陶 娟 鐘 亮 車恒英

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院）血管通路護(hù)理門診，安徽蕪湖 241000

作為長期靜脈大量補(bǔ)液治療患者常用的手段之一，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）可減輕中長期靜脈輸注治療患者反復(fù)穿刺的痛苦[1-2]。但研究指出，有部分PICC 帶管患者會(huì)出現(xiàn)置管并發(fā)癥，如皮膚壓力性損傷，可引起患者軀體不適感和導(dǎo)管相關(guān)感染等，不利于預(yù)后[3-4]。因此，明確影響PICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的相關(guān)因素，并實(shí)施合理干預(yù)，對降低皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。目前，臨床已開展有關(guān)PICC 置管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的影響因素研究，且已證實(shí)過敏史、中性粒細(xì)胞水平等因素均可導(dǎo)致PICC 置管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷[5-6]。但上述因素是否可作為腫瘤PICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的影響因素還尚不得知，具體影響因素仍需進(jìn)一步探索、分析?；诖?，本研究將重點(diǎn)分析PICC 帶管患者皮膚壓力性損傷的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至12 月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的150 例PICC 帶管患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院接受PICC 置管，并在門診接受維護(hù)；②使用透明或半透明貼膜固定導(dǎo)管；③患者病歷資料、影像學(xué)資料等均完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有皮膚燒傷、急慢性皮膚??；②伴有皮膚水腫；③穿刺部位有感染。150 例患者中男80 例，女70 例；年齡41～57 歲，平均（47.43±1.47）歲；腫瘤類型：乳腺癌39 例、腸癌61 例、胃癌31 例、血液腫瘤19 例。

1.2 研究方法

1.2.1 PICC 帶管患者皮膚壓力性損傷判定方法 判定標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行判定。將發(fā)生皮膚壓力性損傷的PICC 置管患者納入發(fā)生組，剩余患者納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料調(diào)查方法 查看患者病歷資料，記錄患者一般情況，內(nèi)容包括①年齡；②性別；③置管部位：左上臂、右上臂；④有無導(dǎo)管維護(hù)周期延遲；⑤合并高血壓：參照指南[8]進(jìn)行判定；⑥合并糖尿?。簠⒄罩改蟍9]進(jìn)行判定；⑦置管季節(jié)：春、夏、秋、冬季；⑧置管靜脈：貴要靜脈、肱靜脈、其他；⑨置管時(shí)間。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法 全部患者帶管期間采集清晨空腹靜脈血，共分為2 支試管。①白蛋白：使用日本日立7600 自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行離心處理，1500 r/min 離心10 min，離心半徑15 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用美康生物科技股份有限公司的試劑盒，采用終點(diǎn)比色法測定白蛋白水平。②血紅蛋白：3000 r/min 離心10 min，離心半徑15 cm，離心后使用深圳邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀BC-5300 CAP測定血紅蛋白水平。③中性粒細(xì)胞：1500 r/min 離心5 min，離心半徑15 cm，離心后使用血液細(xì)胞分析儀測定中性粒細(xì)胞水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75），組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；若期望值＜5，則采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；PICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的影響因素采用logistic 回歸分析檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

發(fā)生組血紅蛋白、白蛋白水平低于未發(fā)生組，且置管季節(jié)（冬季）、導(dǎo)管維護(hù)周期延遲占比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組其他基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 PICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的影響因素logistic 回歸分析

將基線資料分析結(jié)果得到的可能作為影響因素的變量作為自變量，并對自變量進(jìn)行賦值說明（見表2），將PICC 帶管患者皮膚壓力性損傷發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)單項(xiàng)回歸分析后，將P 值放寬至＜0.2，將符合條件的因素同時(shí)納入作為自變量，經(jīng)多項(xiàng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，置管季節(jié)、導(dǎo)管周期維護(hù)延遲、白蛋白、血紅蛋白均是PICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的影響因素（P ＜0.05）。見表3～4。

表2 自變量賦值說明

表3 單項(xiàng)logistic 回歸分析結(jié)果

表4 多項(xiàng)logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，PICC 置管已在多種疾病中得以廣泛應(yīng)用，但部分患者會(huì)發(fā)生皮膚壓力性損傷，增加導(dǎo)管感染、脫管等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]?？梢姡治鯬ICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的影響因素尤為重要。

林素蘭等[12]研究指出，乳腺癌患者PICC 置管部位的醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率為26.4%。本研究結(jié)果顯示，150 例PICC 帶管患者中，有28 例發(fā)生皮膚壓力性損傷，發(fā)生率為18.67%，低于上述研究結(jié)果，可能是由于本研究納入的是多種類型的腫瘤患者有關(guān)，但仍表明PICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，早期干預(yù)尤為關(guān)鍵。本研究通過對比PICC 帶管發(fā)生與未發(fā)生皮膚壓力性損傷患者的基線資料及主要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并將全部可能的因素納入，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，置管季節(jié)、導(dǎo)管周期維護(hù)延遲、白蛋白、血紅蛋白低表達(dá)均是PICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的影響因素。逐個(gè)分析可能的原因如下：

置管季節(jié)。在冬季接受PICC 置管的患者衣物穿著較多，在接受置管后，或可因?yàn)橐挛锾o，可對置管部位產(chǎn)生較大的壓力，進(jìn)而提高皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。對此，建議可為PICC 帶管患者使用無菌紗布塊包裹導(dǎo)管連接處，減輕置管部位的壓力，且醫(yī)院定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高工作人員的業(yè)務(wù)能力與水平。

導(dǎo)管周期維護(hù)延遲。研究指出，PICC 帶管患者治療間歇期間應(yīng)每周維護(hù)1 次，若出現(xiàn)敷料潮濕或受到污染等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換[14-15]。但部分PICC 帶管患者對置管維護(hù)觀念較為薄弱、居住地離醫(yī)院的距離較遠(yuǎn)等原因，患者難以按時(shí)回院接受導(dǎo)管維護(hù)，穿刺部位易感染，增加皮膚壓力性損傷發(fā)生率[16-17]。對此，建議醫(yī)務(wù)工作者強(qiáng)調(diào)PICC 帶管患者按時(shí)接受導(dǎo)管維護(hù)的重要性，告知下次維護(hù)時(shí)間；醫(yī)務(wù)人員教會(huì)患者居家時(shí)如何正確使用PICC 保護(hù)套，以保護(hù)PICC 導(dǎo)管。

白蛋白低表達(dá)。白蛋白可促使血液凝固和纖維蛋白溶解，可發(fā)揮營養(yǎng)作用[18]。當(dāng)機(jī)體白蛋白水平較低時(shí)，可發(fā)生營養(yǎng)不良，降低皮膚組織抵抗能力，增加皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。且白蛋白水平較低時(shí)易引起皮膚水腫，皮膚組織薄弱，水腫消退后，皮膚收縮，粘膠劑會(huì)對皮膚產(chǎn)生反向剪切力，引起皮膚壓力性損傷[21-22]。對此，建議為PICC 帶管患者制訂合理營養(yǎng)方案，改善患者營養(yǎng)不良及皮膚水腫狀態(tài)，適時(shí)為PICC 帶管患者注射血漿或白蛋白。

血紅蛋白低表達(dá)。血紅蛋白是一種蛋白質(zhì)，主要負(fù)責(zé)在紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧氣[23-27]。當(dāng)血紅蛋白水平較低時(shí)，皮膚組織缺氧，皮膚干燥，皮膚組織耐受力減弱，在反向剪切力作用下，易發(fā)生皮膚壓力性損傷[28-29]。對此，建議PICC 帶管患者多食用富含鐵的食物，可適當(dāng)使用鐵制劑治療。

綜上所述，置管季節(jié)、導(dǎo)管周期維護(hù)延遲、白蛋白、血紅蛋白低表達(dá)均會(huì)增加PICC 帶管患者發(fā)生皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。