李敏強，歐 鐵，程 明

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院財務部，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院院長辦公室，上海 200092)

1 背 景

1.1 構建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求2017年7月，國務院辦公廳發(fā)布《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，就全面深化公立醫(yī)院改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作出部署。意見指出，我國應建立一個以人民健康為中心、堅持公立醫(yī)院的公益性、把社會效益放在首位的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在健全后勤管理制度方面，提出要探索醫(yī)院“后勤一站式”服務模式，推進醫(yī)院后勤服務社會化[1]。在健全財務管理制度方面，提出要強化成本核算與控制，逐步實現(xiàn)醫(yī)院全成本核算。

1.2 新冠肺炎疫情加巨公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行壓力新冠肺炎疫情發(fā)生以來，從醫(yī)療收入看，病患就醫(yī)行為發(fā)生變化，本地患者不敢來醫(yī)院，異地患者因防控政策來上海不便，因此醫(yī)院服務量的大幅下降導致醫(yī)療收入大幅下降；從醫(yī)療成本看，諸如人員經(jīng)費、折舊攤銷等固定成本仍在支出，且在疫情防控常態(tài)化的當下，新增一項疫情防控成本[2]。由此可見，新冠肺炎疫情的出現(xiàn)，持續(xù)加大公立醫(yī)院收支平衡的壓力，因此要嚴控成本的不合理增長。

2 XH醫(yī)院后勤運營成本標準化核算體系的構建與應用

2.1 后勤運營成本標準化核算體系構建XH醫(yī)院以全流程管理為核心，按照成本動因對后勤運營業(yè)務進行梳理分類，以梳理分類的后勤運營業(yè)務編制對應預算并執(zhí)行，同時建立與之匹配的會計科目進行成本歸集，做到成本歸集的結果與業(yè)務密切相關，逐步形成一批后勤運營成本的標桿值，為進一步的成本管控夯實基礎(圖1)。

圖1 后勤運營成本標準化核算體系

2.1.1 按成本動因對后勤運營業(yè)務進行分類 經(jīng)與部分市級綜合性醫(yī)院后勤管理部門討論，并參考相關文獻[2]，按照成本動因，將后勤運營業(yè)務分為環(huán)境保護、設施設備、生活服務、安全管理、綜合服務五大類，基本涵蓋現(xiàn)有的公立醫(yī)院后勤運營業(yè)務范圍。

2.1.2 預算的編制與執(zhí)行 2020年以前，XH醫(yī)院后勤運營成本預算編制按服務類、保障類、運行類這三大類32項編制，自2021年起，以成本動因梳理的后勤運營業(yè)務為基礎，按環(huán)境保護、設施設備、生活服務、安全管理、綜合服務這五大類28項編制相關預算。

預算執(zhí)行方面，以某后勤服務公司提供不同服務為例，與之簽訂總合同時，應按保潔服務、運維報修服務、餐飲服務、保安管理服務分別確定服務價款，按服務價款對后勤運營成本預算進行占用。

2.1.3 統(tǒng)一會計核算口徑 合同約定按月支付服務費時，以權責發(fā)生制為核算基礎。合同為閉口合同時，應按已生效合同為依據(jù)，憑所載應支付金額，合理分攤到每月后計提后勤成本。合同為開口合同時，應按已生效合同為依據(jù)，憑歷年同期支付金額或合同所載每月預測金額，按月計提后勤成本，后續(xù)按實際支付金額，于支付當月對原計提金額進行成本調增或調減。

合同約定按次支付服務費時，一般發(fā)生金額較小，此時應按重要性原則，以收付實現(xiàn)制為核算基礎。每次服務完成后，按發(fā)票所載明的收費金額，于支付當月直接計入后勤成本，不進行按月計提。

對于后勤職工發(fā)生的人員經(jīng)費(指醫(yī)院聘用的從事后勤工作的在職職工)，成本發(fā)生時，先在后勤運營成本會計科目中歸集，再結轉至人員經(jīng)費科目，使后勤運營成本的歸集保持完整性。

2.1.4 規(guī)范后勤用工實現(xiàn)成本標準化 這里的用工標準化不但指用工數(shù)量上按照一定的崗位編制確定人員，如將后勤運營人員按崗位的不同分別設立管理類、業(yè)務類、操作類崗位；同時不同的崗位設置不同的崗位工資和績效工資，合理拉開不同崗位之間的收入差距；并且在用工質量上按照一定的規(guī)定標準進行人員的招聘選拔，從招錄門檻上對人員素質提出要求，有效改變人員素質結構；最后依據(jù)人員作業(yè)效率及工作量，確立人員作業(yè)的勞動強度，勞動復雜系數(shù)，從而確定崗位作業(yè)人員定員定編的標準。

2.1.5 后勤運營成本的管控 在后勤運營成本的管控方面，XH醫(yī)院引入時間驅動作業(yè)成本法來挖掘控制成本的潛力[3]。傳統(tǒng)成本核算方法沒有考慮資源的浪費是不可避免的，而時間驅動作業(yè)成本法可以發(fā)現(xiàn)閑置產能，進一步控制成本，主要是時間驅動作業(yè)成本法以時間為動因，將成本進行量化，可以真實反映實際作業(yè)中的成本。時間驅動作業(yè)成本法的應用有效規(guī)避公立醫(yī)院類別、規(guī)模等差異性因素，方便醫(yī)院的應用，且有利于管理層對成本控制進行有效的決策。

2.2 后勤運營成本標準化核算體系應用-以保潔費為例

2.2.1 預算的編制與執(zhí)行 以后勤用工標準化為原則，將保潔服務人員分為管理崗位、一般崗位、特殊崗位，并在此基礎上對三大崗位進行內部細化分類，設置崗位職責的同時，按勞動技術難度確定崗位薪酬，按用工需求確定崗位人數(shù)，共計501人。照此測算，2020年XH醫(yī)院應編制保潔費預算3 449.51萬元。XH醫(yī)院通過預算的二上二下編制流程后，對外進行保潔服務的招投標，A后勤服務公司中標后，與XH醫(yī)院簽訂服務合同，對編制的保潔費預算進行預算占用。

2.2.2 成本管控

① 計算產能成本率

公立醫(yī)院作為一種特殊的服務機構，就算是周末也仍有保潔人員服務。因此，考慮多方因素后，可以通過計算得到保潔服務的實際產能?？紤]到人員休息或設備故障等情況下不能使用的產能，實際產能暫按理論產能的70%來估算[4]。

年實際產能：

501人*22天*12月*8小時*60分鐘*70%=44 440 704分鐘

年產能成本率：

34 495 119/44 440 704=0.7762元/分鐘

② 時間驅動作業(yè)成本法下的保潔費

按子作業(yè)要求每天完成一次科室或病區(qū)的保潔服務工作，預計時間為一個工作日，即480分鐘，則保潔服務的單位成本動因率為372.58元。

經(jīng)過梳理測算，XH醫(yī)院需要保潔服務的科室或病區(qū)共計182個，將成本動因率乘以成本動因量，按時間驅動作業(yè)成本法，得出年保潔服務應為2 475.05萬元(表1)。

表1 保潔服務單位成本動因率

③ 結果應用

可以看出，運用時間驅動作業(yè)成本法得出的保潔費是2 475.05萬元，按后勤用工標準化原則得出的保潔費是3 449.51萬元。由上述數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)XH醫(yī)院保潔費閑置產能974.46萬元，部分資源并沒有得到有效的利用。XH醫(yī)院在編制2021年保潔費預算時將該情況予以考量，對保潔服務人員的服務場所及人員數(shù)量再次進行梳理，進一步提升人員使用效率，以此減少保潔費閑置產能成本的發(fā)生。

3 后續(xù)思考

3.1 借力大數(shù)據(jù)平臺 形成具行業(yè)代表性標桿值借力大數(shù)據(jù)平臺，通過申康中心后勤管理云平臺，計算各醫(yī)院的后勤運營成本，產生一批具有行業(yè)代表性的后勤標準化成本標桿值，對各公立醫(yī)院的后勤運營成本進行實時監(jiān)控的同時，也為各醫(yī)院的后勤成本管控提供參考。

3.2 持續(xù)深化后勤運營成本的管控路徑進一步規(guī)范會計核算口徑，使后勤運營成本歸集的結果更為精確[5]。通過計算后勤運營標準化成本，逐步形成后勤定額成本標準化體系。堅持績效導向，探討運用合適的方法將后勤運營成本攤入科室。建立后勤運營成本標準管理體系，全力降本增效，提升醫(yī)院的競爭力。