陳思皓 張石川 李廚榮 呂儉霞

鼻咽癌是具有中國(guó)特色的惡性腫瘤，我國(guó)華南地區(qū)是主要的高發(fā)區(qū)域［1?2］。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步以及放化療協(xié)同的廣泛開展，無(wú)轉(zhuǎn)移的鼻咽癌5年總生存率已提升至80%以上，而轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過治療5年生存率也可達(dá)到30%以上，在實(shí)體腫瘤中居首位［3］。進(jìn)一步提升鼻咽癌生存率的難點(diǎn)問題為早期識(shí)別及干預(yù)易復(fù)發(fā)和易轉(zhuǎn)移患者，但目前可靠的預(yù)測(cè)因子仍然缺乏。

中晚期鼻咽癌在臨床特征上呈現(xiàn)數(shù)種不同的類型：部分原發(fā)灶侵襲明顯，但較少頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；部分頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，但原發(fā)灶體積不大；其它則介于兩者之間。我國(guó)學(xué)者早在20世紀(jì)60年代即注意到了這些臨床差異，并逐步形成了上行型、下行型和混合型的臨床分型概念，以反映腫瘤不同的發(fā)展趨勢(shì)。3種分型之間，尤其是上行型和下行型之間具有顯著不同的生物學(xué)行為。因此，針對(duì)不同臨床分型的鼻咽癌進(jìn)行比較研究，有助于闡明不同生物學(xué)行為之下的驅(qū)動(dòng)因素，了解腫瘤的局部侵襲以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制，為預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供可能的預(yù)測(cè)因子。本文收集近年來與鼻咽癌臨床分型的相關(guān)文獻(xiàn)，就分型的歷史演變、臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展作一綜述。

1 鼻咽癌臨床分型的起源及演進(jìn)

1.1 起源及傳統(tǒng)分型

1963年，謝志光等［4］報(bào)道，根據(jù)腫瘤是否侵犯顱神經(jīng)或頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，鼻咽癌可分為顱神經(jīng)型（N型）、頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移型（L型）以及頸淋巴結(jié)局限轉(zhuǎn)移合并顱神經(jīng)型（LN型），并在之后提出了上行型、下行型和混合型命名（謝氏分型），分別對(duì)應(yīng)N型、L型和LN型［5］。宓錫裕等［6］也提出類似的分類方法，并將鼻咽癌分為頸部型（只有頸部腫塊癥狀）、顱神經(jīng)型（只有神經(jīng)麻痹癥狀）、局部型（只有局部癥狀）以及混合型（有上述兩項(xiàng)癥狀者）。林代誠(chéng)等［7］基于臨床經(jīng)驗(yàn)及腫瘤生長(zhǎng)特性將鼻咽癌分為局限性、顱底浸潤(rùn)型、頸部腫塊型、混合型等4種類型。此外，LEE等［8］基于中國(guó)香港地區(qū)的回顧性研究也提出類似分型，即局部浸潤(rùn)型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移型以及混合型。以上分型均體現(xiàn)了對(duì)不同類型鼻咽癌臨床特征的關(guān)注，其中謝志光的分型法由于簡(jiǎn)單明確，在臨床上得到較多應(yīng)用［9?10］。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和放射治療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌的臨床分型得到了更深入的研究。既往的臨床分型未納入早期鼻咽癌，SUN等［11］回顧性分析623例鼻咽癌患者的病歷和影像學(xué)資料，嘗試將臨床分型涵蓋所有期別鼻咽癌，提出以下5種鼻咽癌分型，即局限型（L型）：腫瘤局限于鼻咽但沒有侵犯咽旁間隙，或侵犯咽旁但沒有淋巴結(jié)浸潤(rùn)；上行型（A型）：腫瘤擴(kuò)散超過L型所界定的空間，但無(wú)淋巴結(jié)累及；下行型（D型）：腫瘤位于L型所界定的空間內(nèi)，有淋巴結(jié)浸潤(rùn)；混合型（AD型）：腫瘤擴(kuò)散超過L型所界定的空間并有淋巴結(jié)累及；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移型（M型）；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。上述分型方法是謝氏分型的進(jìn)一步擴(kuò)展，但因?yàn)樽非笕?，反而不如謝氏分型簡(jiǎn)明，不利于臨床推廣。隨著對(duì)鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的不斷完善，目前逐步形成以TNM分期為主要標(biāo)準(zhǔn)的臨床分型方法［12?15］，即上行型（A型：T3?4N0?1期）、下行型（D型：T1?2N2?3期）以及混合型（AD型：T1?2N0?1期、T3?4N2?3期）。基于TNM分期的臨床分型具有簡(jiǎn)易方便、同質(zhì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。但需要指出的是，TNM分期中包括較多亞型，簡(jiǎn)單根據(jù)分期界定臨床類型，有可能影響分型的精確性以及后續(xù)治療的個(gè)體化。

1.2 基于影像組學(xué)的分型預(yù)測(cè)模型

近年來，影像組學(xué)在臨床的應(yīng)用受到較多關(guān)注。利用計(jì)算機(jī)提取和分析影像學(xué)特征，可以減少觀察者偏倚，提高對(duì)臨床特征描述的準(zhǔn)確性［16］。姚佳佳等［17］從鼻咽癌CT影像組學(xué)入手，分析上行型鼻咽癌48例，下行型鼻咽癌169例，提取出6個(gè)影像組學(xué)特征，分別屬于圖像的紋理特征和形態(tài)特征，可以較好區(qū)分兩種類型的鼻咽癌。該研究一方面提供了TNM分期以外的分型依據(jù)，另一方面也進(jìn)一步證實(shí)了上行型和下行型鼻咽癌在本質(zhì)上的不同。由于樣本量有限，該研究結(jié)論尚有待驗(yàn)證。但隨著人工智能時(shí)代的來臨，計(jì)算機(jī)輔助的、基于多模態(tài)影像組學(xué)的鼻咽癌生物學(xué)行為預(yù)測(cè)必將逐步進(jìn)入臨床。

2 不同臨床分型鼻咽癌的對(duì)比研究

2.1 臨床特征差異

早期的研究已初步證實(shí)不同臨床分型鼻咽癌的臨床特征具有顯著差異性。近年來，研究者針對(duì)不同分型鼻咽癌進(jìn)一步進(jìn)行了流行病學(xué)特征、治療轉(zhuǎn)歸差異、治療策略等方面的探索。

2.1.1 流行病學(xué)特征差異 YAO等［14］基于TNM分期，在華南地區(qū)收集了5 194例上行和下行患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，其中上行有4 252例（81.9%），遠(yuǎn)多于下行（942例，18.1%）；在性別上，下行型患者男性比例高于上行型（76.4%vs72.7%）；在生活習(xí)慣上，下行型患者吸煙（38.3%vs34.8%）、飲酒（18.2%vs12.7%）的比例均較上行型患者高；在臨床指標(biāo)上，下行型患者血清乳酸脫氫酶水平（9.8%vs6.0%）、EB病毒DNA拷貝數(shù)（13.6%vs5.9%）相比于上行型患者更高；在臨床癥狀上，上行型患者更多存在顱神經(jīng)受侵表現(xiàn)，下行型患者則極少發(fā)現(xiàn)（8.3%vs0.8%）。該研究進(jìn)一步通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，EB病毒DNA升高、乳酸脫氫酶升高以及飲酒是下行型鼻咽癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腫瘤家族史則與上行型鼻咽癌的發(fā)生相關(guān)。FAN等［18］在四川地區(qū)也做了相似研究，采用傾向性評(píng)分匹配法（PSM）平衡各類型患者的臨床因素后發(fā)現(xiàn)，在類型比例上，混合型患者占比最高，其次為下行型患者，上行型患者比例最低。而這一結(jié)果與YAO等結(jié)論不同，考慮可能與病例來源于非高發(fā)區(qū)有關(guān)。

2.1.2 治療轉(zhuǎn)歸差異 早期研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同臨床分型在疾病進(jìn)展方式上有一定差異：上行型傾向于局部復(fù)發(fā)而下行型更多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［19］。YAO等［14］進(jìn)一步通過對(duì)比上、下型的復(fù)發(fā)模式發(fā)現(xiàn)，上行型患者復(fù)發(fā)時(shí)間峰值主要為治療后12～18個(gè)月，隨后則呈持續(xù)下降趨勢(shì)；而下行型患者在治療后12～18個(gè)月也存在復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰，且治療后7～8年仍可觀察到另一個(gè)復(fù)發(fā)高峰。FAN等［18］的研究關(guān)注了介于上、下行之間的一類混合型鼻咽癌亞型，發(fā)現(xiàn)混合型兼具上、下兩型的惡性特點(diǎn)，更具侵襲性，預(yù)后最差，其5年總生存（overall survival，OS）率和無(wú)進(jìn)展生存（progression?free survival，PFS）率分別為76.9%和56.9%。LI等［20］回顧性分析842例鼻咽癌患者治療預(yù)后，以更大樣本詳細(xì)分析了治療失敗模式與臨床類型之間的關(guān)系。該研究首先根據(jù)隨訪5年內(nèi)有無(wú)局部復(fù)發(fā)（放射敏感）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將病例分為4種治療反應(yīng)類型，分別為放射敏感不易轉(zhuǎn)移型（I型）、放射抗拒不易轉(zhuǎn)移型（Ⅱ型）、放射敏感易轉(zhuǎn)移型（Ⅲ型）、放射抗拒易轉(zhuǎn)移型（Ⅳ型）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放射抗拒不易轉(zhuǎn)移型在上行、下行和混合型3種臨床分型中所占比例分別為29.2%、9.8%、26.8%；放射敏感易轉(zhuǎn)移型3者比例為10.8%、36.1%、33.3%。進(jìn)一步明確顯示了上行型和下行型鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)模式的差異。由于謝氏分型主要針對(duì)中晚期病例，該研究嘗試將治療反應(yīng)分型應(yīng)用于早期病例。結(jié)果顯示早期和晚期病例4種分型的比例存在差異，早期病例中敏感且不轉(zhuǎn)移病例顯著多于晚期（62.2%vs43.9%），而敏感易轉(zhuǎn)移患者顯著少于晚期（12.4%vs25.4%）。該研究將腫瘤進(jìn)展模式和臨床分型之間聯(lián)系進(jìn)行了詳細(xì)分析，并嘗試將進(jìn)展模式作為反應(yīng)腫瘤生物學(xué)特性的標(biāo)志［21］，為今后研究鼻咽癌的生物異質(zhì)性提供了新的思路。

2.1.3 不同分型的最佳治療策略 針對(duì)不同臨床分型，可能需要制定不同的治療策略。周光華等［22］比較了578例不同類型患者采用鈷60單純外照射的治療效果，發(fā)現(xiàn)混合型5年生存率最差，下行型次之，上行型最好。在調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）應(yīng)用于鼻咽癌之后，鐘亮等［23］研究了誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化療對(duì)比單純同步放化療治療198例不同類型患者的療效差異，發(fā)現(xiàn)不同分型鼻咽癌誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化療效果均優(yōu)于同步放化療。但上行型組放療不良反應(yīng)多為口腔損傷與聽力下降，而下行型組放療不良反應(yīng)多為食管損傷與肺損傷。YAO等［24］也進(jìn)行了類似研究，探討新輔助化療聯(lián)合同步放化療對(duì)鼻咽癌上行、下行患者的預(yù)后是否有不同影響。結(jié)果顯示新輔助化療聯(lián)合放療顯著改善上行型患者遠(yuǎn)處無(wú)轉(zhuǎn)移生存期（dis?tant metastasis?free survival，DMFS）和 PFS，而新輔助化療聯(lián)合同步放化療則顯著改善下行型患者OS和DMFS，因此認(rèn)為新輔助化療聯(lián)合放療更適合上行型患者，而新輔助化療聯(lián)合同步放化療更適合下行型患者。

2.2 基因與蛋白質(zhì)表達(dá)差異

2.2.1 基因表達(dá)差異 盡管EB病毒感染是鼻咽癌形成的重要分子事件，但不同臨床分型鼻咽癌在臨床特征、發(fā)展轉(zhuǎn)歸及治療反應(yīng)上存在顯著不同，提示在病毒感染基礎(chǔ)上，不同分型鼻咽癌可能在基因突變譜及蛋白質(zhì)表達(dá)上存在較大差異。劉秀英等［25］對(duì)61例鼻咽癌患者的病理組織進(jìn)行免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，與其他類型相比，上行型患者P53、P21、NM23基因陽(yáng)性表達(dá)率較高，而PCNA陽(yáng)性率較低。梁衛(wèi)江等［26?27］采用寡核苷酸基因芯片技術(shù)通過高通量、快速、平行檢測(cè)，篩選出上行型、下行型鼻咽癌差異表達(dá)基因共17條。其中SELB、Clorf29、GLE1L和FLJ20989基因在上行型鼻咽癌的表達(dá)高于下行型鼻咽癌，而1D12A、ASPN、DCN、PRO2219、LRDD、DI02、ULBP2、PRO3073、IGVH3、IGVH4、IGLJ3、PRO0943和AK057247基 因在下行型鼻咽癌的表達(dá)高于鼻咽癌上行型。通過半定量逆轉(zhuǎn)錄?聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定差異表達(dá)倍數(shù)，發(fā)現(xiàn)DIO2基因在下行型鼻咽癌的表達(dá)高于上行型，差異倍數(shù)為4.23倍，由此認(rèn)為該基因可能與鼻咽癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。李佳星等［28］利用二代基因測(cè)序（NGS）技術(shù)對(duì)上行型及下行型鼻咽癌患者的基因突變特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)上行型患者BCL9L、COL4A2、LGR5、LSR、SPEG、ABCC2、ALPK2、ASB15、ASR?GL1、ATXNAL、C5orf42、CCDC88A、CEBPZ、CELSR3、CEP290、COL6A5基因突變率高于下行型，而CEP170B、ABCA13、CACNA1F、CELSR2基因突變率則低于下行型，其中CEP170B基因僅在下行型患者中被檢測(cè)出來。見表1。

表1 鼻咽癌臨床分型的分子表達(dá)差異Tab.1 Differences in molecular expression of clinical types of nasopharyngeal carcinoma

2.2.2 蛋白差異 蛋白質(zhì)組學(xué)的研究具有動(dòng)態(tài)性、時(shí)空性、整體性等優(yōu)勢(shì)，有助于闡明生命現(xiàn)象的本質(zhì)及活動(dòng)規(guī)律。朱小東等［29］應(yīng)用CM10弱陽(yáng)離子交換芯片和表面增強(qiáng)激光解吸離子化飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)（SELDI?TOF?MS）分析22例上行型鼻咽癌和26例下行型鼻咽癌患者的血清蛋白組學(xué)，結(jié)果從中篩選出了4個(gè)腫瘤標(biāo)志蛋白質(zhì)峰（相對(duì)分子量分別為2 776.27 Da、3 940.04 Da、6 440.51 Da、9 138.54 Da）；進(jìn)一步基于這4個(gè)蛋白質(zhì)峰建立分類決策樹模型，發(fā)現(xiàn)該模型能較準(zhǔn)確地區(qū)分上下型鼻咽癌患者，準(zhǔn)確率達(dá)81.3%。GUO等［30］分析29例上行型和29例下行型鼻咽癌患者血清標(biāo)本，通過SELDI?TOF?MS技術(shù)和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)篩選出11個(gè)差異度最大的蛋白質(zhì)峰（相對(duì)分子量分別為4 053 Da、5 885 Da、4 072 Da、5 798 Da、4 209 Da、8 689 Da、2 382 Da、9 357 Da、2 221 Da、4 230 Da、5 901 Da），且由這11個(gè)不同蛋白質(zhì)峰建立的蛋白組學(xué)模型能100%準(zhǔn)確區(qū)分上行型和下行型鼻咽癌患者。同樣地，倪曉雷等［31］采用 SELDI?TOF?MS技術(shù)篩選出3個(gè)在上行型和下行型鼻咽癌中表達(dá)差異的蛋白質(zhì)峰（相對(duì)分子量分別為10 286 Da、7 596 Da、8 149 Da），且利用其建立的分類樹模型也能正確驗(yàn)證上行型和下行型鼻咽癌，總準(zhǔn)確率達(dá)83.33%。但上述研究未進(jìn)一步鑒定出存在表達(dá)差異的具體蛋白質(zhì)。何迎春等［32］對(duì)15例上行型、18例下行型、17例混合型鼻咽癌患者以及15例健康人群的鼻咽鏡活檢組織進(jìn)行蛋白組學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與正常鼻咽組織相比，混合型鼻咽癌組織中s100A9表達(dá)水平下調(diào)，而HSc70蛋白、α1?AT、cAPG蛋白表達(dá)上調(diào)，4.1蛋白表達(dá)降低；上行型和下行型鼻咽癌組比較，上行型鼻咽癌組織中ACO2、ADH以及GDIβ表達(dá)顯著增高，而ALDHs、cLIcl、NM23 Hl蛋白表達(dá)則顯著下降，提示上述蛋白質(zhì)有可能作為鼻咽癌臨床分型標(biāo)志物。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，在鼻咽癌組織中高表達(dá)的蛋白（如CD44V6蛋白）在具體臨床分型中的表達(dá)并無(wú)明顯差異［33］。綜上，在分子水平層面，多項(xiàng)研究證實(shí)鼻咽癌不同臨床亞型之間存在基因以及蛋白表達(dá)差異，這些差異性表達(dá)的基因或蛋白可能作為判斷鼻咽癌臨床類型的輔助標(biāo)志物，并為將來進(jìn)一步進(jìn)行鼻咽癌分子分型打下了基礎(chǔ)。

3 小結(jié)與展望

鼻咽癌作為起源于鼻咽黏膜的、與EBV感染相關(guān)的低分化癌，在個(gè)體病例上呈現(xiàn)出上行、下行等截然不同的發(fā)展模式，相關(guān)的臨床問題和分子機(jī)理一直是鼻咽癌研究的熱點(diǎn)。近年來，多個(gè)研究針對(duì)不同臨床分型鼻咽癌臨床相關(guān)問題做了進(jìn)一步深入的研究，明確了在IMRT時(shí)代，放化療大幅度提高鼻咽癌預(yù)后的同時(shí)，不同分型鼻咽癌仍然呈現(xiàn)出不同的治療反應(yīng)和發(fā)展轉(zhuǎn)歸，說明基于生物學(xué)行為的臨床分型仍具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值，是TNM分期系統(tǒng)的有益補(bǔ)充，有助于判斷預(yù)后和個(gè)體化治療決策［34］。在基礎(chǔ)研究方面，多個(gè)研究從基因和蛋白質(zhì)表達(dá)水平證實(shí)了不同臨床分型具有不同的分子基礎(chǔ)，可能涉及不同的信號(hào)通路改變。

目前臨床分型相關(guān)的研究領(lǐng)域仍然存在若干待解決的問題。基于T和N的組合取代了早期以臨床體征為依據(jù)的分型方法，雖然在分型客觀性和同質(zhì)化方面有顯著進(jìn)步，但可能并沒有準(zhǔn)確區(qū)分不同發(fā)展趨勢(shì)的鼻咽癌。影像組學(xué)輔助分型是較有希望的發(fā)展方向，但這方面探索仍然有限，需要進(jìn)一步尋找更客觀和準(zhǔn)確的臨床分型方法［35?36］。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床分型所反映的生物學(xué)行為應(yīng)該有深刻的分子基礎(chǔ)，可能是將來鼻咽癌分子分型的雛形，但目前相關(guān)的基礎(chǔ)研究仍然進(jìn)展有限，對(duì)不同分型鼻咽癌的分子機(jī)理仍然沒有明確的答案。此外，目前所有的臨床分型研究均著眼于腫瘤相關(guān)因素，對(duì)鼻咽癌患者的宿主差異、腫瘤微環(huán)境，特別是免疫微環(huán)境對(duì)腫瘤生物學(xué)行為的影響等方面的探討仍然缺乏，尚有大量的工作需要開展。