倪海萊,黃小鳳,卜欣欣,汪志平,王梅潔,周 全

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院保健科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案室，上海 200003；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康管理中心，上海 200433；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處保健辦，上海 200433；5.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床教學(xué)培訓(xùn)中心，上海 200433)

非傳染性慢性疾病(常稱為慢病)，是軍隊(duì)干部常見的疾病病種。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高血脂癥、高血壓、高尿酸血癥等主要慢病在軍隊(duì)干部中有較高的發(fā)生比例[1-3]。慢病的全程管理，被認(rèn)為是慢病控制的有效手段[4]。作為軍隊(duì)醫(yī)院，對(duì)保健對(duì)象負(fù)有長(zhǎng)期性的健康保障任務(wù)，應(yīng)用現(xiàn)有信息平臺(tái)，為保健對(duì)象建立更連續(xù)、更系統(tǒng)的慢病全程管理路徑，從而延緩疾病進(jìn)程，更大限度維護(hù)群體健康，是從業(yè)者一直思考的課題。既往慢病干預(yù)主要集中于門診就診和住院治療，對(duì)慢病的全程管理缺乏人力和信息支撐，導(dǎo)致數(shù)據(jù)碎片化、管理片段化。為進(jìn)一步完善軍隊(duì)干部保健系統(tǒng)，本院在慢病全程管理的信息保障上開展一系列積極探索，集結(jié)軍隊(duì)干部保健信息平臺(tái)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院兩大信息平臺(tái)，展開信息流的重新改造，理順疾病的全程保障方式。

1 信息平臺(tái)的組成和功能

1.1 干部保健信息平臺(tái)①組成：包含數(shù)據(jù)層、應(yīng)用層和門戶層，數(shù)據(jù)層主要連接體檢系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用層負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)該信息平臺(tái)的主要業(yè)務(wù)邏輯，如健康分析、預(yù)警與提醒、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與可視化展示等。門戶層完成該平臺(tái)各類用戶訪問界面處理。通過上述架構(gòu)建立平臺(tái)的健康檔案、疾病風(fēng)險(xiǎn)分析、慢病干預(yù)、知識(shí)庫等子系統(tǒng)。②功能：軍隊(duì)干部健康數(shù)據(jù)采集后，展開參評(píng)人員健康狀況及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康促進(jìn)、健康干預(yù)等功能，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參評(píng)人員疾病狀態(tài)和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等做出科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)，并根據(jù)參評(píng)人員現(xiàn)有健康狀況，給出疾病管理和生活方式改善的指導(dǎo)建議，并對(duì)調(diào)整過程中的相關(guān)醫(yī)療信息予以記錄。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)①組成：為C/S三層架構(gòu)，包括應(yīng)用層、支撐層以及平臺(tái)層。應(yīng)用層面向用戶提供服務(wù)，主要包括瀏覽器和支付系統(tǒng)。支撐層提供支撐服務(wù)所必需的功能模塊，含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基礎(chǔ)服務(wù)、增值服務(wù)、集團(tuán)共享服務(wù)三個(gè)服務(wù)層級(jí)。平臺(tái)層主要為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多維度應(yīng)用提供基礎(chǔ)架構(gòu)服務(wù)，保證線下、線上診療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性，并為診療業(yè)務(wù)的正常運(yùn)營(yíng)提供技術(shù)支撐。②功能：以軍隊(duì)干部用戶體驗(yàn)為核心開展網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院服務(wù)，構(gòu)建院內(nèi)院外、線上線下、一體化的信息共享診療服務(wù)，通過服務(wù)平臺(tái)重新整合與利用跨機(jī)構(gòu)診療資源，提升資源的利用率。

2 雙平臺(tái)功能交互

2.1 就診后常規(guī)治療服務(wù)慢性病患者由于其處方需要，一般就診頻次頻繁。首次就診后患者處方進(jìn)入診療系統(tǒng)存儲(chǔ)，此后即可進(jìn)入日常診療模式，就診主要目的為處方藥物的常規(guī)開取。通過線上問診后獲取常規(guī)處方，通過藥物配送系統(tǒng)送藥到家。

2.2 就診后常規(guī)健康管理就診后患者信息通過硬盤轉(zhuǎn)入保健信息平臺(tái)展開隨訪管理，主要通過定期隨訪了解治療效果和指標(biāo)監(jiān)測(cè)狀況，及時(shí)作出健康分析，并且展開健康教育，做好生活方式調(diào)整監(jiān)督和反饋，促進(jìn)健康管理相關(guān)措施的落實(shí)。

2.3 疾病預(yù)警后就醫(yī)通過保健信息平臺(tái)的定期監(jiān)測(cè)和反饋，了解指標(biāo)波動(dòng)和個(gè)體主觀感覺，出現(xiàn)疾病前期個(gè)體指標(biāo)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病確診個(gè)體發(fā)生指標(biāo)波動(dòng)、主觀不適或者軀體癥狀及時(shí)提醒保健對(duì)象通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，如有必要現(xiàn)場(chǎng)門診就醫(yī)。

3 個(gè)體慢病管理需求

個(gè)體從健康狀態(tài)進(jìn)入疾病狀態(tài)，個(gè)體的保健和診療需求增加，具體需求分解見圖1。

圖1 個(gè)體慢病周期的保健和診療需求

3.1 慢病診斷慢病診斷分為首次診斷、后續(xù)診斷(復(fù)診)、會(huì)診幾個(gè)部分。①首次診斷：患者疾病的首次確診。一般慢病的診斷需結(jié)合患者的既往史、家族史、既往檢查結(jié)果、當(dāng)次癥狀體征與檢查結(jié)果等，診斷結(jié)束后開具治療處方，包括藥物、針劑、手術(shù)、理療等，并隨訪治療狀況。②復(fù)診：常在病情控制平穩(wěn)的情況下，一般復(fù)診程序較為簡(jiǎn)潔，主要是病程補(bǔ)錄、現(xiàn)場(chǎng)癥狀和體征的獲取、長(zhǎng)期處方的開取、配藥等；在病情控制不夠穩(wěn)定的情況下，須重復(fù)診斷和評(píng)估，同時(shí)對(duì)處方作出調(diào)整，并隨訪調(diào)整后的個(gè)體適應(yīng)狀態(tài)。③會(huì)診：慢病病程中出現(xiàn)復(fù)雜病情或復(fù)合病情需要其他科室協(xié)助診斷時(shí)邀請(qǐng)其他相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行共同診斷，擬訂治療方案。

3.2 慢病治療①門診治療：包括藥物治療、輸液注射、理療康復(fù)等；②住院治療：包括手術(shù)、重癥治療等；③急救：為疾病的危重狀態(tài)搶救，包含院前和院中緊急處置和出院后隨訪。

3.3 疾病監(jiān)測(cè)包括慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的抽樣、調(diào)查、質(zhì)量控制、復(fù)雜抽樣數(shù)據(jù)分析[5]。慢病診療后對(duì)疾病指標(biāo)進(jìn)行周期性采集和回報(bào)，通過指標(biāo)發(fā)展趨勢(shì)分析和判定疾病發(fā)展規(guī)律、藥物或治療方法的合理性、個(gè)體生活方式的改善狀況以及對(duì)知識(shí)的掌握程度，作為治療和健康管理方案調(diào)整的主要依據(jù)。

3.4 重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是慢病管理安全性控制的重要環(huán)節(jié)[6]。通過診療信息與健康測(cè)評(píng)和監(jiān)測(cè)信息分析疾病發(fā)展規(guī)律，設(shè)置預(yù)警提示，出現(xiàn)指標(biāo)大幅波動(dòng)、超過預(yù)警閾值時(shí)及時(shí)提示就醫(yī)。

3.5 重大疾病急救出現(xiàn)急救需求時(shí)個(gè)體緊急呼叫120入院治療，相關(guān)救治資料進(jìn)入兩個(gè)平臺(tái)保存，依據(jù)治療過程和結(jié)果重新對(duì)機(jī)體狀況作出評(píng)估，建立新監(jiān)測(cè)和干預(yù)計(jì)劃予以執(zhí)行，后續(xù)管理錄入保健信息平臺(tái)。

4 慢病全程干預(yù)管理與診療路徑

結(jié)合雙平臺(tái)實(shí)現(xiàn)慢病全程管理，路徑見圖2。

4.1 首次診斷通過干部保健信息篩選慢病指標(biāo)，達(dá)到疾病前期或疾病診斷要求的納入首次診斷應(yīng)答，通知患者就診。門診患者就診后相關(guān)資料進(jìn)入信息平臺(tái)作為檔案保存。

4.2 日常健康管理①指標(biāo)監(jiān)測(cè)：首次就診后，相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)需求轉(zhuǎn)入保健信息平臺(tái)創(chuàng)建監(jiān)測(cè)計(jì)劃并予以執(zhí)行，通過隨訪分析指標(biāo)的穩(wěn)定性和控制程度。②日常干預(yù)：包括健康風(fēng)險(xiǎn)因素控制、生活方式調(diào)整、用藥監(jiān)督等。③健康教育：常規(guī)治療、用藥健康指導(dǎo)、慢病相關(guān)知識(shí)宣教等。

4.3 常規(guī)診療首次診斷可在門診或者互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行，后續(xù)常規(guī)診療通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與門診相結(jié)合方式實(shí)現(xiàn)；就診后數(shù)據(jù)進(jìn)入干部保健系統(tǒng)進(jìn)行隨訪、監(jiān)測(cè)，調(diào)整健康干預(yù)方案?？梢劳谢ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院采用視頻或者通話形式展開線上會(huì)診，協(xié)同開展慢病的綜合治療。

4.4 預(yù)警后就診若監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)符合管理要求，則持續(xù)執(zhí)行原監(jiān)測(cè)計(jì)劃；若監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)小幅波動(dòng)，提醒管理對(duì)象網(wǎng)上就醫(yī)調(diào)整方案；若監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)大幅波動(dòng)，則開通綠色通道緊急入院治療。就診或出院后保健信息平臺(tái)重新建立監(jiān)測(cè)和干預(yù)計(jì)劃，按照計(jì)劃執(zhí)行并記錄。

4.5 藥品服務(wù)依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥品配送功能，對(duì)常規(guī)治療方案中的處方藥物按照預(yù)留地址進(jìn)行配送上門。處方調(diào)整后依據(jù)新處方展開配送。所有治療方案生成后信息進(jìn)入干部保健系統(tǒng)進(jìn)行后續(xù)干預(yù)和管理，用藥過程中的指導(dǎo)和監(jiān)督采用干部保健系統(tǒng)進(jìn)行。

4.6 緊急救治患者發(fā)生急救需求，撥打120或者通過其他途徑緊急進(jìn)入醫(yī)院急診進(jìn)行治療。治療結(jié)束后，相關(guān)信息在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和干部保健信息系統(tǒng)可及時(shí)調(diào)用并且調(diào)整后續(xù)健康管理方案。

圖2 雙平臺(tái)慢病全程管理路徑備注：實(shí)線表示個(gè)體實(shí)體流動(dòng)，虛線表示數(shù)據(jù)流動(dòng)。

5 小 結(jié)

慢病信息的使用是慢病全程管理重要的技術(shù)基礎(chǔ)。但僅基于診療需求或者數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)[7]的保障方式均不能構(gòu)建更為合理的全程管理方式。深入分析保健干部慢病管理各階段的需要，借助于軍隊(duì)干部保健信息平臺(tái)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的共同使用，功能的獨(dú)立和交互可以覆蓋保健干部慢性疾病全程管理需求，是軍隊(duì)保健干部慢病三級(jí)預(yù)防工作和合理拓展；雙系統(tǒng)的合理使用對(duì)于軍隊(duì)醫(yī)院的門診工作是一個(gè)有效的補(bǔ)充，可降低門診實(shí)體就診需求，減輕門診一線壓力；兩個(gè)系統(tǒng)的合理補(bǔ)充彌補(bǔ)既往門診和住院工作在信息流通和利用上的不足，對(duì)于打造更為系統(tǒng)、高效的保健干部慢病管理體系具有較好的提升和促進(jìn)作用，有望更早期發(fā)現(xiàn)疾病、介入疾病治療，有助于疾病發(fā)展過程中更精準(zhǔn)控制，提升管理質(zhì)量；慢病數(shù)據(jù)的科學(xué)使用提升管理的專業(yè)性和科學(xué)性，其中采用健康數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析可以在一定概率上識(shí)別早期的風(fēng)險(xiǎn)變化，維護(hù)在病程中的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，有望提升管理對(duì)象縱向保障的安全性。相關(guān)管理效果待全面施行后驗(yàn)證。