金 曜,楊 帆,徐繼宗,張 弦

金曜,楊帆,張弦,華中科技大學(xué)醫(yī)院普外科 湖北省武漢市 430000

徐繼宗,宜昌市第二人民醫(yī)院普外科 湖北省宜昌市 443000

0 引言

結(jié)直腸息肉是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，腸鏡下早期發(fā)現(xiàn)并切除息肉手術(shù)操作簡單、風(fēng)險較小，可同質(zhì)化、規(guī)范化批量進行，是防治腸癌的關(guān)鍵[1].日間手術(shù)最早在國外興起，現(xiàn)已成為歐美國家的主要手術(shù)模式，隨著診療技術(shù)的進步，我國開展日間手術(shù)的病種也越來越多[2].但因手術(shù)操作具有一定的侵入性，基層醫(yī)院部分醫(yī)師擔(dān)心可能伴隨的消化道穿孔、出血、腹痛等并發(fā)癥及麻醉風(fēng)險不愿進入日間手術(shù)模式[3].因此，評估日間手術(shù)模式在內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)中應(yīng)用的臨床價值，以及規(guī)范診療路徑、優(yōu)化手術(shù)流程成為治療的關(guān)鍵.我們選取2019-03/2020-12在我院行無痛結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)患者2251例，分為日間手術(shù)組（觀察組）879例和常規(guī)住院非日間手術(shù)組（對照組）1372例，對比分析兩組的臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2019-03/2020-12在我院行無痛腸鏡下黏膜切除術(shù)患者2251例，征得患者及家屬同意后，依患者意愿與內(nèi)鏡醫(yī)生共同評估決定分為日間手術(shù)組（觀察組）879例和常規(guī)住院非日間手術(shù)組（對照組）1372例，年齡24-75歲，男1240例，女1011例，平均年齡（57.8±18.6）歲.兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）.

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）診斷為結(jié)直腸息肉并在無痛麻醉下行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)者;（2）息肉數(shù)量≥5，且≤10個者;（3）腸道無梗阻且能順利完成腸道清潔準(zhǔn)備者;（4）自愿納入研究并簽署同意書者.排除標(biāo)準(zhǔn):（1）既往有嚴(yán)重的心腦血管、肺部疾病者;（2）不能耐受靜脈麻醉者或拒絕麻醉者;（3）長期口服抗凝藥物未提前停藥或凝血功能異常者;（4）既往有腸道手術(shù)病史者;（5）息肉為可疑惡性者.

1.2 方法

1.2.1 日間手術(shù)組（觀察組）流程:按照日間手術(shù)定義，將24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院的手術(shù)定義為日間手術(shù).患者至于門診就診后至日間病房預(yù)約手術(shù)時間，病房專職護士術(shù)前3 d電話通知患者門診就診，評估患者一般情況、既往病史，預(yù)約并完成心電圖、CT、血常規(guī)、肝腎功能、凝血相等相關(guān)檢查.完善術(shù)前檢查后，專科門診聯(lián)合麻醉科進行術(shù)前評估（有無手術(shù)及麻醉禁忌癥），符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者確認日間病房床位和手術(shù)時間.術(shù)前1 d晚及術(shù)前清晨5 h各予1500 mL溫水沖服復(fù)方聚乙二醇2盒后完成腸道準(zhǔn)備.手術(shù)當(dāng)天上午8 h辦理入院手續(xù)，術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險并簽署手術(shù)相關(guān)同意書.術(shù)后予禁食水12-24 h、補液對癥治療，觀察一晚后如無特殊于次日上午出院，交代出院后注意事項及后續(xù)隨訪計劃，定期回訪追蹤.

1.2.2 非日間手術(shù)組（對照組）流程:患者于門診就診開住院證后常規(guī)入院，預(yù)約并完善相關(guān)檢查（與觀察組同），無手術(shù)禁忌者安排手術(shù)時間，術(shù)后禁食24-48 h，術(shù)后常規(guī)禁食、補液對癥治療，如無手術(shù)并發(fā)癥則于術(shù)后2-3 d出院，出院時交代注意事項，定期回訪.

兩組患者均由同一組內(nèi)鏡醫(yī)生使用日本富士能電子腸鏡（Fujinon EG-250WM5）檢查治療，無痛腸鏡在心電監(jiān)護及吸氧下予丙泊酚靜脈緩慢推注.出院標(biāo)準(zhǔn):患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥.

觀察指標(biāo):統(tǒng)計兩種手術(shù)模式下患者的一般資料、腸道清潔度、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、治療總費用、30 d內(nèi)再入院率及患者總滿意度.滿意度調(diào)查采用本院自制問卷表由患者匿名填寫，總分100分.

統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計.計量資料采用mean±SD表示，如為非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗比較組間差異，如為正態(tài)分布則采用t檢驗.計數(shù)資料用個案數(shù)表示，組間差異采用χ2檢驗，P＜0.05為具有相關(guān)性.

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，一般資料（年齡、性別、息肉數(shù)量）、腸道清潔度（按照波士頓評分標(biāo)準(zhǔn):總分0-9）、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥（腹腔感染、麻醉意外、消化道出血、穿孔）、30 d內(nèi)再入院例數(shù)對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）.觀察組879例患者均于入院24 h內(nèi)出院，平均住院時間（20.5±3.2）小時，治療總費用（含門診檢查費用）（2968.8±677.2）元，滿意度（97.8±1.5）分;對照組平均住院時間（56.2±7.8）小時，治療總費用（含門診檢查費用）（4122.4±859.5）元，滿意度（92.5±4.1）分.觀察組較對照組平均住院時間及治療總費用顯著降低（P＜0.05），滿意度明顯升高（P＜0.05）.

兩組患者均無出現(xiàn)腹腔感染、麻醉意外、消化道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后5 d病理結(jié)果顯示均為良性.兩組均隨訪30 d，無一例因術(shù)后并發(fā)癥再次入院（表1）.

表1 2組臨床資料對比

3 討論

日間手術(shù)是近年來逐漸興起的一種有別于傳統(tǒng)門診或住院形式的全新診療模式，其特點是患者當(dāng)天入院、當(dāng)天手術(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)出院[4]，具有提高醫(yī)療資源使用效率、降低醫(yī)療費用、縮短住院時間的優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用越來越廣[5].結(jié)直腸息肉是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，其發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高，且有85%的腺瘤性息肉可惡變成為結(jié)直腸癌[6].因此，一旦發(fā)現(xiàn)早期腸鏡下切除是最佳方案.但是，在基層醫(yī)院部分臨床醫(yī)生觀念守舊，擔(dān)心日間手術(shù)模式下因住院時間縮短而導(dǎo)致出血、穿孔及麻醉意外等并發(fā)癥及漏診率升高[7].因此，我院自成立日間病房以來，對日間手術(shù)模式下行無痛腸鏡息肉切除的安全性及可行性進行探索，并取得一定進展.

在研究中，我們發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)模式具有常規(guī)住院或門診治療不具備的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)的住院模式相比，日間手術(shù)在顯著降低治療費用的同時，保證了手術(shù)的安全，縮短了住院時間，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥，患者就醫(yī)體驗佳、滿意度高[8].其優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾點:（1）日間手術(shù)加快了床位周轉(zhuǎn)，減少了患者醫(yī)療費用，符合目前醫(yī)保政策導(dǎo)向，且患者花費少、恢復(fù)快、滿意度也高;（2）腸鏡息肉切除術(shù)后并發(fā)癥通常在操作結(jié)束后即有表現(xiàn)，如下消化道出血、急性腹痛等，術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察便能發(fā)現(xiàn)問題，且文獻報道穿孔、出血的發(fā)生率分別為0.03%、0.26%，增加住院時間對于大多數(shù)患者并無必要[9];（3）日間手術(shù)具有可復(fù)制性和規(guī)模效應(yīng)，能有效減少臨床一線醫(yī)護部分無效及重復(fù)的工作，提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量.

日間手術(shù)作為一種全新的診療模式，具備門診治療“短、平、快”的特點，但本質(zhì)上仍屬于住院診療服務(wù)的范疇[10].患者與醫(yī)護在整個治療過程中有充分的溝通，術(shù)后的留觀和管理以及出院后積極的隨訪和健康宣教均可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[11].我們在其它病種日間手術(shù)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合消化系統(tǒng)疾病特點，將日間手術(shù)模式按地點歸納為以下3個步驟并簡化在一張自制流程表上，使其具有可復(fù)制性和規(guī)范化，具體包括:（1）門診:完善術(shù)前檢查→評估手術(shù)是否可行→門診領(lǐng)藥、健康宣教（飲食、腸道準(zhǔn)備）、開住院證→術(shù)前晨詢問腸道準(zhǔn)備情況，通知住院;（2）住院部:按排號順序完成手術(shù)→術(shù)后留觀（密切監(jiān)測生命體征及腹部體征，適當(dāng)補液）→術(shù)后第1天晨查房，如無特殊則向患者健康宣教后辦理出院;（3）家庭:出院后3 d隨訪并告知患患者病檢結(jié)果，提醒復(fù)查時間.

我們研究發(fā)現(xiàn)，在日間手術(shù)模式下行無痛腸鏡息肉切除的879例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且患者對該醫(yī)療模式的滿意度高.因此，在熟練和精細操作的基礎(chǔ)上，日間手術(shù)模式下開展無痛麻醉下腸鏡息肉切除是安全可行的，規(guī)范化的操作不僅可以顯著縮短患者住院時間、降低費用，還能在保證手術(shù)效果的提高患者滿意度[12].日間手術(shù)目前在我國尚處于推廣階段，在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，只有在實踐中總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)，使之具備規(guī)范化和可復(fù)制性才是促使更多臨床醫(yī)生和患者轉(zhuǎn)變觀念接受日間手術(shù)模式的關(guān)鍵[13].

4 結(jié)論

日間手術(shù)模式下行無痛腸鏡息肉切除在顯著降低治療費用的同時，保證了手術(shù)的安全，縮短了住院時間，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥，患者就醫(yī)體驗佳、滿意度高.

文章亮點

實驗背景

隨著醫(yī)療體制改革的深入，日間手術(shù)這種全新的醫(yī)療模式得以在國內(nèi)迅速推廣.結(jié)直腸息肉是消化科最常見的疾病之一，將腸鏡下的息肉切除術(shù)運用于日間手術(shù)模式將使大量患者受益.

實驗動機

在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，將無痛腸鏡息肉切除術(shù)日間手術(shù)模式規(guī)范化，并使之具有可復(fù)制性，從而令患者能夠安全快速的康復(fù).

實驗?zāi)繕?biāo)

無痛腸鏡下息肉切除日間手術(shù)模式的可行性，研究其合理運用的臨床價值.

實驗方法

選取無痛結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)患者2251例，分為日間手術(shù)組（觀察組）879例和常規(guī)住院非日間手術(shù)組（對照組）1372例，對比分析兩組的臨床療效及預(yù)后.

實驗結(jié)果

日間手術(shù)模式下行無痛腸鏡息肉切除在顯著降低治療費用的同時，保證了手術(shù)的安全，縮短了住院時間，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥，患者就醫(yī)體驗佳、滿意度高.

實驗結(jié)論

日間手術(shù)模式下行無痛腸鏡息肉切除可顯著提高社會效益和經(jīng)濟效益，符合目前醫(yī)療領(lǐng)域改革的大趨勢，具有較好的臨床應(yīng)用價值.

展望前景

針對不同的患者制定規(guī)范化、個性化的無痛腸鏡下息肉切除日間手術(shù)流程，并使之能得以在廣大基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用.