吳亞明

（榆樹市弓棚鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 長(zhǎng)春 130406）

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，國(guó)家已經(jīng)有明確的指導(dǎo)方針，在財(cái)政部下發(fā)的相關(guān)指導(dǎo)意見中，明確了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控的總體要求、主要任務(wù)和保障措施。經(jīng)過基層醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者和工作者的不斷努力，相關(guān)問題已經(jīng)得到了陸續(xù)的解決。但由于我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的地域內(nèi)綜合環(huán)境不盡相同，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨問題不盡相同，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制紊亂、管理權(quán)責(zé)不明晰、風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制不足、財(cái)務(wù)流控問題頻發(fā)，常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)不到位，突發(fā)公眾醫(yī)療事件的預(yù)警和應(yīng)對(duì)能力不足。面對(duì)問題，亟需進(jìn)一步深入開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迸發(fā)活力。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控的必要性

首先，有助于提高財(cái)務(wù)管理、合理配置資金和使用效益，促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)與財(cái)務(wù)人員之間有效和諧溝通、配合用好各項(xiàng)資金。其次，有益于及時(shí)有效防范單位內(nèi)部各種風(fēng)險(xiǎn)，如有效地防范藥品采購(gòu)過程中商業(yè)賄賂等不良行為的發(fā)生，通過季、年盤點(diǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥房等重點(diǎn)科室是否有損公共財(cái)物的行為等。最后，通過制定嚴(yán)格可行的內(nèi)部控制制度，建立關(guān)鍵的崗位，從而適應(yīng)所有的職工為單位提供了良好的服務(wù)，使得各個(gè)部門的工作相互配合更加簡(jiǎn)單、高效、協(xié)調(diào)。比如由單位負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)，層層落實(shí)分工，把具體工作分配到每個(gè)人頭上，可以幫助單位領(lǐng)導(dǎo)者全面監(jiān)督醫(yī)療活動(dòng)，及時(shí)阻塞漏洞，減少和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，在制衡中兼顧成本效益原則。既能發(fā)揮全體人員的積極性，又能從相互制約。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控現(xiàn)狀及存在的問題

（一）對(duì)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)知不夠

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)主要來自單位層面和業(yè)務(wù)層面。單位層面的風(fēng)險(xiǎn)，主要是內(nèi)部工作組織層面和財(cái)務(wù)層面所遇到的重大不利因素。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這一層面的風(fēng)險(xiǎn)通常重視不足，即使識(shí)別到，主動(dòng)的防控意識(shí)也不強(qiáng)，存在一定的得過且過思維。關(guān)乎基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)、也就是入不敷出風(fēng)險(xiǎn)，涉及醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療安全問題，因診斷治療不當(dāng)導(dǎo)致的患者傷亡風(fēng)險(xiǎn)；涉及醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)問題，缺乏聯(lián)動(dòng)，遇緊急醫(yī)療事件，中、重大醫(yī)療事件轉(zhuǎn)診渠道不暢風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期待遇不足引起的醫(yī)護(hù)人員的流失，整體醫(yī)療能力下降風(fēng)險(xiǎn)等等。這些風(fēng)險(xiǎn)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，往往是容易被忽略的。

（二）內(nèi)部組織構(gòu)架和職能系統(tǒng)性不足

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本身的組織構(gòu)架與大型醫(yī)院無(wú)法相比，這是先天的不足。很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)部組織構(gòu)架的建設(shè)不夠重視，院長(zhǎng)放管、副職或財(cái)務(wù)一把抓的情況非常多，沒有相應(yīng)的崗位職責(zé)，一人多崗、一崗多責(zé)的情況普遍存在，這種情況，若是在一般行政事業(yè)單位中，可以通過多部門的協(xié)調(diào)協(xié)作得以解決，但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，就會(huì)造成一個(gè)人同時(shí)既做管理又做醫(yī)生，很難做到專精，導(dǎo)致分身乏術(shù)，工作效能下降。另外，組織構(gòu)架的混亂，還極容易造成權(quán)責(zé)不明晰，各個(gè)部門人員職能的系統(tǒng)性不夠，出現(xiàn)不該管的亂管、改管的不管，互相推諉責(zé)任等現(xiàn)象，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）內(nèi)部各項(xiàng)管理制度不健全

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才制度、管理制度、財(cái)務(wù)制度等專業(yè)醫(yī)療制度均不夠健全。一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才制度靈活度不高，往往過度依賴上級(jí)單位調(diào)配和事業(yè)編制考試名額，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)內(nèi)很難吸納優(yōu)秀人才；另一方面，對(duì)人才的培養(yǎng)制度也比較欠缺，很多優(yōu)秀人才將基層機(jī)構(gòu)作為跳板，業(yè)務(wù)熟悉了就離開，導(dǎo)致人才流失；管理制度缺乏，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室自主能力不足，尤其是專業(yè)能力不足，醫(yī)患之間的矛盾時(shí)常發(fā)生，而后將問題推給機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致整個(gè)機(jī)構(gòu)運(yùn)行受阻或停滯；財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，醫(yī)療器械、用品的采購(gòu)制度形同虛設(shè)，人情賬、口頭賬等長(zhǎng)期存在，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的整體營(yíng)收，導(dǎo)致很多機(jī)構(gòu)出現(xiàn)死賬、爛賬，久而久之影響機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。其他專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)制度，如醫(yī)療廢棄物處理制度、醫(yī)療文獻(xiàn)管理制度等，均存在馬虎大意，處理不當(dāng)，造成二次污染或患者個(gè)人隱私泄漏的等問題，影響醫(yī)患關(guān)系和諧。

（四）缺乏相應(yīng)的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏自我監(jiān)督意識(shí)，規(guī)范的監(jiān)督機(jī)制不健全，長(zhǎng)期不進(jìn)行或者根本沒有監(jiān)督和評(píng)估。更為重要的是，在資金和財(cái)產(chǎn)管理兩大方面，監(jiān)督和審核工作形同虛設(shè)，導(dǎo)致出現(xiàn)了大大小小的違法活動(dòng)，牟取私利的行為長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)資產(chǎn)無(wú)形流失、虧空，一旦出現(xiàn)緊急事件，就會(huì)出現(xiàn)運(yùn)行問題。另外，在人事層面，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》等相關(guān)執(zhí)業(yè)法規(guī)，走關(guān)系頂崗現(xiàn)象嚴(yán)重，聘用沒有相關(guān)職業(yè)資格的人員從事診療工作，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)的安全性。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控改進(jìn)相關(guān)措施

（一）全面提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制

提升全員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從領(lǐng)導(dǎo)到工作人員，都要明確清晰的認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)控制的重要價(jià)值。在機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，形成明晰的責(zé)任制，要根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)情況，進(jìn)行有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)分析并形成報(bào)告，更新制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，推行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估整改方案。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)，如財(cái)務(wù)、醫(yī)療責(zé)任、醫(yī)療資源、醫(yī)療人才分別進(jìn)行定性、定量的風(fēng)險(xiǎn)控制。采用調(diào)查問卷、會(huì)議、專家咨詢、政策分析、工作訪談等形式進(jìn)行定性。在明確了風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)后，采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行推論，運(yùn)用影響分析等模型對(duì)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量。分析后，明確相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)策略與方式，在不能完全規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的情況下，如何降低風(fēng)險(xiǎn)，在風(fēng)險(xiǎn)不可能避免的情況下，如何分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)?？梢砸?guī)避的風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療事故、人才流失等，要嚴(yán)格要求相關(guān)部門和人員進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)避。

（二）加強(qiáng)管理能力完善組織結(jié)構(gòu)與職能

完善內(nèi)部組織構(gòu)架，宏觀層面要做到對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)職能部門進(jìn)行梳理，不兼管、不兼職，做到抓管理的專心做管理，做采購(gòu)的專心做采購(gòu)，做醫(yī)生的專心做醫(yī)生，將崗位職能簡(jiǎn)單化，讓領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員能夠做到有所為有所不為，使各個(gè)部門均能發(fā)揮到最大。微觀層面，要在各個(gè)職能部門內(nèi)部，對(duì)相應(yīng)的崗位權(quán)責(zé)進(jìn)行明確和約束，內(nèi)部的醫(yī)療技術(shù)討論會(huì)、研討會(huì)和管理會(huì)要經(jīng)常開，做到小問題、小事務(wù)自行處理，大問題、大決定及時(shí)上會(huì)，必要時(shí)及時(shí)與上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)碰頭解決?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)雖然規(guī)模有限，建立同大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣的組織構(gòu)架略有難度，但我們還是要將這一工作有序進(jìn)行，一點(diǎn)一滴地進(jìn)行完善，這其中我們要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，作為管理者，也要積極學(xué)習(xí)管理知識(shí)，多走出去到上級(jí)醫(yī)院去考察觀摩學(xué)習(xí)，汲取先進(jìn)的組織管理經(jīng)驗(yàn)。

（三）不斷完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度體系

制度層面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)開展深度地評(píng)估和調(diào)研，首先要對(duì)現(xiàn)有的各項(xiàng)制定進(jìn)行審定和評(píng)估，組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門的負(fù)責(zé)人進(jìn)行研討，做到透明、公開，堅(jiān)決杜絕和摒棄人大于制度的僭越行為。建立規(guī)范和靈活的人才制度，除通過委派、事業(yè)編制考試以外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要“走出去，請(qǐng)進(jìn)來”，通過多種渠道吸納人才和培養(yǎng)人才，同時(shí)要積極地完善人才培養(yǎng)和福利制度，讓更多的優(yōu)秀人才愿意留下來，同時(shí)還要與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立廣泛的聯(lián)系，邀請(qǐng)優(yōu)秀醫(yī)生來院進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)和救治經(jīng)驗(yàn)分享，幫助基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員提升專業(yè)技能。針對(duì)老大難的財(cái)務(wù)管理問題，聘請(qǐng)專業(yè)的財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作，制定科學(xué)的財(cái)務(wù)管理制度，更重要的是要落實(shí)審查制度，要對(duì)醫(yī)療物品、人員開支、獎(jiǎng)懲福利等的收入和支出進(jìn)行嚴(yán)格的盤點(diǎn)，制定年度的財(cái)務(wù)計(jì)劃，對(duì)機(jī)構(gòu)賬目進(jìn)行月度、半年度和年度的審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并彌補(bǔ)其中的漏洞和問題。針對(duì)其他專業(yè)的醫(yī)療制度，要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物處理、轉(zhuǎn)移等必須嚴(yán)格合規(guī)，杜絕亂丟亂棄的現(xiàn)象，防止出現(xiàn)人為原因造成的二次污染。診療過程中，要進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，規(guī)劃醫(yī)療器械使用標(biāo)準(zhǔn)，杜絕武斷的診斷，專業(yè)機(jī)械必須由專業(yè)人員操作，做到科學(xué)處理、精準(zhǔn)判斷，為患者的生命安全負(fù)責(zé)。

（四）建立有理、有序、有利的監(jiān)督管理機(jī)制

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定要有專門的監(jiān)督與評(píng)價(jià)小組或內(nèi)審機(jī)構(gòu)，對(duì)內(nèi)部的控制管理進(jìn)行客觀、獨(dú)立、全面的評(píng)價(jià)，資金和財(cái)產(chǎn)管理首先要以國(guó)家相應(yīng)法律法規(guī)為依據(jù)，各類預(yù)算、收支業(yè)務(wù)、采購(gòu)等都需要進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)督檢查，預(yù)算的編制、執(zhí)行是否得到了有效地落實(shí)，收支業(yè)務(wù)是否如期歸口管理，相關(guān)憑據(jù)是否健全，采購(gòu)審批流程是否合規(guī)，相關(guān)資料是否進(jìn)行了嚴(yán)格保管和記錄。財(cái)產(chǎn)管理方面，各類實(shí)物資產(chǎn)，如藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療設(shè)備等是否進(jìn)行了定期盤點(diǎn)，折舊、更新是否進(jìn)行了核對(duì)，是否存在意外流失的情況，歸口管理進(jìn)行等等。針對(duì)人事問題，也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，人事部門有對(duì)醫(yī)護(hù)人員的考核、評(píng)估權(quán)利，杜絕非從業(yè)資質(zhì)人員進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，守好大門，狠抓醫(yī)護(hù)人員為主的機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)建設(shè)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力。

四、結(jié)束語(yǔ)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為覆蓋面最廣的醫(yī)療服務(wù)單元，在國(guó)家醫(yī)療體系中占有重要的地位，其內(nèi)部運(yùn)行情況直接影響機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療改革的推進(jìn)，所以加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制，是基層醫(yī)療工作者尤其是管理者必須重視的問題，通過不斷提升風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)、完善內(nèi)部組織構(gòu)架、優(yōu)化和健全相關(guān)制度和建立健全監(jiān)督機(jī)制，來推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新升級(jí)。