孫云剛 張強(qiáng) 王朝 邵豐

肺癌已成為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命的疾病[1]。隨著高分辨率胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）的發(fā)展和近年來(lái)體檢的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被檢測(cè)出來(lái)，其中一部分高度懷疑是癌前病變或早期肺癌，需要進(jìn)行手術(shù)切除[2,3]。單孔胸腔鏡（uniport video-assisted thoracoscopic surgery, UVATS）解剖性肺段切除術(shù)，遵循最大程度保留肺功能的原則同時(shí)滿(mǎn)足腫瘤學(xué)的要求，已成為小結(jié)節(jié)型早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的可靠手術(shù)方式之一[4-6]。

此外，有研究[7,8]報(bào)道了解剖性肺段切除術(shù)因保留術(shù)后肺功能的優(yōu)勢(shì)，大大提高了患者的生活質(zhì)量。然而，與標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)被認(rèn)為是一個(gè)更復(fù)雜的手術(shù)，尤其是完全通過(guò)單孔胸腔鏡方法進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，因?yàn)榉味伟卸谓Y(jié)構(gòu)容易出現(xiàn)個(gè)體差異，并且肺段面之間的交界線(xiàn)（intersegmental boundary line, IBL）的精準(zhǔn)識(shí)別在技術(shù)要求方面也極具挑戰(zhàn)性。盡管之前報(bào)道了幾種識(shí)別段間交界線(xiàn)的方法，可協(xié)助胸外科醫(yī)生在肺段切除術(shù)過(guò)程中識(shí)別段間交界線(xiàn)，但是主要有兩種方法可以呈現(xiàn)精準(zhǔn)的段間交界線(xiàn)：使用改良膨脹萎陷法[9-11]或近紅外熒光成像聯(lián)合靜脈注射吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）[12-14]。在單孔胸腔鏡操作背景下，由于改良膨脹萎陷法需要在手術(shù)過(guò)程中使得肺組織完全膨脹，這會(huì)使手術(shù)視野變窄并導(dǎo)致手術(shù)操作空間不足，而靜脈注射ICG的熒光法因無(wú)需肺再充氣膨脹，對(duì)主刀醫(yī)生手術(shù)視野干擾較小，被認(rèn)為更有利于識(shí)別段間交界線(xiàn)。在之前的研究中，我們已經(jīng)證明熒光法以肺動(dòng)脈循環(huán)為基礎(chǔ)，其確立的段間交界線(xiàn)，與改良膨脹萎陷法高度一致[15]。然而，據(jù)我們所知，目前缺乏回顧性研究或前瞻性試驗(yàn)，評(píng)估這兩種方法在單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)中的圍手術(shù)期結(jié)果。因此，我們回顧性分析了南京市胸科醫(yī)院通過(guò)該兩種方法在單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)中確定段間交界線(xiàn)患者的圍手術(shù)期結(jié)果，并評(píng)估熒光法的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 基本資料 本研究回顧性分析了從2018年2月-2020年8月連續(xù)198例在南京市胸科醫(yī)院胸外科行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)患者的臨床資料，這些患者采用改良膨脹萎陷法或熒光法確定段間交界線(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南，肺結(jié)節(jié)符合肺段切除術(shù)的指征；②心肺功能檢查正常；③術(shù)前與患者溝通單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和益處后，獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的胸膜粘連；②有碘劑或ICG過(guò)敏史；③肺部多發(fā)結(jié)節(jié)且不在同一肺段內(nèi)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020-KY093-01）。

1.2 術(shù)前三維重建模擬 對(duì)擬行肺段切除術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)檢查胸部增強(qiáng)CT，然后利用三維智能交互式定性和定量分析（intelligent/interactive qualitative and quantitative analysis-three dimensional, IQQA-3D）系統(tǒng)對(duì)胸部增強(qiáng)CT的數(shù)據(jù)進(jìn)行術(shù)前重建三維模型，定位肺結(jié)節(jié)所在靶段，識(shí)別出靶段的主要結(jié)構(gòu)。以疑似惡性的結(jié)節(jié)為中心，結(jié)合結(jié)節(jié)至段間靜脈的距離，保證足夠的手術(shù)切除范圍≥2 cm或腫瘤的最大直徑，然后對(duì)重建的動(dòng)態(tài)三維圖像進(jìn)行靶段結(jié)構(gòu)的模擬離段。此外，段間靜脈是一種有助于識(shí)別段間交界線(xiàn)的標(biāo)記，在肺段切除術(shù)時(shí)應(yīng)予以保留。

1.3 手術(shù)操作 所有患者經(jīng)全麻雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，側(cè)臥位，在腋前線(xiàn)第4或第5肋間通過(guò)長(zhǎng)度約3 cm的切口進(jìn)行單孔胸腔鏡解剖肺段切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，在胸腔鏡屏幕前放置另一臺(tái)計(jì)算機(jī)以實(shí)時(shí)顯示重建的三維圖像，指導(dǎo)術(shù)中肺段結(jié)構(gòu)的觀(guān)察，實(shí)現(xiàn)精確術(shù)中導(dǎo)航。離斷靶段的肺動(dòng)脈和段內(nèi)靜脈一般采用4號(hào)縫線(xiàn)縫扎或超聲刀切斷，離斷靶段的支氣管采用直線(xiàn)切割縫合器切斷。在熒光法中，在處理完靶段結(jié)構(gòu)后，抽取5 mg劑量的ICG（遼寧濟(jì)世制藥有限公司，H20045514）經(jīng)患者外周靜脈快速推注，并將紅外熒光胸腔鏡（PINPOINT熒光系統(tǒng)）調(diào)成熒光模式觀(guān)察肺組織染色區(qū)域的改變。可以在熒光模式看到需要保留的肺組織以“染色成綠色”顯示，而需切除的靶段肺組織則未被染色。因此，通過(guò)明顯的顏色區(qū)域的差異可以呈現(xiàn)出清晰的段間交界線(xiàn)，然后用電凝棒在臟層胸膜上進(jìn)行標(biāo)記（圖1）。術(shù)中如有需要，可多次注射ICG，本研究中每一個(gè)體的最大劑量為25 mg。在改良膨脹萎陷法中：在精準(zhǔn)離斷靶段結(jié)構(gòu)后，囑咐麻醉醫(yī)師在控制氣道壓力20 cmH2O的情況下，經(jīng)雙肺通氣，術(shù)側(cè)用純氧使肺組織完全膨脹，然后恢復(fù)健側(cè)單肺通氣，靶段因肺循環(huán)血流中斷保持膨脹狀態(tài)，而保留的肺組織將完全萎陷。根據(jù)膨脹與萎陷的界限對(duì)比，同樣可以在胸膜上出現(xiàn)不規(guī)則彎曲的過(guò)渡帶，形成清晰的段間交界線(xiàn)，并用電凝棒標(biāo)記（圖2）。為適形裁剪段間平面，我們一般使用超聲手術(shù)刀或電凝勾沿著胸膜標(biāo)記，結(jié)合段間靜脈走行，將肺門(mén)組織結(jié)構(gòu)剝離至段間實(shí)質(zhì)外1/3，而后根據(jù)胸膜標(biāo)記，使用直線(xiàn)切割縫合器對(duì)外周的段間平面進(jìn)行裁剪。

根據(jù)術(shù)中冷凍病理診斷結(jié)果，惡性腫瘤患者應(yīng)行肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣。然后進(jìn)行肺漏氣測(cè)試，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺斷面有少量漏氣，可用奈維或纖維蛋白膠覆蓋創(chuàng)面，如果發(fā)現(xiàn)是靶段支氣管殘端明顯漏氣，則需3-0 prolene縫合加固。最后在單孔手術(shù)切口處置入22 F胸腔引流管，關(guān)閉胸腔。術(shù)后在確認(rèn)肺復(fù)張良好、無(wú)漏氣、胸腔引流量24 h小于200 mL的情況下予以拔除。另外在本研究中，患者術(shù)后的病理分期是基于第8版的腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期系統(tǒng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 本研究納入兩組患者的基本臨床資料和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)。圍手術(shù)期數(shù)據(jù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸管持續(xù)引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、段間交界線(xiàn)識(shí)別率、段間交界線(xiàn)呈現(xiàn)時(shí)間、手術(shù)切緣寬度和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。與手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、肺不張、咯血和術(shù)后持續(xù)漏氣（>7 d）。

手術(shù)時(shí)間計(jì)時(shí)方法：從切皮開(kāi)始到皮膚縫合完成。

在熒光法中，段間交界線(xiàn)呈現(xiàn)時(shí)間計(jì)時(shí)方法：從經(jīng)外周靜脈注入ICG到呈現(xiàn)出明顯的段間交界線(xiàn)顏色差。

在改良膨脹萎陷法中，段間交界線(xiàn)呈現(xiàn)時(shí)間計(jì)時(shí)方法：從全肺完全膨脹到出現(xiàn)一清晰且不再移位的膨脹萎陷交界線(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以頻率和百分比（%）表示，組間差異比較采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床資料 198例連續(xù)行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者中，100例采用基于靜脈注射ICG的熒光法，98例采用改良膨脹萎陷法進(jìn)行段間交界線(xiàn)的識(shí)別?；颊叩哪挲g、性別、吸煙狀況、肺功能、合并癥、腫瘤大小、胸膜粘連和病理診斷的結(jié)果匯總于表1，各組間觀(guān)察變量無(wú)明顯差異（P均>0.05）。兩組肺段切除部位資料見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基本臨床資料Tab 1 Clinical characteristics of patients of two groups

表2 兩組患者的肺段分布Tab 2 Position of target segments in two groups

2.2 兩組圍手術(shù)期結(jié)果 熒光法組的所有患者均未發(fā)生與靜脈注射ICG相關(guān)的不良事件，兩組均未發(fā)生圍手術(shù)期30天內(nèi)死亡或再入院事件。兩組圍手術(shù)期結(jié)果總結(jié)在表3中，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸管持續(xù)引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、段間交界線(xiàn)識(shí)別率、段間交界線(xiàn)呈現(xiàn)時(shí)間、手術(shù)切緣寬度和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

熒光法組有98%的患者呈現(xiàn)出清晰的段間交界線(xiàn)，甚至部分患者使用較低劑量的ICG，但是2例右側(cè)S1的患者合并有嚴(yán)重肺氣腫未顯示較為明顯的段間交界線(xiàn)。改良膨脹萎陷法組有89.8%的患者呈現(xiàn)出清晰的段間交界線(xiàn)，另有10例患者經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的等待后仍未出現(xiàn)明顯的段間交界線(xiàn)，包括4例右側(cè)S1、2例S3、3例S6和1例左側(cè)S1+2，其中有6例患者合并有肺氣腫，4例患者合并有胸膜粘連。相比改良膨脹萎陷法，熒光法的段間交界線(xiàn)的清晰呈現(xiàn)時(shí)間［(23.59±4.47) s vs (1,026.80±318.34) s, P<0.01］和手術(shù)時(shí)間［(89.3±31.6) min vs (112.9±33.3) min, P<0.01］明顯縮短。在三維重建圖像的引導(dǎo)下，熒光法組與改良膨脹萎陷法組手術(shù)切緣寬度無(wú)明顯差異［(2.5±0.5) cm vs(2.4±0.5) cm, P=0.199］，兩組均達(dá)到了足夠的手術(shù)切除范圍，均符合≥2 cm或結(jié)節(jié)最大直徑的腫瘤學(xué)要求。熒光法組相對(duì)改良膨脹萎陷法有較少的術(shù)中失血量、較短的術(shù)后胸管持續(xù)引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

表3也記錄了兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。改良膨脹萎陷法的術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間漏氣的發(fā)生率高于熒光法組［8.0% (8/100) vs 26.5% (26/98), P=0.025］。26例（13.1%）患者出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性漏氣，其中熒光法組8例，改良膨脹萎陷法組18例；肺部感染3例（1.4%），其中熒光法組2例，改良膨脹萎陷法組1例；咯血15例，其中熒光法組6例，改良膨脹萎陷法組9例；肺不張6例，其中熒光法組4例，改良膨脹萎陷法組2例；術(shù)后肺部感染、肺不張、咯血等并發(fā)癥兩組比較無(wú)明顯差異（P均>0.05），術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性漏氣等并發(fā)癥的患者經(jīng)保守治療后均痊愈，無(wú)再次手術(shù)病例。

表3 兩組患者的圍手術(shù)期結(jié)果Tab 3 Perioperative data of two groups

3 討論

近年來(lái)，一些回顧性研究[16-19]表明胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)是治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一，尤其是當(dāng)腫瘤直徑<2 cm時(shí)，患者的預(yù)后與肺葉切除術(shù)相似。然而，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科醫(yī)師，胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)也是需要克服許多困難和局限性的一項(xiàng)苛刻技術(shù)，尤其是采用單孔胸腔鏡入路時(shí)。因此，由于肺段解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和較高段間交界線(xiàn)識(shí)別的技術(shù)要求，胸腔鏡下肺段切除術(shù)仍然是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。

對(duì)于肺段切除術(shù)，識(shí)別段間交界線(xiàn)是術(shù)中的一個(gè)關(guān)鍵步驟，它直接關(guān)系到足夠的手術(shù)切緣寬度和較少的術(shù)后并發(fā)癥。肺段切除術(shù)中如不能準(zhǔn)確識(shí)別段間交界線(xiàn)，可能導(dǎo)致手術(shù)切除腫瘤邊緣的距離不夠、靶段或病變殘留、肺組織的大范圍過(guò)度切除甚至中轉(zhuǎn)為肺葉切除、醫(yī)源性段間靜脈損傷、術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染、肺不張、咯血、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間漏氣甚至再次插入胸管等。因此，基于重建的動(dòng)態(tài)三維圖像對(duì)靶段結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確的解剖是獲得清晰的段間交界線(xiàn)的前提。在我們中心，常規(guī)使用IQQA系統(tǒng)進(jìn)行靶段動(dòng)脈、靜脈和支氣管的3D重建圖像，以便于術(shù)前模擬肺段切除術(shù)[15]。此外，重建的動(dòng)態(tài)三維圖像能準(zhǔn)確識(shí)別解剖變異特征，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，另外根據(jù)經(jīng)驗(yàn)識(shí)別靶段結(jié)構(gòu)也是必要的[20]。盡管既往研究報(bào)道了許多識(shí)別段間交界線(xiàn)的方法，但是主要有兩種方法可以呈現(xiàn)精準(zhǔn)的段間交界線(xiàn)：使用改良膨脹萎陷法[9-11]或近紅外熒光成像聯(lián)合靜脈注射ICG法[12-14]。

圖1 使用PINPOINT熒光成像系統(tǒng)顯示，通過(guò)靜脈注射吲哚菁綠法的近紅外熒光成像清楚地識(shí)別了段間交界線(xiàn)。Fig 1 The intersegmental boundary line was clearly identified via the near-infrared fluorescence imaging with intravenous indocyanine green method using PINPOINT endoscopic fluorescence imaging system.

圖2 使用PINPOINT熒光成像系統(tǒng)顯示，通過(guò)改良膨脹萎陷法清晰地識(shí)別了段間交界線(xiàn)。Fig 2 The intersegmental boundary line was clearly identified via the modified inflation-deflation method using PINPOINT endoscopic fluorescence imaging system.

基于此研究大量的臨床數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)熒光法對(duì)段間交界線(xiàn)的識(shí)別率與全球公認(rèn)的傳統(tǒng)改良膨脹萎陷法相當(dāng)。此外，在之前的研究中，我們已經(jīng)證明熒光法創(chuàng)建的段間交界線(xiàn)與改良膨脹萎陷法顯示的高度一致，與真實(shí)段間交界線(xiàn)完全吻合[15]。對(duì)于肺功能受損的患者，如肺氣腫或廣泛的胸膜粘連，由于肺順應(yīng)性降低，使用改良膨脹萎陷法很難準(zhǔn)確地識(shí)別段間交界線(xiàn)[9]。在本研究中，改良膨脹萎陷法無(wú)法清晰顯示出10例患者的段間交界線(xiàn)，所有這些患者都有肺氣腫或胸膜粘連。然而，僅2例患者的段間交界線(xiàn)無(wú)法通過(guò)基于肺循環(huán)血流量的熒光法明確識(shí)別，且該2例患者均存在嚴(yán)重的肺氣腫。肺氣腫的肺循環(huán)血流量遠(yuǎn)低于正常肺的肺循環(huán)血流量，因此在肺循環(huán)血流量極度減少的情況下，可能難以通過(guò)熒光法清楚地顯示肺氣腫患者的段間交界線(xiàn)[21]。但是，在其他肺氣腫患者中通過(guò)熒光法可以清晰呈現(xiàn)出段間交界線(xiàn)，因此需要進(jìn)一步研究來(lái)解釋這個(gè)問(wèn)題。

本研究顯示，熒光法組段間交界線(xiàn)的平均顯現(xiàn)時(shí)間較改良膨脹萎陷法組明顯縮短，理所當(dāng)然，熒光法組的手術(shù)時(shí)間也短于改良膨脹萎陷法組，平均兩組手術(shù)時(shí)間相差約23 min。我們認(rèn)為，熒光法縮短手術(shù)時(shí)間可能是由于良好的手術(shù)視野和較快呈現(xiàn)的清晰段間交界線(xiàn)，因?yàn)榛诜窝h(huán)血流量的熒光法，不需要肺再膨脹。此外，在改良膨脹萎陷法中，需要經(jīng)驗(yàn)非常豐富的麻醉師高度參與，這也不受主刀醫(yī)師的能力控制。而且，肺再完全膨脹阻擋干擾了手術(shù)視野，導(dǎo)致在單孔胸腔鏡的背景下手術(shù)操作空間不足，增加了手術(shù)難度，尤其是肺氣腫患者，可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行肺萎陷，段間交界線(xiàn)不能較清晰顯示。還有一點(diǎn)，再膨脹的肺實(shí)質(zhì)不易從較小的單孔切口處取出，標(biāo)本容易碎裂，導(dǎo)致病灶觸診困難，可能進(jìn)一步延長(zhǎng)切口，加重了患者術(shù)后胸部疼痛。從理論上講，手術(shù)時(shí)間縮短可以顯示出更好的圍手術(shù)期效果，加速患者的康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間肺部漏氣（診斷標(biāo)準(zhǔn)：漏氣量>50 mL/min，持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d）存在較為明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在改良膨脹萎陷法組中有較高比例發(fā)生術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間漏氣，尤其是在段間交界線(xiàn)不能清晰顯示的患者中，這可能是由于段間交界線(xiàn)顯示不清楚，需要使用超聲刀或電凝勾將段門(mén)完全打開(kāi)，以沿段間靜脈走行判斷段間交界線(xiàn)，而段間靜脈通常位于肺組織深部，切開(kāi)更多肺段間組織，可能導(dǎo)致更多的肺組織破損，導(dǎo)致術(shù)后更高比例的漏氣，尤其是肺質(zhì)量本身就比較差的患者[22,23]，雖然本研究在段間交界面的處理上使用奈維或纖維蛋白膠覆蓋創(chuàng)面以減少術(shù)后肺漏氣，但是仍有較高發(fā)生率，對(duì)于這一結(jié)果尚不明確是由于治療策略差異的原因，還是與本研究樣本相對(duì)較小有關(guān)，需要后續(xù)進(jìn)一步研究具體分析。然而，本研究發(fā)現(xiàn)兩組之間在其他的圍手術(shù)期結(jié)果方面并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管熒光法組顯示出術(shù)中出血量減少、胸管持續(xù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間縮短的趨勢(shì)，但差異沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間漏氣患者的胸管持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為8.2 d。長(zhǎng)時(shí)間的漏氣肯定會(huì)延長(zhǎng)胸管的拔除時(shí)間。這種矛盾可能與長(zhǎng)期漏氣的比例相對(duì)較小和樣本量有限有關(guān)。由于重建的動(dòng)態(tài)3D圖像放置在操作者屏幕前進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，可以最大限度地減少肺段血管和支氣管的意外損傷，提高清晰段間交界線(xiàn)的識(shí)別率。這也可能解釋了本研究中兩組術(shù)中出血量小、切緣均足夠充分的原因。

本研究有一些局限性。首先，與其他回顧性研究一樣，潛在的選擇偏差無(wú)法避免。其次，PINPOINT熒光成像系統(tǒng)的成本相對(duì)較高，但是本中心購(gòu)買(mǎi)的此昂貴設(shè)備對(duì)患者來(lái)說(shuō)并沒(méi)有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不需要額外的手術(shù)費(fèi)用。在本院，熒光胸腔鏡設(shè)備可以代替標(biāo)準(zhǔn)的胸腔鏡由不同的手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行大部分胸腔手術(shù)，因?yàn)镻INPOINT熒光成像系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡系統(tǒng)具有大部分相同的參數(shù)規(guī)格，減少了重新購(gòu)買(mǎi)其他胸腔鏡設(shè)備的費(fèi)用。第三，之前的多項(xiàng)研究[14,24]已經(jīng)證實(shí)，靜脈注射吲哚菁綠是安全，可以在胸外科手術(shù)中使用。在本研究中，無(wú)論患者的體重如何，統(tǒng)一使用5 mg的標(biāo)準(zhǔn)劑量ICG足夠呈現(xiàn)出清晰的段間交界線(xiàn)，而且沒(méi)有發(fā)生ICG相關(guān)的并發(fā)癥。在本研究中ICG的使用劑量與日本報(bào)道[25,26]相比仍有較大差異，我們認(rèn)為這可能是由于熒光設(shè)備對(duì)近紅外光的識(shí)別靈敏度不同所致。我們使用了PINPOINT熒光成像系統(tǒng)，日本團(tuán)隊(duì)使用了Olympus熒光設(shè)備（Olympus Co., Ltd,Tokyo, Japan），此外，如此小劑量的ICG還提高了手術(shù)的安全性，而且沒(méi)有藥物毒性。第四，本研究也發(fā)現(xiàn)與日本團(tuán)隊(duì)報(bào)道的同樣問(wèn)題，就是熒光法顯示的段間交界線(xiàn)染色持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，因此，在注射ICG后，準(zhǔn)備好快速用電凝棒在臟層胸膜上標(biāo)記段間交界線(xiàn)是非常重要的。由于熒光發(fā)產(chǎn)生的段間交界線(xiàn)是通過(guò)顏色差異可視化的，本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在幾分鐘內(nèi)使用電凝棒在臟層胸膜上標(biāo)記是一種限制，而且本研究使用的ICG劑量非常小，多次注射協(xié)助段間交界線(xiàn)的呈現(xiàn)也是安全可行的。

綜上所述，熒光法可以高度準(zhǔn)確地識(shí)別段間交界線(xiàn)，使得解剖性肺段切除的手術(shù)流程更加簡(jiǎn)單、更加快速，相比改良膨脹萎陷法，其具有清晰呈現(xiàn)段間交界線(xiàn)的時(shí)間縮短、對(duì)手術(shù)視野干擾小、加快手術(shù)時(shí)間等顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)確保了足夠的手術(shù)切緣寬度，符合腫瘤學(xué)要求，因此熒光法有可能成為一種可行且有效的技術(shù)，以提高單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

Author contributions

Sun YG and Shao F conceived and designed the study.Sun YG, Zhang Q and Shao F performed the experiments. Sun YG, Zhang Q, Shao F and Wang Z analyzed the data. Sun YG and Wang Z contributed analysis tools. Sun YG and Shao F provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.