杜少英 武延秋 韓敬波 趙君華

病毒性心肌炎由柯薩奇B組病毒、巨細(xì)胞病毒、腸病毒等感染引起，病情遷延可引起各種心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭甚至死亡[1]。目前病毒性心肌炎的治療缺乏有效的方法，西醫(yī)以抗病毒、免疫治療、抗心律失常、改善心肌代謝等方法為主，但是療效欠佳[2]。中醫(yī)認(rèn)為病毒性心肌炎發(fā)病病機(jī)為正氣不足，外邪入侵，累及心脈導(dǎo)致氣血兩虛，治療以補(bǔ)氣升陽(yáng)，活血益氣為主。黃芪顆粒主要成分為黃芪，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)固表，抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗細(xì)胞凋亡等功效，主要用于心悸、多汗、病毒性心肌炎等治療，效果確切[3]。病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病毒感染介導(dǎo)免疫反應(yīng)引起心肌損傷是其主要病理基礎(chǔ)，微小RNA是一類小編碼RNA，在細(xì)胞增殖、炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等病理生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[4]，其中miR-133、miR-155已證實(shí)參與心肌炎、心血管疾病發(fā)病，對(duì)疾病的臨床診治均有重要價(jià)值[5]。本研究擬探討黃芪顆粒聯(lián)合輔酶Q10 治療病毒性心肌炎患兒的療效以及對(duì)外周血miR133、miR-155的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017-03-2019-06河北中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院收治的100例病毒性心肌炎患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≤12歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病、代謝性疾病導(dǎo)致的心肌損傷；(2)肝腎功能不全；(3)既往有病毒性心肌炎病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各50例，另選擇同期于本院兒科保健門診體檢的50例健康兒童為對(duì)照組，三組受試者年齡、性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，常規(guī)治療組與聯(lián)合治療組病程，并發(fā)心律失常、并發(fā)心力衰竭比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲得本院倫理會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2017020102)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署同意書。

表1 各組基線資料比較

1.2 方法

病毒性心肌炎患兒入院后均臥床休息，必要時(shí)吸氧，給予抗病毒、免疫抑制、抗氧化、改善心肌代謝等治療。常規(guī)治療組：輔酶Q10(杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19999547)1mg/kg/天，分2-3次口服。聯(lián)合治療組：在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上增加黃芪顆粒(四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20003380)口服，4g/次，每日2次。兩組患兒均連續(xù)用藥2周。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

病毒性心肌炎患兒分別于治療前、治療1周、治療2周(對(duì)照組于體檢當(dāng)日)采集外周靜脈血6ml平均注入干燥試管，待血液凝固后取上層液離心，取血清-30℃保存用于檢測(cè)心肌酶和血清miR-133、miR-155表達(dá)。采用美國(guó)BECKMAN-CX20型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase Isoenzyme，CK-MB)、乳酸脫氫酶(Lactate Dehydrogenase，LDH)。取血清樣本加入TRIzol(美國(guó)Invitrogen公司)充分混勻，提取總RNA，ND-1000 紫外分光光度計(jì)(美國(guó)NanoDrop 公司)檢測(cè)RNA純度和完整性，選擇A260 /A280 比值1.8-2.0 的RNA樣品 ，M-MLV 逆轉(zhuǎn)錄酶(Epicentre 公司)按照試劑盒說(shuō)明將其轉(zhuǎn)錄為cDNA。CFX96實(shí)時(shí)熒光PCR 儀(美國(guó)Bio-Rad)檢測(cè)miR-133、miR-155表達(dá)，以U6 snRNA 為內(nèi)參，采用2-ΔΔCt計(jì)算miR-133、miR-155的相對(duì)表達(dá)量。

1.4 療效判斷

參照《中藥臨床新藥研究指導(dǎo)原則》評(píng)估患者治療2周后臨床療效[7]: 顯效，臨床癥狀體征基本消失，心電圖、心肌酶等恢復(fù)正常; 有效，臨床癥狀體征有所改善，心電圖、心肌酶譜有所改善; 無(wú)效，臨床癥狀體征、心電圖、心肌酶未見(jiàn)改善甚至加重。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 不良反應(yīng)觀察

觀察兩組患兒治療過(guò)程中是否有過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

治療2周后，聯(lián)合治療組治療有效率高于常規(guī)治療組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 (n, %)

2.2 血清心肌酶比較

治療前，常規(guī)治療組與聯(lián)合治療組血清CK、CK-MB、LDH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)治療組、聯(lián)合治療組內(nèi)治療前、治療1周、治療2周血清CK、CK-MB、LDH水平變化差異顯著(P<0.05)，CK、CK-MB、LDH均呈降低趨勢(shì)，聯(lián)合治療組治療1周、治療2周血清CK、CK-MB、LDH水平均低于常規(guī)治療組(P<0.05)。常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組治療前、治療1周、治療2周血清CK、CK-MB、LDH水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)治療組、聯(lián)合治療組治療前后以及與對(duì)照組血清CK、CK-MB、LDH 差異

2.3 血清miR-133、miR-155比較

治療前，常規(guī)治療組與聯(lián)合治療組血清miR-133、miR-155水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)治療組、聯(lián)合治療組治療前、治療1周、治療2周血清miR-133、miR-155水平變化差異顯著(P<0.01)，兩組miR-155均呈降低趨勢(shì)，miR-133呈增高趨勢(shì)，聯(lián)合治療組治療1周、治療2周血清miR-155水平低于常規(guī)治療組(P<0.05)，miR-133高于常規(guī)治療組(P<0.05)。常規(guī)治療組、聯(lián)合治療組治療前、治療1周、治療2周血清miR-133低于對(duì)照組(P<0.05)，miR-155高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 常規(guī)治療組、聯(lián)合治療組和對(duì)照組血清miR-133、miR-155 差異

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n, %)

3 討 論

病毒性心肌炎是常見(jiàn)的兒科疾病，多繼發(fā)于病毒感染，免疫細(xì)胞介導(dǎo)的心肌炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致心肌水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，心臟功能下降的主要原因[8]。病毒性心肌炎是小兒獲得性心衰、心肌病和心臟移植的主要病因，早期治療對(duì)改善預(yù)后有益?？寡住⒚庖咭种?、免疫調(diào)節(jié)劑和抗病毒治療效果不理想，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致病情遷延不愈。中醫(yī)認(rèn)為病毒性心肌炎屬于“心悸”、“胸痹”、“怔忡”范疇，邪毒犯心，阻遏心氣，耗傷心陰，心陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失活，進(jìn)而導(dǎo)致心功能減弱，出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱、心悸等癥。氣虛陰虛、氣虛血瘀是病毒性心肌炎的主要病機(jī)，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣行血為治療大法[9,10]。

本研究中患者治療后心肌酶CK、CK-MB、LDH水平均下降，說(shuō)明兩種治療方法對(duì)改善心肌損傷均有一定價(jià)值。黃芩顆粒是由黃芩加工而成的中成藥，黃芪具有扶正固本、益氣活血、補(bǔ)氣升陽(yáng)功效，曾用于治療氣虛血瘀證[11]，治療病毒性心肌炎與其病機(jī)相吻合。從西醫(yī)藥理來(lái)講，黃芪主要活性成分黃芪皂苷、黃芪多糖、異黃酮類等參與心肌代謝，可增強(qiáng)心肌收縮和心排血量，并具有抗病毒，保護(hù)心肌的作用[12，13]。黃芩還具有擴(kuò)血管和降壓作用，對(duì)于改善心功能，降低心律失常的發(fā)生也有重要意義[14]。本研究中聯(lián)合治療組治療有效率高于常規(guī)治療組，且治療1周、治療2周CK、CK-MB、LDH水平降低較常規(guī)治療組更明顯，輔酶Q10具有抗氧化、清除自由基、增加心肌收縮力、為心肌提供氧氣，改善心肌缺氧，因此在基礎(chǔ)治療上應(yīng)用輔酶Q10對(duì)于改善心肌代謝，減少心肌缺氧性損傷有益。

病毒性心肌炎患兒體內(nèi)多存在微小RNA表達(dá)異常，miR-133可通過(guò)抑制ERG(一種癌基因)表達(dá)，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞鉀離子通道，進(jìn)而抑制病理性QT 間期延長(zhǎng)介導(dǎo)的心肌電生理重塑[15]。miR-133表達(dá)失?？蓪?dǎo)致病毒性心肌炎患兒發(fā)生惡性心律失常及心功能下降[16]。miR-155可抑制成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)成纖維細(xì)胞炎癥反應(yīng)[17]，病毒性心肌炎大鼠miR-155顯著上調(diào)，敲除miR-155后心肌細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)明顯減輕[18]。以上結(jié)果均說(shuō)明miR-133、miR-155可能參與了病毒性心肌炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示經(jīng)臨床治療后兩組患兒血清miR-155水平下降，miR-133水平上升，說(shuō)明隨著臨床干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，miR-133、miR-155表達(dá)出現(xiàn)一定程度變化，可能與病毒毒性得到控制，心肌代謝得到改善，心肌缺血缺氧、炎性損傷、免疫反應(yīng)得到抑制有關(guān)。聯(lián)合治療組治療1周、治療2周miR-155表達(dá)低于常規(guī)治療組，miR-133表達(dá)高于常規(guī)治療組，說(shuō)明黃芩顆粒聯(lián)合輔酶Q10能更好的抑制miR-155表達(dá)，上調(diào)miR-133表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)心肌功能。黃芩顆粒聯(lián)合輔酶Q10對(duì)miR-133、miR-155調(diào)控機(jī)制尚不清楚，miR-155在病毒性心肌炎表達(dá)上調(diào)可能與病毒感染介導(dǎo)免疫應(yīng)答，激活促炎細(xì)胞因子釋放有關(guān)，而黃芩顆粒中黃芩通過(guò)靶向絲裂原活化蛋白激酶14、腫瘤壞死因子受體超家族成員1A、表皮生長(zhǎng)因子受體、E-選擇素等，抑制炎性因子生成或炎性因子與受體結(jié)合，進(jìn)而阻斷炎癥反應(yīng)[19]，因此在炎癥反應(yīng)得到抑制時(shí)，miR-155表達(dá)明顯下降。miR-133在病毒性心肌炎患兒表達(dá)下調(diào)的原因?yàn)椴《拘孕募⊙谆純盒募∪毖毖?，肌?xì)胞增強(qiáng)因子-2、肌分化因子-1表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致上游調(diào)控基因miR-133轉(zhuǎn)錄作用下降，表達(dá)下調(diào)[20]。黃芩可擴(kuò)血管，增加心肌血液和氧氣供應(yīng)，因此經(jīng)治療后miR-133表達(dá)逐漸上調(diào)。

綜上，本研究結(jié)果顯示黃芪顆粒聯(lián)合輔酶Q10 治療病毒性心肌炎具有顯著療效，且能降低血清心肌酶水平，下調(diào)miR-155表達(dá)，上調(diào)miR133表達(dá)，保護(hù)心肌功能，在兒童病毒性心肌炎治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

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