陳進(jìn)參 宋 敏 楊順銀

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）重癥監(jiān)護(hù)室，安徽六安 237000

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）可替代受損腎臟功能，連續(xù)清除水分和毒素，目前在急性腎衰竭、膿毒癥等重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit，ICU）患者中常被應(yīng)用到[1]。大量研究證實(shí)，CRRT 治療具有良好的心血管穩(wěn)定性，可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響較小[2-3]。但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出，因CRRT 技術(shù)較為先進(jìn)、治療操作較為復(fù)雜，在CRRT 治療期間，受多方面因素影響，易出現(xiàn)非計(jì)劃下機(jī)[4-5]。而非計(jì)劃下機(jī)能夠?qū)е禄颊哂行е委煏r(shí)間縮短、獲益降低，可進(jìn)一步影響疾病的轉(zhuǎn)歸，增加患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[6]。而目前臨床尚缺乏對(duì)CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)影響因素的研究，尚無(wú)法制訂有效預(yù)防措施。基于此，本研究進(jìn)一步觀察ICU重癥CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生的影響因素。具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2017 年1 月至2020 年1 月收治的80 例重癥CRRT 患者的臨床資料，年齡30～70 歲，平均（52.93±6.61）歲；男45 例，女35 例；入住ICU 時(shí)間4～10 d，平均（6.90±1.81）d；置管部位：左股靜脈18 例，左頸靜脈42 例，右股靜脈13 例，右頸靜脈7 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腎衰竭有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②入住ICU 時(shí)間≥72 h；③經(jīng)檢測(cè)，行CRRT 治療前血壓水平正常；④年齡、性別、入住ICU 時(shí)間、置管部位、血常規(guī)指標(biāo)等資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性出血；②因主訴下機(jī)而導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)；③治療期間死亡；④入組前1 個(gè)月應(yīng)用過(guò)抗凝藥物；⑤合并彌漫性血管內(nèi)凝血。

1.3 研究方法

1.3.1 基線資料 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，收集患者基線資料，包括年齡、性別、入住ICU 時(shí)間（由護(hù)理人員記錄）、置管部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、脫水速度、血流速度、置換液速度、靜脈壺栓塞容積比、間歇性生理鹽水沖洗（由護(hù)理人員記錄）、輸注濃縮紅細(xì)胞（由護(hù)理人員記錄）、輸注白蛋白（由護(hù)理人員記錄）、血細(xì)胞比容、治療劑量[治療劑量=置換液量+透析液量+超濾液量+其他補(bǔ)充液（如碳酸氫鈉液量及枸櫞酸液量）]，參照儀器說(shuō)明書設(shè)置）、凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin time activity，PTA）。指標(biāo)檢測(cè)方法：抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，以3000 r/min 的速度、8 cm 的離心半徑離心10 min，取血清，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容采用山東康宸電子科技有限公司ZC980 型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；脫水速度、血流速度、置換液速度、靜脈壺栓塞容積比以患者行CRRT 治療2 h 內(nèi)血液凈化治療機(jī)記錄的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)；PTA 采用法國(guó)生物科技有限公司STAGO 型全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)。

1.3.2 非計(jì)劃下機(jī)評(píng)估 患者均采用上海日機(jī)裝公司Aquarius 連續(xù)性血液凈化治療機(jī)行CRRT 治療，選取連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)模式，并行肝素抗凝治療。以未能達(dá)到透析治療時(shí)間或完成透析治療目標(biāo)時(shí)，患者終止CRRT 治療為非計(jì)劃性下機(jī)。參照有關(guān)文獻(xiàn)[8]中非計(jì)劃性下機(jī)指征：血凝塊堵塞體外循環(huán)裝置，導(dǎo)致血流無(wú)法通過(guò)；跨膜壓＞300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)；濾器凝血Ⅱ級(jí)或以上；滿足以上任意一條可進(jìn)行非計(jì)劃性下機(jī)。其中濾器凝血等級(jí)參照《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》[9]中有關(guān)內(nèi)容評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析檢驗(yàn)ICU 重癥CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生狀況

80 例CRRT 患者中，有35 例（43.75%）為非計(jì)劃下機(jī)，有45 例（56.25%）為計(jì)劃下機(jī)。

2.2 患者基線資料比較

非計(jì)劃下機(jī)組與計(jì)劃下機(jī)組年齡、性別、入住ICU 時(shí)間、置管部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、脫水速度、置換液速度、間歇性生理鹽水沖洗、輸注濃縮紅細(xì)胞、輸注白蛋白情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；非計(jì)劃下機(jī)組血流速度低于計(jì)劃下機(jī)組，靜脈壺栓塞容積比、血細(xì)胞比容、治療劑量、PTA 高于計(jì)劃下機(jī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 患者基線資料比較

2.3 ICU 重癥CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生影響因素的回歸分析結(jié)果

納入初步比較結(jié)果顯示P ＜0.1 的基線資料血流速度、靜脈壺栓塞容積比、血細(xì)胞比容、治療劑量、PTA 作為自變量，將非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生狀況作為因變量（1=非計(jì)劃下機(jī)，0=計(jì)劃下機(jī)），建立logistic 回歸模型。經(jīng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血流速度慢、靜脈壺栓塞容積比高、血細(xì)胞比容高、治療劑量大、PTA 高是ICU 重癥CRRT 患者發(fā)生非計(jì)劃下機(jī)的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 ICU 重癥CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生影響因素分析

3 討論

目前CRRT 技術(shù)臨床應(yīng)用廣泛、療效確切，被證實(shí)可提高危重癥患者的存活率，延緩腎功能衰竭發(fā)展[10]。但CRRT 技術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)，非計(jì)劃下機(jī)較為常見。多方研究指出，非計(jì)劃下機(jī)可造成危重癥患者治療時(shí)機(jī)延誤，影響患者整體治療效果，增加血液丟失風(fēng)險(xiǎn)，并可增加護(hù)理工作量，延長(zhǎng)患者ICU 停留時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。

張仲華等[13]研究結(jié)果指出，無(wú)抗凝CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率達(dá)48.61%。本研究結(jié)果顯示，80 例CRRT 患者中，有35 例為非計(jì)劃下機(jī)，非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率達(dá)43.75%。結(jié)合該研究與本研究結(jié)果得出結(jié)論，CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。對(duì)非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行分析，并制訂預(yù)防措施，對(duì)提高治療的連續(xù)性與安全性有重要意義。

本研究經(jīng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血流速度慢、靜脈壺栓塞容積比高、血細(xì)胞比容高、治療劑量大、PTA 高是ICU 重癥CRRT 患者發(fā)生非計(jì)劃下機(jī)的危險(xiǎn)因素。對(duì)各項(xiàng)影響ICU 重癥CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行分析。血流速度慢：研究指出，血流速度是影響體外循環(huán)凝血的主要因素[14]?；颊邫C(jī)體血流速度較慢時(shí)，CRRT 運(yùn)行中透析導(dǎo)管內(nèi)血流量減少、低于設(shè)定血流量，可影響治療連續(xù)性，增加體外循環(huán)裝置栓塞風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。靜脈壺栓塞容積比高：靜脈壺位置及結(jié)構(gòu)較為特殊，主要作用是過(guò)濾掉血液循環(huán)中產(chǎn)生的顆粒物及白色血栓、捕捉從上游進(jìn)入體外循環(huán)裝置的空氣[17]。靜脈壺栓塞容積比可反饋靜脈壺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，容積比越高時(shí)，易出現(xiàn)血凝塊，可進(jìn)一步造成體外循環(huán)裝置栓塞[18-19]。血細(xì)胞比容高：血細(xì)胞比容越高，患者機(jī)體血液黏度越高，在行CRRT 治療時(shí)，跨膜壓較大，血流速度減慢，易發(fā)生濾器膜孔阻塞，血凝塊形成風(fēng)險(xiǎn)增加，可增加CRRT 體外循環(huán)裝置堵塞風(fēng)險(xiǎn)[20-23]。治療劑量大：CRRT 治療劑量越大時(shí)，置換液量、透析液量、超濾液量越大，廢液泵流速越高，經(jīng)超濾清除的液體量較大時(shí)，血液流經(jīng)濾器，局部血液的血細(xì)胞比容及黏度增加，跨膜壓升高，易發(fā)生血凝塊[24-25]。PTA高：PTA 與凝血酶原時(shí)間的意義相同，且能更準(zhǔn)確地反饋凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性，PTA 高水平可反饋為患者多項(xiàng)凝血因子合成過(guò)多，凝血功能亢進(jìn)，CRRT治療過(guò)程中易形成血凝塊[26-27]。因此血流速度慢、靜脈壺栓塞容積比高、血細(xì)胞比容高、治療劑量大、PTA高均可促進(jìn)血凝塊形成，有引起體外循環(huán)裝置堵塞、血泵停轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，可造成CRRT 治療無(wú)法順利實(shí)施，患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

針對(duì)CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子，可參照《抗凝治療醫(yī)護(hù)指南》[28]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CRRT患者實(shí)施合理抗凝治療，調(diào)整肝素抗凝劑量，或應(yīng)用更有效的抗凝藥物（如枸櫞酸）進(jìn)行抗凝治療，使患者凝血功能保持在正常范圍內(nèi)，以減少體外循環(huán)裝置栓塞，預(yù)防非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生。此外，在CRRT 治療過(guò)程中，若遇患者血流量不足而致儀器報(bào)警時(shí)，應(yīng)先檢查儀器，觀察置管情況，可通過(guò)適當(dāng)調(diào)整CRRT 治療劑量，調(diào)整置管位置，以使儀器繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，預(yù)防非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生。而因本研究未能觀察患者血磷及血鈣水平、炎癥因子、免疫功能及腎功能等指標(biāo)，結(jié)論尚有局限，未來(lái)還應(yīng)持續(xù)觀察多項(xiàng)指標(biāo)水平，進(jìn)一步分析CRRT患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子，完善預(yù)防措施。

綜上所述，ICU 重癥CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，與非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因子包括血流速度慢、靜脈壺栓塞容積比高、血細(xì)胞比容高、治療劑量大、PTA 高，臨床可針對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因子實(shí)施合理抗凝治療，調(diào)整CRRT 治療方案，以預(yù)防非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生。