魏 偉 戴 璐 吳志娟 王春玲 孫文琳 仲小敏

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤科，江蘇淮安 223001；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院護理部，江蘇淮安 223001；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科，江蘇淮安 223001；4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)科，江蘇淮安 223001

大劑量聯(lián)合化療和造血干細胞移植（hematpietic stem cell transplantatin，HSCT）是治療急性白血病的主要方法。這兩種治療方法均造成患者免疫力極度低下，無菌層流病房可以最大限度保護患者避免感染?；颊呷胱恿鞑》科陂g需嚴(yán)格隔離，不能與外界接觸，且禁止陪護，因此患者不止要承受疾病及化療所致的軀體痛苦,其心理負擔(dān)也極其嚴(yán)重,并導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[1]。癌因性疲乏是急性白血病患者住院期間和治療后最常見癥狀之一，降低其活動能力[2]。運動干預(yù)是支持性護理關(guān)鍵的組成部分[3]，由醫(yī)療、護理、康復(fù)多學(xué)科協(xié)作能提高運動康復(fù)護理的科學(xué)性和安全性。國外Gheyasi 等[4]證實運動干預(yù)對急性白血病患者安全可行，能改善疲乏癥狀及焦慮、抑郁癥狀。近年來國內(nèi)將運動干預(yù)作為腫瘤患者一種支持治療的方式有了較大的發(fā)展[5]，發(fā)現(xiàn)運動干預(yù)可顯著減輕腫瘤術(shù)后化療患者的癌因性疲乏[6-7]。但對急性白血病患者的運動干預(yù)所起的作用仍未得到廣泛關(guān)注。本研究對40 例層流病房急性白血病患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上開展多學(xué)科協(xié)作運動干預(yù)，現(xiàn)報道如下：1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至12 月入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院層流病房80 例急性白血病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②對本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾患有精神障礙、癡呆、認知障礙等心理疾患；②治療方案為清髓性異基因造血干細胞移植；③急慢性心肺疾患；④急慢性骨骼、肌肉或關(guān)節(jié)疾患；⑤出血活動期；⑥急性血栓；⑦缺血；⑧血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)（心率過快、血壓過低、少尿或無尿）；⑨不受控制的疼痛。采用隨機信封法分為對照組40例與觀察組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理，并給予常規(guī)活動指導(dǎo)，適當(dāng)活動以不疲勞為宜，血小板＜20×109/L 時絕對臥床休息。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上開展多學(xué)科協(xié)作運動干預(yù)，入住病房第一天起開展運動干預(yù)，共4 周，每周5 次，周一到周五下午14:00-17:00 實施。運動干預(yù)實施流程：（1）由護士長主導(dǎo)，與病區(qū)主任、1 名康復(fù)運動師組成運動干預(yù)團隊。前期共同制訂運動鍛煉具體步驟及實施方法，由康復(fù)師組織床位醫(yī)生、責(zé)任護士培訓(xùn)，經(jīng)理論和操作考核合格后吸納進團隊。床位醫(yī)生、責(zé)任護士每日評估患者機體情況，如血小板＜20×109/L、活動性出血等，暫停鍛煉并做好記錄。運動訓(xùn)練在護理人員指導(dǎo)協(xié)助下完成，每間病房配備一套運動器材，每日使用前后由責(zé)任護士消毒。觀察組患者建立微信群，每日發(fā)送運動鍛煉影像、每次運動時間、持續(xù)時間、運動次數(shù)、身體狀態(tài)及感想。康復(fù)師協(xié)助解答運動鍛煉中的專業(yè)問題。（2）運動干預(yù)參照文獻制訂[8]，包括6 個步驟：①關(guān)節(jié)放松運動。活動部位：肩、肘、腕關(guān)節(jié)；髖、膝、踝關(guān)節(jié)。方法：在無痛范圍內(nèi)最大限度活動關(guān)節(jié)范圍，3 min/次，5～10 次/個關(guān)節(jié)。②雙橋運動?；顒硬课唬貉巢考∪狻７椒ǎ浩脚P床上，雙腿屈膝盡可能上抬腰腹部，維持5～10 s。③卷腹運動。活動部位：胸腹部肌肉。方法：雙腿屈膝,盡可能上抬頭頸肩部，維持5 s。④直腿抬高?；顒硬课唬焊共考∪狻７椒ǎ荷习肷砥脚P，雙腿抬高60°～90°，維持5 s。⑤踝泵運動?；顒硬课唬弘p下肢肌肉。方法：平臥床上，雙腳盡可能背伸/趾屈，維持5 s。⑥步驟6：單手舉啞鈴?；顒硬课唬弘哦^肌。方法：取坐位，單手舉啞鈴屈肘90°，另一手臂穩(wěn)住肩關(guān)節(jié)，維持5 s。步驟2～6，均3 min/次，15 次/d。（3）運動注意事項：采取低強度抗阻力運動鍛煉，運動時心率達50%～70%最大心率（最大心率=220-年齡），如患者連續(xù)1 周未參加運動，視為退出。

1.3 觀察指標(biāo)

入層流病房前1 天、第28 天觀察：①癌因性疲乏：采用修訂Piper 疲乏量表（revised Piper fatigue scale，RPFS）[9]，含4 部分22 個條目，測試疲乏情感、行為和/或嚴(yán)重程度、感覺、認知和/或情緒。分值越高疲乏癥狀越嚴(yán)重。量表信度系數(shù)為0.920。②焦慮程度：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]，結(jié)果達50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。抑郁程度：采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]，結(jié)果達53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁，＜53 分正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后癌因性疲乏評分比較

干預(yù)前，兩組癌因性疲乏評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組干預(yù)前后癌因性疲乏評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)4 周后，對照組癌因性疲乏評分升高（P ＜0.05），觀察組癌因性疲乏評低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏得分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏得分比較（分，）

注：t1、P1 值：兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值：兩組干預(yù)后比較

2.2 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較

干預(yù)前，兩組焦慮、抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)4 周后，兩組焦慮、抑郁評分降低，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者焦慮抑郁量表得分比較（分，）

表3 兩組患者焦慮抑郁量表得分比較（分，）

注：SAS：焦慮評價量表；SDS：抑郁評價量表

3 討論

急性白血病患者自身免疫力遭到破壞，化療后易引起骨髓抑制，極易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染，也是該群體患者的重要死因[11-13]。急性白血病化療患者應(yīng)盡早入住層流病房，以預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生[14]。但患者獨自居住在層流病房狹小的空間內(nèi)，因大劑量化療引起消化道反應(yīng)、疼痛、疲乏等軀體不適[15-16]，經(jīng)常處于臥床、久坐狀態(tài)可加重疲乏癥狀。本研究中觀察組開展多學(xué)科協(xié)作運動干預(yù)后疲乏癥狀得到減輕。其中抗阻力運動可以使肌細胞肥大從而增加肌肉強度和力量而有效對抗肌肉減少癥，這與Hacker 等[17]報道一致。此外，適度運動有助于減輕疲乏感[18]。觀察組患者運動鍛煉反饋中未發(fā)現(xiàn)與運動有關(guān)的脊柱、肌肉損傷，兩組情感疲乏和感覺疲乏差異性較大，這與醫(yī)護人員干預(yù)過程中增加了與患者的語言交流、肢體接觸，增強了心理支持有關(guān)。

開展多學(xué)科協(xié)作運動干預(yù)能減輕層流病房急性白血病患者焦慮、抑郁等負性情緒。而白血病患者的臨床療效、生活質(zhì)量與其精神狀態(tài)密切有關(guān)[19-20]。因此減輕患者的負性情緒有利于提高白血病患者的臨床療效。在本研究中觀察組患者的焦慮/抑郁水平明顯下降。運動鍛煉能減輕患者的負性情緒，同時運動鍛煉也能減輕疲乏感[21]。白血病患者情緒狀態(tài)與癌因性疲乏密切相關(guān)[22-23]，積極情緒能改善白血病患者的生活質(zhì)量，緩解癌因性疲乏癥狀[24-27]。另一方面，護理人員開展運動干預(yù)每日對患者面對面進行指導(dǎo)，及時疏導(dǎo)患者來自疾病及其診療所致的生理、認知、情緒等方面的不利影響，提高了治療的依從性，也提升了患者對護理工作的滿意度[28]。

綜上，開展多學(xué)科協(xié)作運動干預(yù)對層流病房急性白血病患者安全可行，能減輕癌因性疲乏及負性情緒。