高質(zhì)涵 劉潔婷 王新 高銘澤 肖陽(yáng)

引言：醫(yī)學(xué)是一個(gè)充滿活力的終身職業(yè)，它建立在“不完美的科學(xué)”和“專業(yè)的藝術(shù)”的微妙結(jié)合上。因此，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)必然會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變。過(guò)去20年見證了研究生醫(yī)學(xué)教育的諸多變化，尤其是在英國(guó)。實(shí)施和/或建議的這些變革不僅是為了反映這一職業(yè)的可變性質(zhì)，也是為了應(yīng)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)環(huán)境的變化。這些變革的驅(qū)動(dòng)力與患者和醫(yī)生都有關(guān)系。與患者相關(guān)的驅(qū)動(dòng)因素包括患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的變化（如老年人口的增加）、患者對(duì)自身健康狀況的更高期望以及公眾對(duì)醫(yī)療專業(yè)提供更好服務(wù)的期望。與醫(yī)生相關(guān)的驅(qū)動(dòng)因素是醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，包括信息技術(shù)對(duì)專業(yè)的影響、多專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，例如更加重視患者安全，以及醫(yī)療專業(yè)人員本身對(duì)更好的工作與生活平衡的期望。本文旨在概述21世紀(jì)英國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)關(guān)鍵變化，詳細(xì)介紹醫(yī)學(xué)教育的結(jié)構(gòu)、治理和委托的變化，歐洲工作時(shí)間對(duì)培訓(xùn)的影響，未來(lái)醫(yī)院委員會(huì)報(bào)告和培訓(xùn)報(bào)告的形狀中的最新建議，以及當(dāng)前對(duì)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)者認(rèn)證的要求。

醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)結(jié)構(gòu)：研究生醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)在過(guò)去二十年中，實(shí)施了兩項(xiàng)重大變革，以改善英國(guó)研究生醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)，并使其在全國(guó)范圍內(nèi)更加標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、有時(shí)限和一致;這些變化是在1993年卡爾曼報(bào)告1和2002年唐納森報(bào)告之后做出的2。卡爾曼報(bào)告引入了結(jié)構(gòu)化、有時(shí)間限制的高等專科培訓(xùn)，設(shè)立了專科注冊(cè)官職系（后被?？谱?cè)官取代），以取代歷史上的“注冊(cè)官”和“高級(jí)注冊(cè)官”職系。第一次有了強(qiáng)制性規(guī)定的培訓(xùn)終點(diǎn)（最長(zhǎng)7年），專家將獲得專家培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，所有醫(yī)生都必須在普通醫(yī)學(xué)委員會(huì)的專家登記冊(cè)上登記，才能擔(dān)任實(shí)質(zhì)性顧問(wèn)職務(wù)。它還第一次間接確保了醫(yī)生在被列入名冊(cè)之前必須擁有所選專業(yè)的研究生資格。1998年出版了一份名為“橙色報(bào)告”的通用培訓(xùn)指南3。本指南使培訓(xùn)計(jì)劃能夠確保在所有地區(qū)提供一致的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。但是，中央醫(yī)療培訓(xùn)應(yīng)用系統(tǒng)4的實(shí)施充滿了困難。它受到了政治和公眾的強(qiáng)烈反對(duì)，因此進(jìn)行了公開調(diào)查報(bào)告：《渴望卓越》于2007年出版。這份報(bào)告提出了一些建議，包括將某些專業(yè)“分離”為2年的“核心”培訓(xùn)和5年的“高級(jí)專業(yè)”培訓(xùn)。因此，“黃金指南”于2010年首次出版（2016年第六版），為英國(guó)所有的研究生培訓(xùn)提供了參考指南6。英國(guó)醫(yī)學(xué)教育（MEE）在2010年委托撰寫的報(bào)告《卓越基金會(huì)》中對(duì)基金會(huì)項(xiàng)目進(jìn)行了批判性評(píng)價(jià)7。本報(bào)告強(qiáng)調(diào)了該方案的許多積極方面，包括其設(shè)計(jì)、內(nèi)容、安全和質(zhì)量。該方案：

1. 建立了一個(gè)可靠的2年全英國(guó)通用培訓(xùn)，包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的課程和以能力為基礎(chǔ)的形成性評(píng)估項(xiàng)目

2. 促進(jìn)了教育基礎(chǔ)設(shè)施和教師的發(fā)展，包括基金會(huì)學(xué)校

3. 提供了一項(xiàng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)研究生教育的標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)家方案，其中所有受訓(xùn)人員必須具備一份標(biāo)準(zhǔn)化的通用能力清單

4. 有明確規(guī)定的國(guó)家課程，允許學(xué)員接觸48個(gè)醫(yī)療專業(yè)，包括短缺專業(yè)

5. 是第一個(gè)接受基于工作和能力的評(píng)價(jià)和反饋概念的培訓(xùn)方案

6. GMC通過(guò)2010年制定的質(zhì)量改進(jìn)框架對(duì)質(zhì)量進(jìn)行了監(jiān)管

相反，柯林斯報(bào)告強(qiáng)調(diào)的特別關(guān)注領(lǐng)域包括：7

1.缺乏明確闡述和普遍接受的基礎(chǔ)培訓(xùn)目的

2對(duì)基礎(chǔ)培訓(xùn)生的角色以及提供服務(wù)的需求和培訓(xùn)要求之間的平衡感到困惑

3.缺乏向培訓(xùn)生提供及時(shí)和適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)建議

4.形成性評(píng)估的數(shù)量可能過(guò)多、繁重和被低估

5.該計(jì)劃的可行性

6.培訓(xùn)生GMC注冊(cè)的時(shí)間

7.培訓(xùn)生按專業(yè)分布不均，包括需要增加在社區(qū)、精神病學(xué)和長(zhǎng)期條件下的安置。

隨后，皇家醫(yī)學(xué)院學(xué)會(huì)受命解決這些問(wèn)題，并因此在2012年編制了經(jīng)修訂的基礎(chǔ)課程9。

研究生醫(yī)學(xué)教育的治理：英國(guó)的研究生醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)一直在國(guó)際上享有盛譽(yù)。這種卓越的聲譽(yù)是基于擁有一個(gè)強(qiáng)大的治理結(jié)構(gòu)，以確保研究生培訓(xùn)的質(zhì)量以一致和透明的方式得到定期監(jiān)測(cè)。在本世紀(jì)初，英國(guó)政府認(rèn)為，現(xiàn)有的醫(yī)療培訓(xùn)質(zhì)量管理機(jī)制不能應(yīng)對(duì)變化，不能反映一致的質(zhì)量，缺乏透明度和對(duì)患者護(hù)理的反應(yīng)。此外，人們對(duì)皇家醫(yī)學(xué)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明顯實(shí)力感到沮喪，缺乏控制手段，以及擔(dān)心保護(hù)公眾免受可變標(biāo)準(zhǔn)的影響，這增加了變革的必要性。因此，2005年成立了研究生醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)委員會(huì)，以解決人們對(duì)醫(yī)學(xué)研究生教育缺乏透明度和整個(gè)聯(lián)合王國(guó)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量不一致的關(guān)切。13成立PMETB是一個(gè)獨(dú)立的法定監(jiān)管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)批準(zhǔn)所有培訓(xùn)職位、專家培訓(xùn)課程和所有研究生培訓(xùn)方案的質(zhì)量保證。13其職能隨后在2010年并入了醫(yī)學(xué)研究生中心，因此現(xiàn)在只有一個(gè)組織（醫(yī)學(xué)研究生中心）負(fù)責(zé)本科生和研究生醫(yī)學(xué)教育。14

此外，自2012年以來(lái)，英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)還對(duì)英國(guó)的所有醫(yī)生進(jìn)行持續(xù)的重新驗(yàn)證和認(rèn)證。GMC通過(guò)其2010年制定的《QIF協(xié)議》監(jiān)控醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。8它對(duì)不同教育和臨床領(lǐng)域的受訓(xùn)者和培訓(xùn)者進(jìn)行年度調(diào)查，特別強(qiáng)調(diào)患者安全以及工作場(chǎng)所的欺凌和破壞。它通過(guò)其質(zhì)量保證和質(zhì)量管理框架，與當(dāng)?shù)亟逃团嘤?xùn)機(jī)構(gòu)合作，監(jiān)測(cè)和提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。

歐洲工作時(shí)間指令及其對(duì)培訓(xùn)的影響：影響傳統(tǒng)學(xué)徒式醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式的主要因素之一是2009年歐洲工作時(shí)間指令的實(shí)施。這一指令，加上卡爾曼改革，與前幾年相比，受訓(xùn)者現(xiàn)在接受培訓(xùn)的時(shí)間不僅減少了，而且在這幾年內(nèi)還限制了時(shí)間。培訓(xùn)時(shí)間（或稱“坦普爾”）報(bào)告全面回顧了歐洲工作時(shí)間指令對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的影響15。該報(bào)告強(qiáng)調(diào)，新制定的輪班工作制的差距導(dǎo)致培訓(xùn)機(jī)會(huì)減少，因?yàn)槭苡?xùn)人員往往在接到通知后很快就被調(diào)動(dòng)去填補(bǔ)這些差距。這些差距在晚班和夜班中尤為頻繁，使受訓(xùn)人員無(wú)法參加計(jì)劃中的監(jiān)督培訓(xùn)活動(dòng)。因此，減少了培訓(xùn)師和受訓(xùn)者的互動(dòng)，減少了患者護(hù)理的連續(xù)性機(jī)會(huì)。受訓(xùn)人員往往得不到支持和督，尤其是在非工作時(shí)間，以及在緊急情況和/或非工作時(shí)間工作量大的專業(yè)領(lǐng)域。盡管如此，報(bào)告指出，經(jīng)過(guò)精心規(guī)劃，可以在48小時(shí)內(nèi)提供高質(zhì)量的培訓(xùn)，因?yàn)樵?年培訓(xùn)方案中，仍有15，000多個(gè)小時(shí)的培訓(xùn)可供受訓(xùn)人員使用。

未來(lái)醫(yī)院委員會(huì)與醫(yī)學(xué)教育：2013年發(fā)布的未來(lái)醫(yī)院委員會(huì)報(bào)告也對(duì)未來(lái)醫(yī)生的培訓(xùn)和與英國(guó)的服務(wù)提供提出了重要的相關(guān)建議16。報(bào)告由皇家醫(yī)師學(xué)院編寫，通過(guò)其關(guān)于急病患者護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)組織以及英格蘭和威爾士各醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師和醫(yī)生在培訓(xùn)中的作用的建議，間接影響未來(lái)的醫(yī)療培訓(xùn)。此次報(bào)告建議的一個(gè)重大變化是，從1980-90年代末的高等醫(yī)學(xué)專業(yè)顧問(wèn)到內(nèi)科顧問(wèn)的形式轉(zhuǎn)變，從而帶回了“全面人才”的概念。此外，報(bào)告中可能直接影響醫(yī)療培訓(xùn)的建議包括：1.增加培養(yǎng)醫(yī)生的需求，使其具備管理患者的知識(shí)和技能;2.能夠?yàn)樵絹?lái)越多的患有多種復(fù)雜疾病的患者診斷、管理和協(xié)調(diào)持續(xù)護(hù)理;3.參加普通內(nèi)科培訓(xùn)成為所有醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的必修課;4.促進(jìn)一般內(nèi)科地位的平等，以及醫(yī)療注冊(cè)員的貢獻(xiàn)將通過(guò)增加所有醫(yī)療培訓(xùn)生和顧問(wèn)對(duì)急癥服務(wù)和病房級(jí)護(hù)理的參與，5.以及通過(guò)引入首席醫(yī)療住院醫(yī)師等舉措在所有急癥醫(yī)院試行領(lǐng)導(dǎo)力舉措而得到重視和支持。

培訓(xùn)報(bào)告形式的建議：概述未來(lái)醫(yī)療勞動(dòng)力和培訓(xùn)所需變化的最新報(bào)告于2013年發(fā)布，名為“培訓(xùn)的形式”（或“格林納韋”）報(bào)告17。本次研究生醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)審查由MEE、澳大利亞醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)、英國(guó)醫(yī)學(xué)院校理事會(huì)、英國(guó)研究生醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)會(huì)議、NES、北愛爾蘭醫(yī)學(xué)和牙科培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和威爾士院長(zhǎng)會(huì)議聯(lián)合發(fā)起。

此次報(bào)告的關(guān)鍵信息可能會(huì)影響未來(lái)幾十年的醫(yī)療培訓(xùn)：

1.培養(yǎng)更多能夠在各種不同環(huán)境下提供廣泛專業(yè)的普通護(hù)理的醫(yī)生

2.繼續(xù)需要更多專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生來(lái)滿足當(dāng)?shù)鼗颊吆蛣趧?dòng)力的需求

3.研究生培訓(xùn)應(yīng)該讓醫(yī)學(xué)畢業(yè)生做好準(zhǔn)備，在廣泛的專業(yè)領(lǐng)域提供安全有效的普通護(hù)理

4.醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一個(gè)可持續(xù)的職業(yè)，醫(yī)生有機(jī)會(huì)在整個(gè)職業(yè)生涯中改變角色和專業(yè)

5.當(dāng)?shù)貏趧?dòng)力和患者的需求應(yīng)推動(dòng)新專業(yè)培訓(xùn)或特定領(lǐng)域認(rèn)證的機(jī)會(huì)

6.考慮畢業(yè)時(shí)完全注冊(cè)，前提是有措施證明畢業(yè)生能夠執(zhí)業(yè)。

應(yīng)該有一個(gè)全英國(guó)的監(jiān)管小組來(lái)監(jiān)督這些建議的實(shí)施。

醫(yī)學(xué)培訓(xùn)者認(rèn)證的新要求：根據(jù)培訓(xùn)方面的所有變化、對(duì)公眾和專業(yè)的更大問(wèn)責(zé)以及質(zhì)量保證框架，還引入了一些變化，以確保醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的培訓(xùn)者“切合目的”。2012年，醫(yī)療管理委員會(huì)采取了分階段實(shí)施的措施，以確保到2016年7月，所有醫(yī)療培訓(xùn)生的教育和/或臨床督導(dǎo)顧問(wèn)除了自己的專業(yè)評(píng)估外，還定期接受教育評(píng)估，并已在7個(gè)教育培訓(xùn)領(lǐng)域進(jìn)行了培訓(xùn)和能力。18這些領(lǐng)域已被醫(yī)學(xué)教育家學(xué)會(huì)研究生醫(yī)學(xué)導(dǎo)師專業(yè)發(fā)展框架所采納，19包括1.確保安全和有效的病人護(hù)理，2.建立和維持學(xué)習(xí)環(huán)境，3.教學(xué)和促進(jìn)學(xué)習(xí)，4.通過(guò)評(píng)估加強(qiáng)學(xué)習(xí)，5.支持和監(jiān)測(cè)教育進(jìn)展，6.指導(dǎo)個(gè)人和專業(yè)發(fā)展，7.指導(dǎo)作為教育家的持續(xù)專業(yè)發(fā)展。大多數(shù)組織和高等專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃已經(jīng)確保有適當(dāng)?shù)模òㄔ诰€）課程可供顧問(wèn)完成必要的培訓(xùn)和/或展示這些醫(yī)療培訓(xùn)領(lǐng)域的發(fā)展活動(dòng)。

結(jié)論：與本世紀(jì)初相比，醫(yī)學(xué)界在醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)結(jié)構(gòu)、管理和委托方面發(fā)生了許多變化。雖然醫(yī)療培訓(xùn)更加標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并有明確的結(jié)果，但它受到培訓(xùn)年限和《歐洲工作時(shí)間指令》的限制。在各種報(bào)告中提出了進(jìn)一步的建議，包括《未來(lái)醫(yī)院：照顧病人16》和《培訓(xùn)報(bào)告的形式》。17 .必須指出的是，實(shí)施其中許多變革已證明相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性，特別是因?yàn)閷?shí)施這些變革的資源有限。

如前所述，英國(guó)中部MTAS 的實(shí)施充滿了困難，并遭到了許多政治和公眾的反對(duì)?；饡?huì)的計(jì)劃已經(jīng)實(shí)施了十年，雖然柯林斯報(bào)告了它的一些弱點(diǎn)7，但總體來(lái)說(shuō)，它得到了相當(dāng)積極的評(píng)價(jià)。最近的培訓(xùn)形式報(bào)告還建議基金會(huì)繼續(xù)更加重視醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境中的培訓(xùn)。專家培訓(xùn)實(shí)際年數(shù)的減少以及《歐洲工作時(shí)間指令》的影響，導(dǎo)致一些專業(yè)的受訓(xùn)人員在對(duì)臨床職責(zé)的信心以及獲得承擔(dān)顧問(wèn)職責(zé)所需的領(lǐng)導(dǎo)和管理技能方面，以及對(duì)承擔(dān)高級(jí)顧問(wèn)職責(zé)感到準(zhǔn)備不足。例如，英國(guó)外科醫(yī)生培訓(xùn)協(xié)會(huì)表示，他們認(rèn)為每周需要65小時(shí)才能獲得更完善的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，他們進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中，80%的受訪者支持選擇退出《歐洲工作時(shí)間指令》，以保護(hù)培訓(xùn)。20

不同國(guó)家不同地區(qū)的職業(yè)教育機(jī)構(gòu)的發(fā)展及其在醫(yī)療委托教育作為更廣泛的健康教育和勞動(dòng)力議程的組成部分方面的作用也相當(dāng)困難。近年來(lái)，管理所有多學(xué)科醫(yī)療保健專業(yè)人員日益增長(zhǎng)的期望變得越來(lái)越重要，這些專業(yè)人員有可能從同一個(gè)地方 “競(jìng)爭(zhēng)”資源。在拆除歷史上的“學(xué)院院長(zhǎng)”并代之以與以前的學(xué)院在地理位置上經(jīng)常不同的學(xué)院院長(zhǎng)的過(guò)程中，也有很多爭(zhēng)論和不和。

這些建議中有許多將需要在未來(lái)進(jìn)行復(fù)雜的討論，通常是在組織和區(qū)域?qū)用妗ＯＭ@些討論將有助于為實(shí)施這些變革找到現(xiàn)實(shí)和務(wù)實(shí)的解決辦法。應(yīng)該適當(dāng)考慮這些提議的變革，而不是維持現(xiàn)狀，因?yàn)榍懊婷枋龅淖兏矧?qū)動(dòng)因素將會(huì)繼續(xù)存在。

參考文獻(xiàn)：

[1]Calman K. Hospital doctors： training for the future. The Report of the working group on specialist training. ?London： ?Department of Health， 1993.

[2]Donaldson L. Unfinished business： proposals for the reform of the senior house officer grade. ?London： ?Department of Health， 2002.

[3]Department of Health. A guide to specialist registrar training. London： Department of Health. Available online at http：//webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http：/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4006614 [Accessed 13 April 2016].

[4]Department of Health. ?Modernising medical careers – the next steps： the future shape of foundation， specialist and general practice training programmes. London： ?Department of Health， 2004. Available online at http：//webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http：/dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4079532.pdf [Accessed 13 April 2016].

[5]Tooke J. Aspiring to excellence： findings and recommendations of the inde-pendent inquiry into modernising medical careers. London： ?MMC Inquiry， 2008.

[6]Conference of Postgraduate Medical Deans. ?A reference guide for postgraduate specialty training in the UK （‘gold guide’）， 6th edn. London： ?Academy of Medical Royal Colleges， 2016.

[7]Collins J. Foundation for excellence – an evaluation of the foundation programme. Medical Education England， 2010.

[8]General Medical Council. Quality improvement framework. London： GMC， 2010.

[9]The Foundation Programme. FP Curriculum 2012. Birmingham： UK Foundation Programme， 2012.

[10]Health Education England. Available online at https：//hee.nhs.uk/ [Accessed 13 April 2016].

[11]NHS Education for Scotland. Available online at www.nes.scot.nhs.uk [Accessed 13 April 2016].

[12]Wales Deanery. Available online at www.walesdeanery.org/deanery-homepage [Accessed 13 April 2016].

[13]The General and Specialist Medical Practice （Education， T raining and Qualifications） Order 2003. No 1250.

[14]General Medical Council. ?Standards for curricula and assessment systemts – merger with PMETB. London： GMC. Available online at www.gmc-uk.org/education/postgraduate/26724.asp [Accessed 13 April 2016].

[15]Temple J. Time for training： a review of the impact of the European Working Time Directive on the quality of training. Medical Education England， 2010.

[16]Future Hospital Commission. ?Future hospital： caring for medical patients. London： RCP， 2013.

[17]Greenaway D. Securing the future of excellent patient care. London： ?Shape of T raining， 2013.

[18]General Medical Council. Recognising and approving trainers： the implementation plan. London： GMC， 2012.

[19]Academy of Medical Educators. A Framework for the Professional Development of Postgraduate Medical Supervisors. Cardiff： AoME， 2009. Available online at http：//www.medicaleducators.org/write/MediaManager/A_framework_for_the_professional_development_of_postgraduate_medical_supervisors.pdf [Accessed 21 June 2016].

[20]Association of Surgeons in Training. Optimising working hours to provide quality in training and patient safety. London： AsiT， 2009.

基金項(xiàng)目：黑龍江省省屬高等學(xué)?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)科研項(xiàng)目（2019-KYYWFMY-0008）;國(guó)家自然科學(xué)基金（81770828）

通訊作者：肖陽(yáng)，男，1983年生，主治醫(yī)師

第一作者：

高質(zhì)涵（1990），男，回族，牡丹江市。助理實(shí)驗(yàn)員，碩士，生物材料研究方向。牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江省，157000.