李榮榮，彭 偉，吳宏赟

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（persistent postural perceptual，PPPD）[1]是近年來臨床上新定義的一種慢性前庭功能障礙性疾病，其融合了恐懼性姿勢性眩暈（PPV）[2]、空間運動不適（SMD）[3]、慢性主觀性眩暈（CSD）[4]、視覺性眩暈（VV）[5]的一些主要癥狀。研究表明，其平均發(fā)病年齡在50歲左右，其中女性多于男性[6]。臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性不自主的不穩(wěn)感，呈非旋轉性，姿勢改變或遇視覺刺激時可加劇，持續(xù)時間一般超過3個月，且常伴有焦慮、緊張、驚恐不安等消極情緒。

在古代中醫(yī)學文獻中未見關于“持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈”這一病名的明確記載，根據(jù)其疾病特點及現(xiàn)代中醫(yī)各家臨床診治規(guī)律，本病屬于“眩暈”的范疇。眩暈首見于《黃帝內經》，稱之為“眩冒”。情志不遂是導致眩暈的病因之一[7]。嚴用和在《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者……起則眩倒是也，六淫外感，七情內傷，皆能導致”，“情志致?！笔状伪惶岢??！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！薄夺t(yī)經溯洄集》說“凡病之起也，多由乎郁”。眩暈之病責之于肝，多由肝郁所致。風、火、痰、瘀、虛是眩暈的主要病理因素，皆可因郁而生[8]。研究表明，眩暈的病因主要與情志失調關系密切，情志不遂，肝失條達，疏泄不利，影響氣機，清竅擾動，發(fā)為本病[9]。由此可見，情志不暢是眩暈的主要病因，肝郁是病機的關鍵。

1 中醫(yī)學情志致郁理論概述

情志是中醫(yī)學特有的稱謂，《素問·陰陽應象大論篇》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒憂思恐?！鄙頎顟B(tài)下，情志是機體臟腑氣血功能及精神活動對內外環(huán)境變化產生的一種正常的心理情緒反應。若情志受到外在環(huán)境刺激或內在氣血津液功能失調的影響，則有可能會演變?yōu)橹虏∫蛩?，進而影響臟腑功能，導致內傷疾病。正如《靈樞·百病始生》云：“喜怒不節(jié)則傷臟”?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚涊d，喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。但實際上的情志致病并非絕對的一情傷一臟，而是既有一情傷多臟，也有多情傷一臟。宋代的《三因極一病證方論》將情志擴充為“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”7種，并將其作為致病內因進行了詳細闡述。情志致郁理論的闡述最早可見于《黃帝內經》?！端貑枴け静≌撈吩唬骸叭嘶蝽Ｅ瑲饽嫔隙幌?，即傷肝也?！薄鹅`樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行”。《諸病源候論》曰：“結氣病者，憂思所生也”。情志過激或持續(xù)不解（如大怒、憂思等），則會影響全身氣機，致其紊亂、不暢。氣機是指氣的運動，即升降出入，人體之氣失于正常運動，留滯局部，日久則成郁結之病。

2 持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈與情志致郁的聯(lián)系

《素問·至真要大論篇》云：“諸風掉眩，皆屬于肝?！贝藯l文中的“掉”指行走不穩(wěn)，身體搖晃欲倒，“?！奔囱?。肝為風木之臟，五氣中與風氣相通，肝病易生風，風性輕揚，善上行，故肝病可見頭昏目眩之癥。情志致病容易傷肝，肝郁為諸郁之首，正如王孟英所說“七情之病，必從肝起”。有研究[10-11]提出“肝主調控情志論”及“多情交織，共同致病，首先傷肝”的情志致病學說。伍大華認為此類型的頭暈與情志密切相關，肝郁是其病機的關鍵，臨床常見證型主要有肝氣郁滯證、肝郁化火證、肝郁脾虛證[12]。肝五行屬木，木曰曲直，主疏泄，喜條達。肝主暢達全身氣機，故情志不遂傷肝最易見氣機阻滯而致郁，形成肝氣郁滯之證；肝氣留而不行，郁結日久，極易內化火熱之邪，形成肝郁化火之證；肝失柔順之性，橫逆克伐脾土，則形成肝郁脾虛之證。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，焦慮相關的人格特質或前驅存在的焦慮可能會增加前庭結構性疾病演變?yōu)镻PPD的風險[13]。STAAB J P等[14]根據(jù)PPPD的病因，將其歸納為3種類型。（1）心因型：焦慮情緒是導致頭暈的唯一原因。（2）前庭型：某一些前庭性疾?。ㄈ缜巴リ嚢l(fā)癥、BPPV、前庭性偏頭痛、前庭神經炎等）產生頭暈癥狀，繼而誘發(fā)反復焦慮情緒。最初的結構性病變經過短暫的精神心理階段過渡，最終演變?yōu)槁怨δ苄约膊　＃?）交互型：機體本就存在的焦慮、驚恐等不良情緒在前庭疾病所致頭暈的影響下進一步加重。60.5%的PPPD患者為交互型[15]。古代中醫(yī)文獻相關記載及現(xiàn)代醫(yī)學研究都表明本病與焦慮、緊張不安等不良情緒，即“郁”聯(lián)系密切。本病病程較長，一般不少于3個月，且“郁”之內邪少有單見，情志不遂所致的郁結之肝氣，日久持續(xù)不解則化為郁熱、郁火，火熱之邪易生風，肝病亦容易生風。內風挾郁結之氣、火上行擾動清竅頭目而見頭暈之癥。故筆者著重探討持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈肝郁化火證的治療。

3 治 療

“郁”所產生的焦慮、緊張不安等不良情緒在持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的發(fā)生和發(fā)展過程中占據(jù)重要地位，不僅是主要的伴隨癥狀，更是重要的前期致病因素。中醫(yī)在治療本病時，可立足于調暢情志，以疏肝解郁、清肝息風為原則，運用中藥及其他中醫(yī)特色療法進行對因、對癥治療。

3.1 中藥療法 針對持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈肝郁化火、內風擾動這一病機，遣方用藥宜選用疏肝、平肝、清肝之品，兼顧養(yǎng)肝、補氣、祛痰，以達疏肝解郁、瀉火除煩、祛風止眩之效。臨床可選用丹梔逍遙散為基礎方，進行臨證加減，取其疏肝清熱、瀉火除煩之功，郁當發(fā)之，火熱當清之。氣郁得開、肝熱得除，肝病愈，內風止，而頭暈自解。丹梔逍遙散又名加味逍遙散，出自《內科摘要》，由《太平惠民和劑局方》中逍遙散化裁而成。組成：當歸、芍藥、茯苓、麩炒白術、柴胡各3 g，牡丹皮、炒梔子、炙甘草各1.5 g。煎煮時加入生姜、薄荷少許。丹梔逍遙散主治肝郁血虛內熱之證[16]，可兼見情緒急躁易怒，或心煩，或胸脅脹滿，或口干目赤耳鳴，或自汗盜汗，或便干等癥?！端貑枴づK氣法時論篇》云：“肝欲散,急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之?！辈窈缎?、微寒，肝氣不暢者，此能疏散之，亦兼清郁火、止眩暈之功。《黃元御藥解》云：“柴胡，清膽經之郁火，瀉心家之煩熱……上頭目而止眩暈，下胸脅而消硬滿”[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡主要有效成分為三萜皂苷類化合物柴胡皂苷，能提升5-羥色胺水平，達到抗焦慮、抗抑郁的功效[18]。芍藥，酸寒入肝，專清風燥而斂疏泄，故善治厥陰木郁風動之病[17]?！兜门浔静荨罚骸吧w肝喜散，遏之則勁，宜用梔子以清其氣，氣清火亦清。肝得辛為補，牡丹皮之辛，從其性以醒之，是即為補，肝受補，氣展而火亦平”。當歸補肝體而助肝用，雖善理血仍能調氣。木郁克犯脾土則見壅塞之象。白術、茯苓理脾胃，升清陽。少許薄荷上行清頭目，透郁熱。若頭暈持續(xù)不解，伴發(fā)肝風內動之癥，如手足麻木、震顫等，則可加天麻、鉤藤以平肝潛陽息風?，F(xiàn)代藥理研究表明，天麻中主要化學成分天麻素能夠有效通過血腦屏障達到抗眩暈、催眠鎮(zhèn)靜的作用[19]。若郁火擾動心神，可加用龍骨、牡蠣、酸棗仁等重鎮(zhèn)養(yǎng)肝安神，龍骨、牡蠣亦能平肝，可增加全方止暈之功效；若郁熱日久，熱邪耗傷津液，津液煎灼成痰，痰與火熱相互裹挾致熱難除、痰難解，可加石菖蒲、竹茹，清熱祛痰，使熱邪無所凝結。

3.2 情志相勝“整體觀念”是中醫(yī)理論體系的突出特點之一，不僅強調五臟一體，更注重形神一體。人的形體和精神相互依存，兩者缺一不可。無論是治病還是養(yǎng)生，調神暢情都尤為重要。《素問·陰陽應象大論篇》記載，悲勝怒，怒勝思，思勝恐，恐勝喜，喜勝悲?！夺t(yī)方考·情志門》曰：“情志過極，非藥可愈，須以情勝?！惫糯t(yī)家根據(jù)五行與五臟、五志的關系，以及五行相生相克理論，通過與患者的相互配合、溝通，引導出患者致病情志“所不勝”的情志變化，減弱或消除不良情緒，使機體的情緒恢復到動態(tài)平衡的狀態(tài)，從而達到治療疾病的目的。這類似于現(xiàn)代的心理疏導和支持性療法?！独m(xù)名醫(yī)類案》指出“郁”主要是由情志所傷而致，與怒、思、憂三情密切相關，并圍繞怒郁、思郁和憂郁進行了詳細闡述[20]。臨證治療持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈肝郁化火證時，需詳細詢問患者發(fā)病時的情緒變化，仔細分析、辨別，精準診斷，因人而異、因情而異。若由憂思過度引動情緒變化導致本病者，可在機體可接受的范圍內，使用言語刺激盡可能地去誘導患者產生“怒”的情志變化，使得因“思”而郁結之氣得以宣泄暢達。若患者病證由“怒”誘發(fā)，可通過向患者講述悲傷的故事，讓患者聽一些悲傷的音樂等方法，引導患者生出悲之情，克制過極的“怒”，使情志、氣機都歸于平調狀態(tài)。正如《儒門事親》中所述：“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之……怒可以治思，以污辱欺罔之言觸之”。運用此法時，所給予的刺激強度極為重要，若超出患者所能接受的程度，則可能會成為新的致病情志，使得病情更為復雜，甚至加重病情；若所勝情志刺激太小，則無法達到有效治療的目的。更重要的是，在臨證治療時，醫(yī)生與患者之間應具有充分的信任，醫(yī)生需要熟練觀察各種情志之間微妙的關系，辨證準確，以給予患者有效且精確的情緒刺激，患者則需要絕對的配合，方能凸顯其成效。

4 病案舉隅

患者，女，42歲，濟南人，公司會計。2020年6月18日初診，患者因“反復發(fā)作性頭暈4個月余，加重3 d”就診?；颊咦允?個月余前加班回家后突然出現(xiàn)頭暈，肢體搖晃欲倒，伴有惡心感，無嘔吐，自測血壓為128/82mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心率為76次/min，臥床休息后稍有緩解。后又反復多次出現(xiàn)此類癥狀，頭暈持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)天不等，先后就診于多家醫(yī)院，行常規(guī)十二導聯(lián)心電圖檢查結果示：ST-T輕微改變，頸椎MRI檢查結果示：C3/C4、C5/C6、C6/C7頸椎間盤輕度突出，C3/C4、C5/C6水平椎管狹窄。顱腦MRI、MRA、CT，血常規(guī)，前庭相關檢查等，均未發(fā)現(xiàn)器質性病理改變。曾先后間歇性口服長春胺堿緩釋膠囊（奧勃蘭，30 mg/次，2次/d）、敏使朗（6 mg/次，3次/d）、氟哌噻噸美利曲辛片（10.5 mg/次，2次/d）、舍曲林（50 mg/次，1次/d）等藥物治療，效果一般?；颊? d前與丈夫因家庭瑣事發(fā)生爭吵后，頭暈再次出現(xiàn)，且3 d內發(fā)作較前頻繁，嚴重時不能獨立行走，無法正常生活和工作，遂來診?，F(xiàn)癥見：持續(xù)性頭暈，走路不穩(wěn)，無天旋地轉感，無視物模糊及眼前黑矇，無惡心嘔吐。站立時可加重，嚴重時伴有頭巔頂部脹痛，時有耳鳴，胸悶，汗出多，口干口苦，心情煩躁，坐臥難安，注意力無法集中，極易激惹而發(fā)怒，常常難以自控，納一般，入睡困難，早醒（02:30:00—03:00:00），醒后復睡較為困難，小便黃、頻數(shù)，大便可，一二日一行。月經情況可，舌質紅，兩側較甚，苔黃微厚，左脈弦結，右脈沉緊。血壓：116/87 mm Hg，心率：72次/min。體格檢查：一般情況可，神志清，精神尚可，四肢肌力及肌張力正常，眼震（-），雙側指鼻試驗穩(wěn)準，閉目難立征可疑陽性，病理征未引出。予進行焦慮、抑郁自評量表初篩測試，焦慮自評量表（SAS）提示中度焦慮狀態(tài)；抑郁自評量表（SDS）提示輕度抑郁狀態(tài)。西醫(yī)診斷：持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈。中醫(yī)診斷：眩暈病，辨證：肝郁化火證。予丹梔逍遙散加減，處方：柴胡12 g，牡丹皮12 g，梔子9 g，白芍24 g，麩炒白術30 g，黃芩9 g，郁金9 g，天麻（先煎）30 g，磁石15 g，炒酸棗仁30 g，石菖蒲12 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，炙甘草9 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。輔以鹽酸舍曲林口服，50 mg/次，1次/d。2診：2020年7月2日，患者服藥后頭暈癥狀較前改善，頭痛、胸悶、口干口苦等癥狀消失，但仍時有耳鳴，偶有煩躁易怒，但情緒可以自我控制，納尚可，入睡情況可，時有早醒（04:00:00左右）。小便微黃，大便尚可。舌紅苔微黃，左脈弦緊，右脈沉有力，予上方改黃芩為6 g，郁金6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。輔以鹽酸舍曲林口服，50 mg/次，1次/d。3診：2020年7月16日，患者近1周未再出現(xiàn)頭暈，耳鳴較前改善。情緒平穩(wěn)，遇事不再急躁易怒，專注力較前提高。納眠可，二便調。舌淡紅，苔白，脈沉而有力。焦慮、抑郁自評量表測試，結果提示輕度焦慮狀態(tài)，不存在抑郁狀態(tài)。上方去石菖蒲、酸棗仁、黃芩，天麻、生龍骨、生牡蠣改為15 g。28劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。輔以鹽酸舍曲林口服，50mg/次，1次/d，14 d后減至25mg/次，1次/d。

隨診半年，患者病愈，已經恢復正常的生活和工作。

按語：患者中年女性，長期工作壓力較大，思慮過度而致機體失衡，氣機不暢，肝失條達，肝氣郁結，經氣逆亂，上擾清竅而見頭暈?；颊吒斡羧站蒙?，內化火熱之邪，后因爭吵而憂思惱怒，多情志交織，引動伏火暴升，風火相互裹挾擾動頭目。兩者皆屬陽，其性升動，致病迅速，故頭暈之癥漸進，且伴見耳鳴、汗多、煩躁、口干口苦等火旺之象。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝火》中所論：“蓋因情志不舒則生郁，言語不投則生嗔，謀慮過度則自竭，斯罷極之本從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風陽，抑而不透為郁氣，脘脅脹悶，眩暈猝厥嘔逆淋閉、狂躁見紅等病由是來矣?！备位饳M犯脾胃，土木壅遏，則見飲食不納。肝舍魂，心舍神，神魂相得，若神魂不安，則夜寐不安，且丑時（01:00:00—03:00:00）也是肝經運行的時間。舌邊候肝膽，色紅為火熱之象。脈弦主肝膽之病，氣滯為結，尺脈沉緊說明腎之氣血陰陽尚未虛衰。此時為肝氣郁結，夾雜火熱之象，尚未損及腎陰腎陽。故施以丹梔逍遙散加減。方中柴胡條達肝氣，疏解郁結；牡丹皮、梔子入肝經而清肝熱，瀉伏火而除煩；白芍酸斂，防柴胡升散太過；郁熱日久，恐傷血分，秉未病先防之理，則以郁金、黃芩開肝經郁滯之氣，涼將入血之郁熱；白術健脾胃；天麻平肝止眩；磁石聰耳明目，緩解頭暈、耳鳴；龍骨、牡蠣平肝重鎮(zhèn)安神，配合炒酸棗仁養(yǎng)肝安神；石菖蒲開竅化痰，防火熱之邪與痰交結。2診時熱象較前改善，故將清熱、行氣之黃芩、郁金減量至6 g。3診時患者情緒穩(wěn)定，頭暈之癥漸愈，此時氣郁漸疏，熱邪漸解，未生傳里入血之變，亦未見痰火交結之象，故去黃芩、石菖蒲，天麻減半；患者睡眠明顯改善，故去酸棗仁，生龍骨、生牡蠣減半。整方后繼服，郁火得以疏解、清瀉，內風平息，清竅得安，即頭暈自解。焦慮情緒的發(fā)生與5-羥色胺、去甲腎上腺素失調相關[21]。舍曲林是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可強化5-羥色胺神經遞質的功能，有效緩解患者的焦慮、緊張情緒。本例患者因反復頭暈來診，且病程較長，存在焦慮、抑郁情緒，曾服西藥治療，療效不滿意。故本次治療融合了中西醫(yī)的優(yōu)勢，采用中藥辨證治療為主，西藥為輔的治療方法，獲得了顯著療效。

5 小 結

情志所致的“郁”在持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的診斷與治療中占據(jù)著重要的地位，影響著機體的正常生理功能和疾病的發(fā)生發(fā)展。因此，臨床上在本病的診療過程中應注重患者的情志變化，進行全面辨證施治。內外兼顧，外修形身，內調情志，可全面促進疾病向愈。