飲食不規(guī)律，情志失調(diào)，導(dǎo)致臟腑虛損，體內(nèi)水谷精微不暢，氣血受阻，痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜，腦脈受損，使得腦功能損傷[14]。

3.輕度認(rèn)知障礙患者的中醫(yī)證型特點(diǎn)及其與認(rèn)知功能的相關(guān)性

李肖[15]的研究中，總結(jié)出脾腎虧虛證及痰濁蒙竅證是輕度認(rèn)知障礙發(fā)病的的重要證候，通過(guò)兩者者獨(dú)立癥候及復(fù)合癥候的MoCA（認(rèn)知量表）評(píng)分可知，脾腎虧虛證或痰濁蒙竅證單證的患者其認(rèn)知水平評(píng)分較兩種證候復(fù)合的患者顯著下降，尤其是注意力、言語(yǔ)流程、抽象思維及延遲回憶等方面的得分，存在顯著差異，可見(jiàn)復(fù)合證候的患者其認(rèn)知損傷較單一證候的患者嚴(yán)重，即證候成分越復(fù)雜，患者的認(rèn)知水平越低。同時(shí)，認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候及神經(jīng)心理學(xué)存在關(guān)聯(lián)，患者的認(rèn)知功能損傷越重，證候積分越高，而反之也成立，證候積分越高，認(rèn)知功能損傷越重，尤其是有腦卒中病史的患者，該種相關(guān)性更加明顯，可見(jiàn)腦血管疾病對(duì)認(rèn)知功能有著較大影響。同時(shí)通過(guò)單一證候研究得知，瘀血阻絡(luò)證、熱毒內(nèi)盛證、氣血虧虛證、肝陽(yáng)上亢證及腑滯濁留證與患者的MoCA 部分認(rèn)知領(lǐng)域呈負(fù)相關(guān)，熱毒內(nèi)盛證積分與患者定向力得分呈負(fù)相關(guān)，表示患者熱毒內(nèi)盛程度越嚴(yán)重，定向力損傷越明顯。痰濁蒙竅證積分與MoCA 命名及語(yǔ)言流暢呈負(fù)相關(guān)，表示患者痰濁蒙竅越嚴(yán)重，命名與語(yǔ)言流暢能力越差；腑滯濁留證積分與MoCA 命名呈負(fù)相關(guān)，表示患者腑滯濁留越嚴(yán)重，命名能力越差；瘀血阻絡(luò)證積分與MoCA 定向力呈負(fù)相關(guān)，表示患者瘀血阻絡(luò)越嚴(yán)重，定向力呈能力越差；氣血虧虛證與MoCA 注意力、定向力得分呈負(fù)相關(guān)，表示患者氣血不足越嚴(yán)重，注意力及定向力下降更明顯。實(shí)際臨床中，復(fù)合證候較為常見(jiàn)，病機(jī)復(fù)雜，各證候相互摻雜，累及臟腑，中醫(yī)講究整體觀及辨證觀，每個(gè)損害的認(rèn)知領(lǐng)域涉及多個(gè)證候。

李林森[16]的研究中，采用MMCS 量表對(duì)各證候患者進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛證與畫(huà)鐘試驗(yàn)得分呈正相關(guān)，提示隨著腎精虧虛程度的加重，患者畫(huà)鐘試驗(yàn)得分也會(huì)下降，且腎精虧虛越嚴(yán)重，患者的執(zhí)行功能下降約顯著。同時(shí)，隨著氣血虧虛程度的加重，患者的認(rèn)知功能也在下降，隨著毒熱內(nèi)盛及氣血虧損越嚴(yán)重，時(shí)間定向能力會(huì)不斷下降，隨著氣血虧虛程度的加重，患者的即刻回憶能力及語(yǔ)言執(zhí)行力隨之下降；痰濁蒙竅越嚴(yán)重，患者的計(jì)算力會(huì)隨之下降。以上表明患者的認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重，中醫(yī)證候積分越高，腎虛、痰、瘀及火熱會(huì)對(duì)患者智能造成負(fù)面影響，使其認(rèn)知功能損害加重。張?zhí)稃惖萚17]的研究中，腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)證是輕度認(rèn)知功能障礙最主要的三證，MMSE 總分與各項(xiàng)單一證候呈負(fù)相關(guān)，且痰濁阻竅證與MMSE 相關(guān)性最高；腎精虧虛證與MoCA 呈負(fù)相關(guān)；患者腎精虧虛、痰濁阻竅越嚴(yán)重，注意和計(jì)算能力下降越明顯；腎精虧虛越嚴(yán)重，視空間與執(zhí)行功能下降越明顯；腎精虧虛證越嚴(yán)重，延遲回憶能力下降越明顯。

張然等[18]研究中發(fā)現(xiàn)，存在輕度認(rèn)知障礙的患者，腎精虧虛證與單詞延遲回憶的得分呈負(fù)相關(guān)，痰濁蒙竅證與即刻故事回憶、延遲故事回憶的得分呈負(fù)相關(guān)，從而得出腎精虧虛證及痰濁蒙竅證是導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙患者記憶力下降的主要病理因素，中醫(yī)認(rèn)為人的記憶在于腦，腦中的精髓為人的記憶基礎(chǔ)，而腎主骨生髓上通于腦，腦髓是夠充足，與腎精存在直接關(guān)聯(lián)，年老體衰使得神機(jī)失養(yǎng)，導(dǎo)致記憶日漸減退；痰濁阻滯腦脈，使得腦氣與臟氣無(wú)法連接，進(jìn)而導(dǎo)致大腦供氧不足，記憶力下降，甚至發(fā)展為癡呆。情景記憶損害的患者，相對(duì)于認(rèn)知領(lǐng)域損害的患者，發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高，研究可知，痰濁蒙竅證與情景記憶呈負(fù)相關(guān)，提示痰濁程度越嚴(yán)重，患者的情景記憶越差，發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)，駱雄等[19]的研究中可知，患者的腎精虧虛證與畫(huà)鐘試驗(yàn)得分及空間定向力呈負(fù)相關(guān)，表示患者腎精虧虛越嚴(yán)重，畫(huà)鐘試驗(yàn)及空間定向力下降越明顯；氣血虧虛癥與時(shí)間定向力、即刻回憶及語(yǔ)言執(zhí)行力呈負(fù)相關(guān)，表示患者氣血虧虛越嚴(yán)重，時(shí)間定向力、即刻回憶及語(yǔ)言執(zhí)行力下降越明顯；痰濁證與計(jì)算注意力呈負(fù)相關(guān)，表示患者痰濁越嚴(yán)重計(jì)算注意力下降越明顯。

以上臨床資料的總結(jié)，證實(shí)腎精虧虛證及痰濁蒙竅證在臨床發(fā)病率高，印證了“髓虛毒損”是輕度認(rèn)知障礙的病機(jī)關(guān)鍵，對(duì)患者的中醫(yī)癥候特點(diǎn)及與認(rèn)知功能的相關(guān)性進(jìn)行研究，能通過(guò)中醫(yī)辨證分析患者認(rèn)知衰退情況，進(jìn)而提供有針對(duì)性的干預(yù)靶點(diǎn)，至今上我治療本病的特效方式，故通過(guò)中醫(yī)的方式及認(rèn)知康復(fù)療法，對(duì)癥對(duì)患者進(jìn)行治療，使患者恢復(fù)基本的認(rèn)知水平，維持其日常生活能力，減少家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及壓力[20]。

4.展望

綜上所述，輕度認(rèn)知障礙患者的主要癥狀為記憶力減退，中醫(yī)關(guān)于健忘的記載中，發(fā)現(xiàn)其與癡呆的前期癥狀類(lèi)似?？梢?jiàn)早期對(duì)疾病加以診斷，可減少癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，抑制疾病的惡向發(fā)展，使得患者的生活質(zhì)量得以提升。本次對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的中醫(yī)癥候特點(diǎn)進(jìn)行分析，研究其與認(rèn)識(shí)功能的相關(guān)性，臨床對(duì)于輕度認(rèn)知障礙的患者不多，對(duì)癡呆患者的研究較多，因此，對(duì)患者分型及長(zhǎng)期隨訪的研究較少，望今后能在本次研究的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行追蹤和隨訪，力求尋找標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案及預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，為疾病的中醫(yī)治療提供客觀的依據(jù)，為中醫(yī)證候的客觀研究提供新的思路。