文·李靖
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)信息化水平的提升,醫(yī)療保險(xiǎn) “一站式”直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍不斷擴(kuò)大,甚至于跨省、省內(nèi)異地住院就醫(yī)已實(shí)現(xiàn)了直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但手工結(jié)算做為聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的重要補(bǔ)充,仍然是當(dāng)前各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量最大、最主要的工作之一。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過人工核算方式,為參保人員辦理就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷經(jīng)辦服務(wù)過程中所生成的紙質(zhì)及電子檔案資料。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案是對參保人員基本信息的真實(shí)記錄,是支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)錄入的唯一依據(jù),也是真實(shí)記錄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)工作的重要資料。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理也是各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理的重要組成部分,是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的最主要業(yè)務(wù)性檔案之一。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理的好壞,即直接展現(xiàn)了出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的認(rèn)真負(fù)責(zé)程度和規(guī)范化管理水平,也直接影響到參保人員的切身利益。
醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案主要包括醫(yī)、保、患、藥等四個(gè)方面的內(nèi)容,即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員、定點(diǎn)零售藥店。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案首先收集的就是參保人員就醫(yī)后的費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明、檢查化驗(yàn)單據(jù)、費(fèi)用清單等相關(guān)資料。對于就醫(yī)周期較長或病情危重的參保人員,有時(shí)一份病歷資料就可能長達(dá)數(shù)十頁甚至是上百頁。手工結(jié)算業(yè)務(wù)做為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)主要業(yè)務(wù),面對數(shù)量龐大的參保人員,每年產(chǎn)生的檔案數(shù)量也是龐大的。以泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處為例,僅2020年職工醫(yī)療保險(xiǎn)一項(xiàng),就辦理各類手工結(jié)算5122人次,成卷5122卷。隨著醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展,全民參保的實(shí)現(xiàn),在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息化建設(shè)不能及時(shí)跟進(jìn)完全滿足需求的情況下,醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案的管理難度將進(jìn)一步加大。
一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算業(yè)務(wù)涉及參保人員從發(fā)生就醫(yī)到提交申請,從大廳受理到業(yè)務(wù)核算,從審核簽批到實(shí)際撥付整個(gè)鏈條過程,每一步驟都有明確的規(guī)定和程序步驟,所有經(jīng)辦人員均要留痕。在種類上,又因不同的業(yè)務(wù)種類可分為住院費(fèi)用報(bào)銷、門診慢性病費(fèi)用報(bào)銷、門診統(tǒng)籌費(fèi)用報(bào)銷、大病特藥費(fèi)用報(bào)銷、談判藥品報(bào)銷等多個(gè)分類,相應(yīng)生成多個(gè)不同類型的業(yè)務(wù)檔案。
醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算的過程是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行部門職責(zé),為參保人員核算醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的過程,其結(jié)果是醫(yī)療保險(xiǎn)基金向參保人員實(shí)際支付多少待遇金額。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算既是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的過程,也是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的過程。所以,醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算的檔案資料在形式及內(nèi)容上既要符合業(yè)務(wù)經(jīng)辦的標(biāo)準(zhǔn)要求,也要符合相應(yīng)的財(cái)務(wù)會計(jì)制度的標(biāo)準(zhǔn)要求。
在全民參保的形勢下,所有的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)均采用先基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷再商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的模式,多項(xiàng)政府性醫(yī)療補(bǔ)助救助政策也實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)在先的原則,例如縣級以上領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)療補(bǔ)助、軍轉(zhuǎn)干部的醫(yī)療補(bǔ)助、對貧困人口的醫(yī)療救助等等。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證,各商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)部門均以此做為賠付補(bǔ)助的依據(jù)。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案關(guān)系參保人員切身利益,應(yīng)用價(jià)值巨大。
新醫(yī)療保障部門成立后,醫(yī)療保障工作面臨諸多重大改革和創(chuàng)新性任務(wù),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重業(yè)務(wù)經(jīng)辦輕檔案管理工作的情況更加普遍。部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)在主觀上就認(rèn)為檔案工作就是單純的輔助性工作,沒有真正認(rèn)識到檔案管理工作的價(jià)值,不愿意投入過多的精力和資金。有些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)甚至對檔案工作不過問、不研究、不部署。有些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檔案管理工作完全由各業(yè)務(wù)科室人員自行負(fù)責(zé),部分工作人員自身也意識淡薄、工作散漫,造成檔案管理工作自上而下的被輕視。
當(dāng)前我省醫(yī)療保障系統(tǒng)正在著力打造醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系工程,并陸續(xù)出臺了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)辦事指南、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、基金監(jiān)督等多個(gè)業(yè)務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),但各項(xiàng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)普遍沒有對相應(yīng)的檔案管理工作做出明確的規(guī)定。由于缺乏國家及省級醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理標(biāo)準(zhǔn),長期以來各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)不一,手工結(jié)算檔案管理更是各不相同,無論是在歸檔資料、檔案分類、編目、排列上都存在很大的差異和隨意性。在同一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不同業(yè)務(wù)科室間,相關(guān)檔案資料信息不一致,或填寫不完整等情況也時(shí)有發(fā)生。
由于對檔案工作不重視,有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至沒有承擔(dān)本部門綜合檔案管理的職能科室,將所有檔案分散在各個(gè)職能科室各自管理。又因科室職能分工原因,如有的按保險(xiǎn)類別分為職工、居民、生育、離休等科室,有的按業(yè)務(wù)類別分為住院、門診、門慢、異地就醫(yī)等科室,各科室都存在手工結(jié)算業(yè)務(wù),這種各自為政分散管理的狀況,極易造成手工結(jié)算檔案管理標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一不規(guī)范。
檔案庫房是管理與保存檔案的重要場所,是檔案文件與信息安全的重要保障。受資金及場地限制,相當(dāng)一部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案庫房不達(dá)標(biāo),有的直接將普通辦公用房用做檔案庫房,有的為方便使用將庫房鑰匙配備給多個(gè)科室,有的甚至把庫房當(dāng)成倉庫,將大量雜物存放其中,給檔案管理與存放帶來安全隱患。以泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處為例,目前該處在泰安市市政大樓集中辦公,所有科室人均辦公用房不足2.5平米,受辦公用房緊張限制,該處原有的檔案庫房早已存儲量滿,由于無法配置更大的檔案庫房,目前該處相當(dāng)一部分檔案只能在各業(yè)務(wù)科室暫存。
主要表現(xiàn)在檔案管理人員專職的少,兼職的多,專業(yè)的少,非專業(yè)的多。很多基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檔案人員以兼職為主,而且很多是以其他工作為主兼檔案工作,其中經(jīng)過正規(guī)檔案專業(yè)培訓(xùn)的更是少之又少。由于日常服務(wù)面廣、業(yè)務(wù)量大、工作任務(wù)重,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在大量借用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及與合作商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合署辦公的情況,有些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就直接將檔案管理工作交給臨時(shí)借用或合署辦公人員管理,該部分人員流動(dòng)性強(qiáng),責(zé)任意識相對較低,也給檔案管理工作帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)性。
信息化技術(shù)的應(yīng)用是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理發(fā)展的必然趨勢,提高醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案信息化管理,構(gòu)建智能化檔案管理體系勢在必行。長期投入不足、設(shè)備設(shè)施陳舊、工作人員信息化管理技術(shù)落后等,都成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理信息化發(fā)展的突出問題。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將手工結(jié)算檔案管理工作的相關(guān)內(nèi)容納入到日常工作中,明確辦公室等綜合科室為本單位檔案工作的主管科室,統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理本單位各種門類檔案及庫房管理,并盡可能做到專人專職。同時(shí)根據(jù)工作性質(zhì)和工作職能,將醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理工作進(jìn)行職能劃分,明確各業(yè)務(wù)科室的輔助管理責(zé)任,建立全面覆蓋各管理科室的檔案工作網(wǎng)絡(luò),形成共同參與的工作氛圍。從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案工作的統(tǒng)一部署統(tǒng)一管理,加強(qiáng)各相關(guān)業(yè)務(wù)科室責(zé)任落實(shí)。
“業(yè)務(wù)建設(shè)有標(biāo)準(zhǔn),管理工作有規(guī)范”,醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案工作涉及面廣、內(nèi)容豐富、專業(yè)性要求高,各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)籌謀劃建立健全本單位檔案管理的規(guī)章制度,形成覆蓋檔案收、管、用全過程的檔案管理規(guī)章制度體系,切實(shí)將檔案管理工作列入各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)體系。要建立健全對檔案工作的監(jiān)督考核及責(zé)任追究制度,切實(shí)將檔案工作納入日常考核范圍,逐步建立激勵(lì)與約束并重的檔案工作考核機(jī)制。
檔案工作人人有責(zé),做好檔案工作不僅僅是檔案工作人員的職責(zé),更需要各級領(lǐng)導(dǎo)的重視,領(lǐng)導(dǎo)重視是做好檔案工作的保障。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,主要負(fù)責(zé)同志要負(fù)總責(zé),要明確本單位檔案工作的主管領(lǐng)導(dǎo),建立定期研究制度,及時(shí)解決檔案管理工作中遇到的困難和問題。要切實(shí)強(qiáng)化專、兼職檔案工作人員的崗位職責(zé),針對醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案的特點(diǎn),明確好各環(huán)節(jié)檔案管理責(zé)任,并抓好落實(shí)。通過制度建設(shè),明確的責(zé)任分工,避免工作紕漏。
館庫建設(shè)是檔案工作的基礎(chǔ),也是一個(gè)單位對檔案工作管理重視程度及管理好壞的直接體現(xiàn)。當(dāng)前全國醫(yī)療保障系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革正在進(jìn)行,各級政府也在為政務(wù)服務(wù)提升開展新一輪政務(wù)服務(wù)大廳的改擴(kuò)建工程。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用好當(dāng)前改革的大好形勢,將檔案館庫建設(shè)列入整體辦公規(guī)劃之中,超前謀劃,通過積極對上爭取,爭取領(lǐng)導(dǎo)的重視,爭取資金的支持,按照現(xiàn)代化智能化檔案館庫建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),按照能夠滿足未來醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的需求,從長遠(yuǎn)謀劃,高起點(diǎn)高規(guī)格做好檔案館庫的規(guī)劃建設(shè),為今后檔案工作管理水平提升奠定好基礎(chǔ)。
檔案信息化是檔案工作向現(xiàn)代化邁進(jìn)的必由之路,也是新形勢下社會發(fā)展對檔案工作的必然要求。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要重視檔案工作信息化建設(shè),強(qiáng)化信息化管理意識,將當(dāng)前檔案管理的新知識、新技術(shù)、新模式充分運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理全過程,實(shí)現(xiàn)智慧收集、智慧管理、智慧監(jiān)督、智慧保護(hù),全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化水平。充分利用信息化數(shù)據(jù)分析手段,通過對醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析,監(jiān)督具體經(jīng)辦服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)和過程,從而對手工結(jié)算工作進(jìn)行有效控制,進(jìn)而為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考支持。
檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)直接決定了檔案工作管理好壞,各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對檔案專兼職工作人員的專業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn),徹底改變檔案工作人員知識結(jié)構(gòu)“老化”、思想認(rèn)識不到位等問題。既要培訓(xùn)檔案管理的專業(yè)知識,也要培訓(xùn)檔案管理的先進(jìn)技術(shù),還要培訓(xùn)相關(guān)檔案經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程。在培訓(xùn)形式上力求多樣化,采取請進(jìn)來、走出去的辦法,既要積極組織參加檔案主管部門的專業(yè)培訓(xùn),也要積極加強(qiáng)與檔案主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)溝通。通過制定科學(xué)全面的培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo),通過有效的培訓(xùn)方式不斷提高檔案工作人員的工作能力和工作素養(yǎng),從而培養(yǎng)出一流的檔案工作團(tuán)隊(duì),實(shí)現(xiàn)檔案工作的有序性、創(chuàng)新性和科學(xué)性,實(shí)現(xiàn)檔案管理的迅速發(fā)展。