楊鴻洋,朱勃睿,陳 琪,武佳麗,劉 旭*

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092 ；2.上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所，上海 200025; 3. 92740部隊，寧波 315000； 4. 海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系衛(wèi)生勤務學教研室，上海 200433)

“十四五”規(guī)劃綱要提出，“順應城市發(fā)展新理念新趨勢，開展城市現(xiàn)代化試點示范，建設宜居、創(chuàng)新、智慧、綠色、人文、韌性城市?！贝笠?guī)模傷亡事件(mass casualty incident, MCI)指造成大量傷病員同時發(fā)生，其規(guī)模和嚴重程度超出當?shù)蒯t(yī)療資源的日常負荷，需要調用應急預案或外來支援的各種災難性事件[1]，如自然災害、事故災難、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等?！绊g性城市”指城市能夠憑自身的能力抵御此類災害，減輕災害損失,并合理地調配資源以便從災害中快速恢復過來[2]。城市醫(yī)療服務系統(tǒng)(Urban Medical Delivery System,U-MDS)是韌性城市應對MCI應急管理的重要環(huán)節(jié)之一。通過提升U-MDS韌性，達到提高應急管理效能、降低人員傷亡、促進人群健康的目的，對U-MDS可持續(xù)發(fā)展、構建韌性城市具有重要意義。

1 韌性是城市醫(yī)療服務系統(tǒng)應急管理的重要目標

韌性理論最早是從城市防災的角度引入到城市研究當中的。韌性已經(jīng)被國際災害風險學界視為評價區(qū)域防災減災能力狀況的重要標準。洛克菲勒基金會的Judith Rodin呼吁要強化城市應對各類災難的韌性，讓城市的各個系統(tǒng)、實體、群體或者個人，具備抗打擊、同時保持必要功能的能力[3]。

醫(yī)療系統(tǒng)作為城市應對MCI的核心部門，其重要職責之一就是處理和應對各種緊急事件、危機和災難[4]。缺乏韌性的醫(yī)療系統(tǒng)在MCI后常導致人群健康水平顯著降低的嚴重后果。Rockenschaub等[5]提出具有抗災韌性的醫(yī)療機構是應對MCI的基本要素。WHO將醫(yī)療機構的韌性構建作為一種全風險多部門應對方案，來加強醫(yī)療系統(tǒng)的應急風險管理能力，并呼吁通過醫(yī)療系統(tǒng)的韌性建設，將目前的以反應性的應急響應行動為重點的風險應對范式，轉變?yōu)楹w預防、減災、備災、響應和恢復的綜合應急風險管理模式。醫(yī)療機構必須能為醫(yī)療人員和傷員提供安全的場所，并且能在災后快速重建恢復醫(yī)療衛(wèi)生服務。Bagaria, Achour等[6]發(fā)現(xiàn)災后醫(yī)療機構癱瘓更多的是因為非結構性破壞。Rodriguez等[7]基于卡特里娜颶風經(jīng)驗提出建設韌性醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)迫在眉睫。MCI發(fā)生后，大量人員傷亡、醫(yī)療資源緊缺引發(fā)連鎖反應，人群健康總值急劇下降。城市醫(yī)療服務系統(tǒng)采取有效應急和救援措施后，傷亡損失得到控制，再經(jīng)過一段時間的重建，人群健康水平開始逐漸恢復、達到、超過之前的健康總值(圖1)。但是，如圖1中虛線所示，MCI發(fā)生后的人群健康總值卻并未達到MCI不發(fā)生的水平。MCI造成的健康總損失被視為人群健康水平下降造成的累計損失。韌性越強的U-MDS，其抗災能力越強，恢復時間越短，所受損失越小。

圖1 MCI發(fā)生對U-MDS目標(人群健康總值)的影響

2 基于擾沌模型的U-MDS韌性框架構建

2.1 適應性循環(huán)的擾沌模型韌性由加拿大生態(tài)學家Holling于1973年提出，他指出韌性是指系統(tǒng)能夠較快恢復到原有狀態(tài)，并且保持系統(tǒng)結構和功能的能力[8]。此后，韌性概念經(jīng)歷了從生態(tài)韌性到工程韌性再到社會生態(tài)韌性(演進韌性)的發(fā)展，生態(tài)韌性側重系統(tǒng)承受干擾的能力和恢復的時間，而演進韌性更側重系統(tǒng)的自組織能力、學習和適應能力[9]。Holling適應性循環(huán)的擾沌模型是研究演進韌性的代表性理論。在模型中，系統(tǒng)處于動態(tài)變化之中，并不斷重復經(jīng)歷四個發(fā)展階段：成長或開發(fā)階段(growth and exploitation)，守恒階段(conservation)，釋放或創(chuàng)造性破壞階段(collapse and release)，重組階段(renewal and reorganization)。 擾沌模型認為系統(tǒng)的這四個階段不一定是連續(xù)或者固定的，也不是單一循環(huán)的，而是一個嵌套并相互作用的循環(huán)系統(tǒng)，包含各種時空尺度和速度[8]。

2.2 U-MDS韌性框架構建基于范維澄等提出的公共安全科技的三角形框架，根據(jù)MCI演變的一般規(guī)律，傷亡演化并非完全取決于突發(fā)事件的類型、破壞程度等客觀因素，而與承災載體的承受能力、相關部門應急管理(救援)的效能息息相關。MCI一旦發(fā)生，城市醫(yī)療服務系統(tǒng)擔負著應急醫(yī)學救援的首要任務，同時自身又作為承災載體面臨災難帶來的各種內外部因素干擾?；贖olling的適應性循環(huán)的擾沌模型，可將U-MDS的4個循環(huán)往復的發(fā)展階段放在橫軸，將U-MDS的服務能力即系統(tǒng)績效放在縱軸(圖2)，可以看出，U-MDS韌性中的魯棒性和迅速性對于緩解MCI帶來的破壞具有關鍵意義。增強U-MDS韌性的目的就是讓災后的人群健康曲線向災前盡快靠攏，甚至重合乃至超過災前曲線，最終使系統(tǒng)在經(jīng)受MCI干擾后，U-MDS服務能力和人群健康需求快速達到一個新的更高的平衡狀態(tài)。

圖2 U-MDS韌性的科學假設：經(jīng)歷MCI以后促進U-MDS達到新的平衡狀態(tài)[10]

3 面向MCI的U-MDS韌性要素分析

3.1 U-MDS韌性特征Bruneau等[11]提出韌性的特性包括堅固性、冗余度、謀略性及迅速度。Francis與Bekera等[12]對現(xiàn)有韌性定義的總結，認為“抵御能力、吸收能力與恢復能力”是韌性系統(tǒng)的三個主要特征?；跀_沌模型的理論框架，根據(jù)MCI演變的一般規(guī)律，Peiwen Lu等[10]認為韌性可被詮釋為系統(tǒng)的魯棒性和迅速性。系統(tǒng)的魯棒性取決于系統(tǒng)在吸收和應付不確定性干擾時的強度，而迅速性取決于系統(tǒng)重新達到一個新穩(wěn)態(tài)時的組織韌性(圖3)。

圖3 U-MDS魯棒性與迅速性分析

3.2 U-MDS韌性結構特點和核心能力MCI即是一種典型的復雜而破壞程度高的“不確定擾動”，而U-MDS是大規(guī)模傷亡后果的主要承擔者。具備韌性的U-MDS中，無論是機構(醫(yī)院基礎設施)、個人(醫(yī)務人員)、 制度(衛(wèi)生政策、醫(yī)療管理制度)等在經(jīng)歷MCI帶來的各種慢性和急性壓力沖擊下，保持對MCI負能量的吸收能力以及自身的恢復能力，包括自組織、響應性、學習、冗余性等特性，這些特點構成U-MDS韌性的基礎能力(圖4)。如醫(yī)院基礎設施韌性是指在遭遇MCI時這些設施仍能持續(xù)提供醫(yī)療服務的能力；醫(yī)務人員的韌性表現(xiàn)在業(yè)務水平、適應性、自組織能力、人力儲備等方面；醫(yī)療應急管理制度韌性體現(xiàn)在完善的應急響應機制、應急預案、溝通協(xié)調效能、資源配置效率等方面。

韌性的核心是對來自系統(tǒng)內外的不確定干擾的適應能力，MCI造成的毀滅性打擊，激增的救治需求，災后長期的健康維護與促進需求等，對U-MDS的魯棒性、適應性、快速反應性提出很高的要求，這三者構成U-MDS韌性的核心能力。U-MDS韌性研究的重點在于解構U-MDS系統(tǒng)與其面臨的危機風險之間的互動邏輯關系，并探討U-MDS在處理MCI帶來的復雜的、不可預知的擾動時采取的系統(tǒng)應對手段，即U-MDS應對不確定擾動的適應能力。

4 結 論

本文僅在總結分析國內外韌性研究成果的基礎上，聚焦 U-MDS 應對 MCI 的適應性，提出韌性概念，界定韌性的內涵、結構和核心要素，建立U-MDS 韌性理論框架。下一步將開展關于U-MDS韌性的量化評估，構建 U-MDS韌性模型，闡明韌性生成的動力學機制和適應性機理，明確韌性提升的關鍵干預“靶點”，制定具有針對性和可行性的U-MDS的韌性優(yōu)化策略。