陶權

（安徽新華學院，安徽 合肥 230000）

隨著全國抗菌藥物專項管理活動的開展和臨床藥學的逐步發(fā)展，抗菌藥物的合理使用受到了廣泛的重視并初見成效。臨床藥師在合理使用西藥中的作用正受到臨床醫(yī)生和患者的肯定。相比之下，中醫(yī)臨床藥學的發(fā)展相對滯后。2013 年，我院被國家中醫(yī)藥管理局評為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院。近年來，在以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動中，中藥飲片的利用率，我院中藥配方顆粒和中成藥的使用量逐年增加。同時，中醫(yī)藥合理應用中存在的問題也越來越突出，下面就如何在我院開展中醫(yī)藥臨床藥學進行探討。

一、中醫(yī)藥理論是進行中藥臨床藥學工作的前提及基礎

中藥，中醫(yī)的理論以陰陽五行學說作為基礎，兩個體系可以相互依存，其中中藥研究的升降浮沉，四氣五味以及歸經(jīng)與中醫(yī)研究中的八綱，辯證施治的具有內在的聯(lián)系。中藥師需要了解掌握中藥的藥性、藥理，并能夠熟悉飲片以及中藥材的性狀，理化鑒定，常用飲片的炮制方法，貯存管理，具有分析處方，調劑處方的能力。中藥臨床藥師在執(zhí)行處方時，需要進行嚴格的審核，掌握特殊藥物的使用以及配伍的禁忌，藥物的使用劑量等。中成藥的使用方便，但是具有一定的適應范圍，不同的癥狀使用不同的藥物。比如感冒，可以分為風寒感冒，暑濕感冒，風熱感冒，時行感冒等。

二、中藥臨床藥學的工作重點

中醫(yī)臨床藥學是以中醫(yī)理論為指導，以患者為研究對象，研究中藥及其制劑與人體的相互作用、合理、有效、安全用藥及用藥規(guī)律的綜合性學科?，F(xiàn)代醫(yī)院開展中醫(yī)臨床藥學的目的是適應不同患者的個體差異，運用現(xiàn)代中醫(yī)臨床藥學知識，制定合理的用藥方案，監(jiān)控用藥過程，探索用藥規(guī)律，以確保臨床用藥的安全性和有效性。提高中醫(yī)藥療效，避免中醫(yī)藥不良事件的發(fā)生，減少中醫(yī)藥不良反應的發(fā)生，已成為中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)臨床藥師的迫切任務。

三、限制中藥臨床藥學開展的因素

（一）藥品質量問題導致中藥療效不確定，中藥師指導用藥成效不突出。1.中藥飲片質量問題。近年來，有關中藥質量問題的事件頻遭曝光，很多中醫(yī)師也簡單的認為，現(xiàn)在的中藥都是人工種植的，上化肥，打農藥，藥品質量和有效成分的含量都不如以前，所以，藥品的用量不應當局限于古人制定的，如黃芪用到每劑60g 甚至90g，白術每劑用到30g，細辛一般用到6g，部分處方每劑開到9g。中藥師按照藥典用藥劑量指導醫(yī)生，卻不被接受。2.隨著小包裝中藥飲片的推廣，也帶來一些問題，如：由于中藥飲片處于密閉空間，無法及時通風、晾曬，中藥養(yǎng)護不到位，出現(xiàn)發(fā)霉、變質、蟲蛀的情況，另外檢查飲片質量時，不能通過眼看、鼻聞、口嘗、手摸等方法，直觀性較差。3.由于中藥自動煎藥機的使用，因密閉、高溫、高壓煎煮以及通常醫(yī)院煎藥室只做到一煎、先煎后下無法操作等原因，影響了中藥湯劑的療效，中藥師正確指導的成效得不到體現(xiàn)。4.中藥配方顆粒劑因其攜帶、服用方便，在醫(yī)院的使用量逐年增加，目前，我院中藥配方顆粒劑與中藥飲片的使用量已基本持平，但在顆粒劑的加工生產(chǎn)過程中也會出現(xiàn)質量問題，目前還沒有統(tǒng)一的質量標準，臨床治療效果得不到保證。

（二）中西藥聯(lián)合使用后所產(chǎn)生的效果難以把握。中成藥、中藥湯劑中藥味大多在10 味藥以上，成分復雜。其中一些在制備或煎煮過程中發(fā)生化學變化，產(chǎn)生新的不確定成分。這給中醫(yī)藥不良反應監(jiān)測和判斷中西醫(yī)結合是否合理帶來了一定困難。

（三）中藥藥代動力學研究滯后，血藥濃度監(jiān)測工作得不到實施。中藥的藥代動力學研究大多是為了新藥的開發(fā)而進行的，而且大多是在動物體內進行的。目前，關于人體臨床藥動學研究和實際臨床藥物監(jiān)測的研究較少。中藥體內過程尚屬空白，沒有準確、正確的合理用藥依據(jù)，限制了中藥臨床藥學的發(fā)展。

（四）中藥師中醫(yī)理論底子薄，西藥知識欠缺，整體業(yè)務素質較差

由于方劑學和中醫(yī)經(jīng)典理論知識不足，對于衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定的中藥飲片處方藥物要按照“君、臣、佐、使”的順序排列，國家中管局要求的病歷中開具中藥飲片處方應遵照“理、法、方、藥”原則，顯得無所適從，如何界定、點評，還在不斷摸索之中。中西藥分屬于不同的理論體系，目前大學的藥學教育分我藥學和中藥學兩大類，尚未開展中西藥結合的藥學教育。因此，醫(yī)院的臨床藥師或臨床中藥師應該加強中藥學或藥學的學習，完善專業(yè)知識，為合理有效的提供中西藥結合臨床藥學服務打下基礎。

三、如何進一步推動中醫(yī)醫(yī)院中藥臨床藥學工作探討

（一）進一步提高中藥質量，加強中成藥說明書管理。國家有關部門要進一步制定小包裝中草藥飲片包裝材料和包裝要求的規(guī)定，盡快公布中草藥配方顆粒的質量標準，加強對中藥材產(chǎn)地、經(jīng)銷企業(yè)的檢查。醫(yī)院必須從有資質的正規(guī)藥品供應企業(yè)采購中草藥，定期送檢，并注意中草藥的保管和維護，確保藥品質量。介紹了無壓力鍋的設計。實現(xiàn)了一種可在煎煮過程中去除蓋子的煎煮機。建立了中藥湯劑的質量控制體系。煎煮室人員要求煎煮兩次，以保證煎煮質量。國家食品藥品監(jiān)督管理部門對不符合要求的中成藥說明書進行整改，使說明書更好地指導臨床用藥。

（二）重視中藥臨床藥師培訓，提高中藥師中醫(yī)理論、西藥、中西藥聯(lián)用方面的知識。我院沒有中醫(yī)臨床藥師培訓基地，沒有合格的中醫(yī)臨床藥師持證上崗，中醫(yī)臨床藥學從業(yè)人員均為中醫(yī)藥專業(yè)研究生和本科生。國內醫(yī)學院校中醫(yī)藥專業(yè)的研究生和本科生以化學為主。與同學歷的臨床醫(yī)生相比，缺乏深入的臨床知識和豐富的臨床實踐能力。傳統(tǒng)中醫(yī)教師也認為其內在技能不強，基礎不足，導致中醫(yī)臨床藥學發(fā)展的障礙，與西醫(yī)臨床藥師相比，中醫(yī)藥師在臨床工作中面臨著更大的壓力，需要學習更多的知識。希望中醫(yī)院校盡快開設中醫(yī)臨床藥學專業(yè)，衛(wèi)生計生委建立中醫(yī)臨床藥師繼續(xù)教育基地。

（三）建立中藥信息資料室是中藥臨床藥學工作的知識源泉

對藥學人員進行培訓，建立藥學的資料室以及藥學的咨詢部。用來收集國內外的藥學相關的雜志、書籍等，對這些信息進行管理和情報分類。比如，中成藥，中藥飲片在西藥復方中使用的動態(tài)情況，中藥的新品種，中藥有效成分以及藥效，中成藥的有效性，安全性等，中西藥之間的配伍變化以及相關作用，中藥的秘方，古方的整理和評價。醫(yī)院之間定期舉行臨床藥學的沙龍，達到藥學資源的共享。

總之，為了讓傳統(tǒng)醫(yī)學更好造福人民，2 月14 日，李克強總理主持召開國務院常務會議，確定了五大措施，其中專門提到今后要完善中醫(yī)藥標準體系，大力培養(yǎng)中醫(yī)藥人才和放寬中醫(yī)藥服務準入，我國中醫(yī)藥事業(yè)正面臨來自政府前所未有的重視，中藥臨床藥學也必然迎來屬于自己的發(fā)展契機。