尹鴻智 劉 倩 金佳燕 石 佳 鐘 歡 劉 密,2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南長沙 410208；2.湖南省瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科，湖南瀏陽 410300

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是臨床常見的功能性疾病之一。目前針對(duì)FD 的診斷主要依據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[2]，消化不良在亞洲的發(fā)病率為10%～30%，其中FD 患病率占比為10%～23%。本病的發(fā)病與死亡率無關(guān)，但嚴(yán)重的消化不良癥狀不僅會(huì)顯著降低患者的生活質(zhì)量，而且由于高頻的就診率，還會(huì)極大加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。針刺是一種標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)療法，具有平衡陰陽、調(diào)理氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用，通過刺激機(jī)體，激發(fā)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)，從而達(dá)到治療的目的[4-5]。近年來臨床試驗(yàn)證明了針刺在緩解FD 各種癥狀與提高FD 患者生活質(zhì)量等方面極具優(yōu)勢(shì)[6-7]。面對(duì)龐大的臨床文獻(xiàn)資料，探求針刺治療FD 的臨床選穴規(guī)律，對(duì)于FD 的治療具有重要意義。而數(shù)據(jù)挖掘是臨床常用總結(jié)經(jīng)驗(yàn)用藥的方法，能比較客觀地分析臨床辨證規(guī)律、處方、用藥規(guī)律[8]。本研究通過對(duì)數(shù)據(jù)庫中針刺治療FD 的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行檢索及分析，總結(jié)選穴特點(diǎn)及規(guī)律，為臨床針刺治療FD 的選穴提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

中文檢索以“針刺”“功能性消化不良”“FD”為檢索詞，構(gòu)建檢索式“針刺”AND（“功能性消化不良”O(jiān)R“FD”），根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的特征，適當(dāng)調(diào)整檢索詞。檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)自建庫至2021 年3 月所收錄的有關(guān)針刺治療FD 的臨床文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：根據(jù)《功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017 年）》[9]和《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[10]確診為FD 患者；②文獻(xiàn)類型：主要為臨床研究（包括隨機(jī)對(duì)照、半隨機(jī)對(duì)照及療效觀察等），且有詳細(xì)穴位處方；③干預(yù)措施：以針刺為主要治療手段，可聯(lián)合其他中醫(yī)治療手段。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、個(gè)案驗(yàn)案報(bào)道、薈萃分析、理論探討、以動(dòng)物為主的實(shí)驗(yàn)研究或只附摘要的會(huì)議論文；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只保留最新的1 篇；③治療組中無詳細(xì)穴位處方；④同一課題相同或不同單位或第一作者保留最新的1 篇；⑤個(gè)人經(jīng)驗(yàn)穴、董氏奇穴等非十四經(jīng)穴腧穴。

1.4 文獻(xiàn)篩選及腧穴名稱標(biāo)準(zhǔn)

將檢索出的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王軟件（V6.0）進(jìn)行除重，閱讀標(biāo)題及摘要并嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)除重后的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，將篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀原文進(jìn)行再次篩選，最終得出符合要求的文獻(xiàn)。腧穴名稱標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)脈腧穴學(xué)》[11]對(duì)腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范，如“絕骨”記為“懸鐘”，“人中”記為“水溝”等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所納入的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀后提取出有效處方，錄入Excel 2019 建立原始數(shù)據(jù)庫，對(duì)數(shù)據(jù)庫中的腧穴進(jìn)行二值量化處理，即處方中出現(xiàn)的腧穴以“1”表示，未出現(xiàn)則以“0”表示，并對(duì)腧穴使用頻次、歸經(jīng)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS Statistics 26.0 軟件對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，SPSS Modeler 18.0 軟件運(yùn)用Apriori算法，設(shè)置支持度＞10%，置信度＞90%，最大前項(xiàng)數(shù)為3，進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索出文獻(xiàn)385 篇，維普期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索出209 篇，萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)檢索出305 篇，合計(jì)899 篇，經(jīng)軟件除重及按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，共納入符合要求的文獻(xiàn)111 篇。

2.2 腧穴頻次規(guī)律分析

111 條文獻(xiàn)中共涉及腧穴56 個(gè)，總頻次為627 次。其中出現(xiàn)頻次＞10 次的有17 個(gè)腧穴，排名前7 的主要為足三里（105 次）、中脘（73 次）、內(nèi)關(guān)（72 次）、太沖（42 次）、天樞（36 次）、脾俞（27 次）、胃俞（26 次），累計(jì)使用頻次381 次，占總頻次的60.77%，使用頻次＞10 次的腧穴見表1。

表1 針刺治療功能性消化不良腧穴頻次分布（頻次＞10 次）

2.3 腧穴-經(jīng)脈分布規(guī)律分析

腧穴所屬經(jīng)脈分布，主要結(jié)果見表2。其中共涉及13 條經(jīng)脈，排名前3 的有胃經(jīng)、任脈及膀胱經(jīng)。胃經(jīng)中所屬腧穴有11 個(gè)（19.64%），頻次合計(jì)為206 次（32.85%）；任脈所屬腧穴有10 個(gè)（17.86%），頻次合計(jì)為117 次（18.66%）；膀胱經(jīng)所屬腧穴有9 個(gè)（16.07%），頻次合計(jì)為79 次（12.60%）。

表2 腧穴所屬經(jīng)脈分布

2.4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律分析

對(duì)頻次＞10 次的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，得出網(wǎng)狀關(guān)系圖如圖1 所示，其中“中脘-足三里”“內(nèi)關(guān)-足三里”的相關(guān)性最高。當(dāng)支持度＞10%，置信度＞90%，最大前項(xiàng)數(shù)為3 時(shí)，共篩選出有效規(guī)則97 條，其中排名前3 的為“中脘→足三里”“內(nèi)關(guān)→足三里”“內(nèi)關(guān)、中脘→足三里”，表3 為排名前15 的腧穴配伍。

表3 針刺治療功能性消化不良腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

圖1 針刺治療功能性消化不良關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)狀圖

2.5 聚類分析

將表1 中的腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖2。由圖可知腧穴可分為4 個(gè)聚類群，第一類為足三里；第二類為內(nèi)關(guān)、中脘；第三類為脾俞、胃俞、太沖、天樞；第四類為剩余諸穴。其中可將4 個(gè)聚類群細(xì)分為兩大類，即第一類為足三里、內(nèi)關(guān)、中脘；第二類為余下諸穴。

圖2 針刺治療功能性消化不良聚類分析譜系圖

3 討論

根據(jù)FD 的臨床特點(diǎn)及病因病機(jī)，可認(rèn)為其與古代文獻(xiàn)記載的“胃脘痛”“痞滿”“噎膈”“反胃”“吐酸”“嘈雜”等病證相關(guān)。由于FD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且發(fā)病多樣，患者臨床表現(xiàn)差異大，因此藥物治療難以適應(yīng)復(fù)雜的個(gè)體差異[12]。而非藥物療法治療FD，尤其是應(yīng)用針刺、艾灸等傳統(tǒng)療法效果顯著[13-14]。研究認(rèn)為針刺治療FD 是通過“針刺-穴位感受器-傳入神經(jīng)-中樞核團(tuán)-傳出神經(jīng)-靶器官”而發(fā)揮作用，且針刺對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及腦腸肽等都有著廣泛的雙向調(diào)節(jié)作用[15-17]。

3.1 重視局部及遠(yuǎn)端選穴

通過分析得出，在臨床中針刺治療FD 的腧穴主要以局部及遠(yuǎn)端選穴為主，遠(yuǎn)端選穴頻次較高的有足三里、內(nèi)關(guān)和太沖，而局部選穴頻次較高的主要為中脘、天樞、脾俞和胃俞。足三里為胃經(jīng)合穴，又為胃腑的下合穴，有理脾胃、調(diào)氣血之效?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“胃病者，腹脹……食飲不下，取之三里也?！闭f明足三里善治療肚腹諸疾。現(xiàn)代研究[18-19]認(rèn)為足三里能夠調(diào)控胃腸激素、神經(jīng)遞質(zhì)和電解質(zhì)，調(diào)節(jié)交感、副交感神經(jīng)以及調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，改善胃腸功能紊亂的微循環(huán)血流。內(nèi)關(guān)有寧心安神、理氣和胃的功效，為八脈交會(huì)穴，通陰維脈，主治“胃心胸”諸疾，且素有“心胸內(nèi)關(guān)謀”之說。情志因素與FD 的發(fā)病息息相關(guān)，故取肝經(jīng)原穴之太沖，以條暢肝木。天樞乃大腸募穴，為大腸經(jīng)氣匯集之處。《靈樞·本輸》云：“大腸、小腸，皆屬于胃。”故天樞可調(diào)理胃腸，善治大腸腑證[20]。中脘為胃的募穴，有和胃健脾、通降腑氣之功?！堆?jīng)考穴編》載“一切脾胃之疾，無所不療”，為治療脾胃疾患的常用穴之一。脾俞、胃俞為脾、胃臟腑之氣輸注于背部之所在，具有和胃健脾、理中降逆的功效，故可用于脾胃疾病的治療。

3.2 經(jīng)脈多樣但以臟腑相關(guān)為主

在FD 的針刺治療中主要涉及十三條經(jīng)脈，但排名前3 的為胃經(jīng)、任脈及膀胱經(jīng)。FD 的病位在胃，其本經(jīng)為胃經(jīng)，選用胃經(jīng)治療充分體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的特點(diǎn)；任脈為陰脈之海，任脈既受諸陰經(jīng)交會(huì)，又受陽明胃經(jīng)、太陽小腸經(jīng)交會(huì)，其下與督脈、沖脈交會(huì)于會(huì)陰，頭部又與足陽明交會(huì)于目下[21]，可見其任受諸陰和交通陰陽的作用；膀胱經(jīng)主全身在表之陽氣，為諸經(jīng)之藩籬，有御外之功效，且分布于背部的背俞穴為臟腑之氣輸注于體表之處，因此可用于臟腑病的治療。

3.3 腧穴配伍以遠(yuǎn)近為主

關(guān)聯(lián)分析旨在提示處方中存在的兩個(gè)或兩個(gè)以上腧穴之間的配伍形式，該配伍關(guān)聯(lián)的效用性以置信度與支持度表示[22-23]。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析可知在臨床治療FD 的腧穴配伍中，以遠(yuǎn)近配伍為主，其中內(nèi)關(guān)、中脘、足三里三穴對(duì)于胃腸疾病的治療具有重要作用。三穴配伍應(yīng)用最早見于《針灸大成》：“腹內(nèi)疼痛，內(nèi)關(guān)、三里、中脘?！比ê嫌茫善鸬浇∑B(yǎng)血、理氣和胃之功效，為治療胃腸疾病的基礎(chǔ)方。張雅麗[24]以撳針針刺內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，證實(shí)此法可有效減輕胃腸病患者惡心嘔吐情況。研究認(rèn)為，針刺內(nèi)關(guān)、中脘、足三里可有效激活網(wǎng)狀背側(cè)亞核神經(jīng)元，并通過與延髓內(nèi)的其他核團(tuán)直接或間接進(jìn)行神經(jīng)纖維聯(lián)系，進(jìn)而通過迷走神經(jīng)對(duì)內(nèi)臟進(jìn)行調(diào)節(jié)[25]。而第二類則主要以辨證配穴為主，如脾胃氣虛加脾俞、胃俞、三陰交，濕熱滯胃加內(nèi)庭、陰陵泉，肝氣郁結(jié)加肝俞、太沖、期門，痰濕阻滯加豐隆，食滯胃腸加梁丘、天樞、公孫，氣血虛弱加氣海、關(guān)元等。

綜上所述，通過對(duì)相關(guān)針刺治療FD 的臨床文獻(xiàn)梳理，發(fā)現(xiàn)足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、太沖等為臨床常用穴；對(duì)于經(jīng)脈方面陽明胃經(jīng)、任脈及太陽膀胱經(jīng)為主；常用腧穴配伍以遠(yuǎn)近配伍為主，主要為中脘-足三里、內(nèi)關(guān)-足三里及中脘-內(nèi)關(guān)-足三里。在研究中同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在相應(yīng)的不足，如部分文獻(xiàn)以針刺聯(lián)合多種治療方法，無法突出純針刺的療效；對(duì)于針刺腧穴起效大多以傳統(tǒng)視角去解釋，現(xiàn)代研究循證證據(jù)不足；選穴原則差異性大，選穴依據(jù)不充分等，也有待進(jìn)一步研究探討。