董 晶,王志宇,裘奇松

董晶,王志宇,裘奇松,浙江省寧波市第一醫(yī)院急診內科 浙江省寧波市 315010

0 引言

多發(fā)傷指在相同的機械損傷因素下,導致兩個及以上解剖部位或身體器官發(fā)生創(chuàng)傷[1,2].嚴重多發(fā)傷患者受創(chuàng)傷等應激影響,機體在應激狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài),能量大量消耗,蛋白分解增加,易導致營養(yǎng)不良,因此,加強營養(yǎng)支持已成為嚴重多發(fā)傷患者一項重要治療措施[3].臨床上已認識到早期腸內營養(yǎng)在危重患者救治過程中具有重要作用,對防治肝腸功能衰竭、腸源性感染等不良并發(fā)癥,以及改善全身狀況具有積極意義[4].ω-3多不飽和脂肪酸(omega-3 polyunsaturated fatty acids,ω-3PUFA)為人體必需脂肪酸,可為機體氧化代謝提供能量,還具有降低機體過度應激反應、調控炎癥介質釋放等作用,但予以嚴重多發(fā)傷患者含有ω-3PUFA的早期腸內營養(yǎng),能否進一步改善其免疫狀態(tài)、能量代謝、血糖水平以及臨床結局,目前研究報道較少[5,6].本研究采用隨機對照臨床研究,探究含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)對嚴重多發(fā)傷患者能量攝入、免疫狀態(tài)、臨床結局等的影響,旨在為嚴重多發(fā)傷患者營養(yǎng)治療方案的制定提供參考.具體分析如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2019-02/2021-02我院嚴重多發(fā)傷患者82例,以隨機數(shù)字表法按1:1比例分為研究組、對照組,各41例.兩組患者年齡、體質量、性別、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoringsystem,APACHEⅡ)評分、損傷嚴重度(injury severity score,ISS)評分及致傷原因均衡可比(P＞0.05),表1.

表1 一般資料

納入標準:至少有兩個解剖部位或臟器損傷,ISS評分≥16分;具有鼻飼管喂養(yǎng)指征;入院后24-48 h行腸內營養(yǎng)治療;意識清楚;知情本研究并簽署同意書.

排除標準:精神障礙性疾病;鼻咽部疾病病史;消化道疾病史;對腸內營養(yǎng)液不適應;伴有先天性或獲得性免疫缺陷性疾病;伴有肝硬化、活動性肝炎等嚴重肝臟疾患;6 mo內曾使用過損傷或加強免疫功能藥物者,或曾補充ω-3脂肪酸制劑;處于妊娠或哺乳期;糖尿病史;入院7 d內死亡或入院7 d內恢復口服飲食.

1.2 方法兩組均根據病情予以糾正水電解質紊亂、抗感染、抗休克等對癥干預措施.

應激早期(多數(shù)在1周內)20-25 kcal/(kg·d);2-3 wk 25-30 kcal/(kg·d);＞3 wk 30-35 kcal/(kg·d).根據患者體質量給予基本熱能需要量,研究組給予含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng),配置腸內免疫營養(yǎng)制劑[5.4 kJ/mL,滲透壓390 mmol/L,含蛋白質29.3 g(18%)、碳水化合物52.0 g(32%)、脂肪36.0 g(50%),其中脂肪內含ω-3PUFA(華瑞制藥有限公司,國藥準字:J20150040)1.5 g].對照組給予早期腸內營養(yǎng),配置腸內免疫營養(yǎng)制劑[5.4 kJ/mL,滲透壓390 mmol/L,含蛋白質29.3 g(18%)、碳水化合物52.0 g(32%)、脂肪36.0 g(50%)]除未含ω-3PUFA外,其他營養(yǎng)成分與研究組基本類似,未添他其他品種脂肪酸.均由本院營養(yǎng)科參照相關EN指南推薦的多發(fā)傷患者腸內營養(yǎng)能量供給原則制備,傷后24-48 h內留置鼻胃管,采用營養(yǎng)泵經胃管持續(xù)泵入,根據患者耐受情況逐步加量.兩組均治療7 d.

1.3 觀察指標 分別于治療前、治療5 d、7 d后評估患者血清營養(yǎng)指標、炎癥反應指標、免疫指標、空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、日內平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)以及能量、蛋白質攝入量,統(tǒng)計臨床結局情況.

1.3.1 血清營養(yǎng)指標:采集患者5 mL空腹靜脈血2份,1份以3500 r/min轉速離心10 min,取血清,保存于-80 ℃冰箱,待檢.采用日本BECKMANCOULTERAU 640型號的全自動生化儀測定血清前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,ALB)、總蛋白(total protein,TP)水平.

1.3.2 炎癥反應指標:取血清標本,采用酶聯(lián)反應吸附測定法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,試劑盒購自上海瓦蘭生物科技有限公司;取全血標本,采用免疫透射比濁法檢測C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,試劑盒購自上海西格生物科技有限公司,采用XT-4000i新型多功能全自動血細胞分析儀測定白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)水平.

1.3.3 免疫指標:采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)水平,試劑盒均由上海恒斐生物科技有限公司提供,采用流式細胞儀(FACS Calibur,美國BD公司)測定CD4+/CD8+水平.

1.3.4 血糖水平:采用血糖檢測儀和試紙每2 h測1次指尖血糖,記錄日內平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG),因治療需要而額外測定的血糖值不納入MAGE計算.

1.3.5 能量、蛋白質攝入量及臨床結局:統(tǒng)計記錄患者三大營養(yǎng)素中能量、蛋白質攝入量,患者ICU治療時間、總住院時間、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)發(fā)生情況,以及入院28 d內病死例數(shù).

統(tǒng)計學處理數(shù)據處理采用SPSS 22.0軟件,計數(shù)資料以例數(shù)描述,采用χ2檢驗,計量資料以mean±SD描述,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,不同時間、組間交互作用下指標采用重復測量方差F分析,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 血清營養(yǎng)指標水平 整體分析顯示,兩組血清PA、ALB、TP水平組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),研究組血清PA、ALB、TP水平提高幅度更大.進一步兩兩比較,組間比較,兩組治療前血清PA、ALB、TP水平比較,差異無統(tǒng)計學意義,研究組治療5 d、7 d后上述血清指標水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);組內比較,兩組治療5 d、7 d后上述血清指標水平均較本組治療前提高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表2.

表2 兩組治療前后血清營養(yǎng)指標水平比較(mean±SD)

2.2 炎癥反應指標水平 整體分析顯示,兩組血清CRP、WBC、TNF-α水平組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),研究組血清CRP、WBC、TNF-α水平降低幅度更大.進一步兩兩比較,組間比較,兩組治療前血清CRP、WBC、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學意義,研究組治療5 d、7 d后上述血清指標水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);組內比較,兩組治療5 d、7 d后上述血清指標水平均較本組治療前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表3.

表3 兩組治療前后血清炎癥反應指標水平比較(mean±SD)

2.3 血清免疫指標水平 整體分析顯示,兩組血清IgM、IgA、IgG、CD4+/CD8+水平組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),研究組血清IgM、IgA、IgG、CD4+/CD8+水平提高幅度更大.進一步兩兩比較,組間比較,兩組治療前血清IgM、IgA、IgG、CD4+/CD8+水平比較,差異無統(tǒng)計學意義,研究組治療5 d、7 d后上述血清指標水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);組內比較,兩組治療5 d、7 d后上述血清指標水平均較本組治療前提高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表4、圖1.

圖1 兩組治療前后血清免疫指標水平比較.A:兩組治療前后血清IgM水平比較;B:兩組治療前后血清IgA水平比較;C:兩組治療前后血清IgG水平比較;D:兩組治療前后血清CD4+/CD8+水平比較.IgM:免疫球蛋白M;IgA:免疫球蛋白A;IgG:免疫球蛋白G.

表4 兩組治療前后血清免疫指標水平比較(mean±SD)

2.4 FPG、MAGE 整體分析顯示,兩組FPG、MAGE水平組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),研究組FPG、MAGE水平降低幅度更大.進一步兩兩比較,組間比較,兩組治療前FPG、MAGE水平比較,差異無統(tǒng)計學意義,研究組治療5 d、7 d后FPG、MAGE水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);組內比較,兩組治療5 d、7 d后上述指標水平均較本組治療前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表5.

表5 兩組治療前后FPG、MAGE水平比較(mean±SD,mmol/L)

2.5 治療5 d、7 d后能量、蛋白質攝入量 研究組治療5 d、7 d后能量、蛋白質攝入量均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表6.

表6 兩組治療5 d、7 d后能量、蛋白質攝入量比較(mean±SD)

2.6 臨床結局情況 兩組病死率、ICU治療時間相比,差異無統(tǒng)計學意義;研究組MOF發(fā)生率、SIRS發(fā)生率較對照組低,總住院時間較對照組短,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表7.

表7 兩組臨床結局情況比較

3 討論

據統(tǒng)計,近年來因建筑、交通、意外傷害等造成的多發(fā)傷患者逐年增加,創(chuàng)傷死亡位于我國死亡原因第5位,在西方發(fā)達國家,多發(fā)傷已成為＜40歲青壯年死亡首位原因[7,8].報道顯示,嚴重多發(fā)傷患者若未得到及時正規(guī)治療和營養(yǎng)支持,病死率將有所增加[9,10].因此,加強嚴重多發(fā)傷治療護理,尤其營養(yǎng)支持尤為重要.

營養(yǎng)支持指予以營養(yǎng)制劑(腸內或腸外途徑)保證營養(yǎng)供給,通過補充多種營養(yǎng)素和蛋白質,阻擋病原微生物及代謝產物侵犯,增強機體防御能力,進而促進疾病轉歸[11].既往研究表明,傷后24-48 h內早期營養(yǎng)支持,不但可提供機體所需能量,還可改善胃腸道血液循環(huán),保護其胃腸道黏膜屏障功能完整性,預防胃腸道內菌群失調及應激性潰瘍發(fā)生[12].盡管早期腸內營養(yǎng)有諸多優(yōu)點,但嚴重多發(fā)傷患者在創(chuàng)傷應激狀態(tài)下,機體組織對能量、營養(yǎng)等需要量明顯增加,若未及時補充,可能影響機體恢復及預后[13].基于此,本研究嘗試將含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)應用于嚴重多發(fā)傷患者,數(shù)據顯示,MOF發(fā)生率、SIRS發(fā)生率顯著降低,總住院時間有所縮短,可見,在常規(guī)早期腸內營養(yǎng)基礎上,添加含ω-3PUFA可加快嚴重多發(fā)傷患者康復進程,改善臨床結局.有研究指出[14],多發(fā)傷患者早期營養(yǎng)的供給量同目標能量越接近,全身感染等并發(fā)癥發(fā)生率越低,有助于減少病死率,改善預后.本研究結果顯示,研究組治療5 d、7 d后能量、蛋白質攝入量,以及血清營養(yǎng)指標PA、ALB、TP水平均高于對照組(P＜0.05),說明含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)可為嚴重多發(fā)傷患者提供更多營養(yǎng)及能量,有益于患者康復.原因在于,ω-3PUFA是一種長鏈脂肪酸,主要包括α-亞麻酸、二十二碳六烯酸和二十碳五烯酸,是腸黏膜細胞、腎小管細胞、淋巴細胞等快速生長細胞的能量底物,在早期腸內營養(yǎng)基礎上補充ω-3PUFA,能夠促進機體組織蛋白質合成,提高能量、蛋白質攝入量,進而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[15,16].

大量研究證實[17,18],嚴重創(chuàng)傷后,機體處于應激狀態(tài),一方面表現(xiàn)為過度的炎性反應狀態(tài),另一方面表現(xiàn)為抗感染免疫防御能力低下,易發(fā)生細菌感染.因此,對嚴重多發(fā)傷患者進行早期治療過程中,抑制過度炎癥反應以及調節(jié)機體免疫狀態(tài)尤為重要.由本研究數(shù)據可知,研究組治療5 d、7 d后血清CRP、WBC、TNF-α水平較對照組低,ω-3PUFA屬于人體必需氨基酸,所含二十二碳六烯酸、二十碳五烯酸具有免疫營養(yǎng),甚至抑制腫瘤細胞增殖作用.有文獻表明[19],ω-3PUFA可減少來源于ω-6多不飽和脂肪酸介導的促炎活性高的炎癥介質釋放,減少創(chuàng)傷后炎癥因子合成,有效減輕創(chuàng)傷后機體炎癥反應,同本研究結果一致.本研究還對不同治療方案患者免疫指標進行對比,發(fā)現(xiàn)采用含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)治療者血清IgM、IgA、IgG、CD4+/CD8+水平得到顯著提升,可能與上述治療方案可減輕炎性因子毒性作用有關,可降低腸黏膜上皮細胞水腫、壞死損傷程度,早期恢復正常腸道通透性,促進受損的腸黏膜屏障功能修復,進而增強機體免疫功能,預防腸源性感染等并發(fā)癥發(fā)生.既往研究顯示[20],嚴重創(chuàng)傷早期主要是過強的神經-內分泌反應和應激激素產生,機體持續(xù)處于高代謝狀態(tài),極易發(fā)生血糖波動和高血糖,治療重點為及時中斷造成持續(xù)損害的相關因素,設法控制過強的應激反應,以減少血糖波動造成的不良危害.本研究將含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)應用于嚴重多發(fā)傷患者,可減輕創(chuàng)傷后應激性炎癥反應,降低治療后FPG、MAGE水平,抑制炎癥反應可改變應激性高血糖造成的糖代謝障礙,但具體作用機制較為復雜,尚需大樣本量的前瞻性研究來進一步驗證.

4 結論

綜上,含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)可抑制嚴重多發(fā)傷患者全身性炎癥反應程度,保護機體免受過度炎性反應損傷,有效控制血糖水平波動,調節(jié)機體免疫狀態(tài),增加能量、蛋白質攝入量,改善機體營養(yǎng)狀況,降低病情惡化風險,促進患者恢復健康.本研究結果初步表明ω-3PUFA補充對嚴重多發(fā)傷患者的應用價值,但本研究受試者人數(shù)偏少,還有待進一步擴大人群及干預時間進行深入驗證.

文章亮點

實驗背景

嚴重多發(fā)傷患者具有較高病死率,在西方發(fā)達國家,多發(fā)傷已成為＜40歲青壯年死亡首位原因,加強嚴重多發(fā)傷患者疾病管理,對改善患者臨床結局具有重要意義.

實驗動機

本研究將含ω-3多不飽和脂肪酸(omega-3 polyunsaturated fatty acids,ω-3PUFA)早期腸內營養(yǎng)應用于嚴重多發(fā)傷患者,擬減輕機體炎癥損傷,改善機體營養(yǎng)狀況,以避免病情進一步惡化,造成不良臨床結局.

實驗目標

本研究主要目標是調節(jié)嚴重多發(fā)傷患者機體營養(yǎng)狀況、免疫情況,促進嚴重多發(fā)傷患者恢復健康,將含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)應用于嚴重多發(fā)傷患者,通過增加能量、蛋白質攝入量,對患者免疫及營養(yǎng)狀況進行有效調節(jié),有助于患者恢復健康,對降低嚴重多發(fā)傷患者不良臨床結局具有重要意義.

實驗方法

本研究為達到目標=以隨機數(shù)字表法按1:1比例分為研究組、對照組,開展臨床試驗.

實驗結果

本研究將含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)應用于嚴重多發(fā)傷患者達到實驗目標,減輕機體炎性反應損傷,有效控制血糖水平波動,調節(jié)機體免疫狀態(tài),改善機體營養(yǎng)狀況,促進患者恢復健康.

實驗結論

本研究嘗試對嚴重多發(fā)傷患者進行含ω-3PUFA早期腸內營養(yǎng)治療,發(fā)現(xiàn)可減少血糖水平波動,增加機體能量、蛋白質攝入量,對機體免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀況均具有良好改善,可加快患者康復進程,對改善臨床結局具有指導意義.

展望前景

本研究受試者人數(shù)偏少,還有待進一步擴大人群及干預時間進行深入驗證,對減輕創(chuàng)傷后應激性炎癥反應具體作用機制尚未能進行明確闡述,將在未來研究中進一步深入探討.