張 丹，唐愚之，郭良云

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330006)

患者女，45歲，活動后胸悶氣促7天；8年前因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣及主動脈瓣重度狹窄接受二尖瓣及主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，無高血壓及冠心病史。查體：呼吸18次/分,心率100次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，人工瓣膜音質(zhì)佳，心前區(qū)聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動圖：于左心室長軸切面左心室后壁后方探及46 mm×40 mm×24 mm無回聲團(tuán)塊(圖1A、1B)，左心室后壁連續(xù)性中斷約17 mm；CDFI探及團(tuán)塊內(nèi)雙向分流血流信號，收縮期見藍(lán)色血流從左心室進(jìn)入團(tuán)塊，峰速1.13 m/s，舒張期見紅色為主血流，峰速1.03 m/s；心尖四腔心切面左心室側(cè)壁心包內(nèi)96 mm×67 mm×41 mm無回聲團(tuán)塊，內(nèi)見22 mm×11 mm實(shí)性等回聲(圖1C)；2個(gè)團(tuán)塊之間見直徑8.0 mm孔道相連(圖1A、1B)，CDFI探及其內(nèi)雙向分流血流信號，收縮期分流血流速度1.83 m/s，舒張期分流血流速度0.78 m/s。超聲診斷：①二尖瓣及主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后；②左心室后壁假性室壁瘤破裂、假性室壁瘤及血栓形成。于全身麻醉下行左心室假性室壁瘤切除+左心室破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見左心室后壁及側(cè)壁假性室壁瘤(圖1D)，大小分別為50 mm×40 mm×20 mm、90 mm×60 mm×40 mm；左心室后壁連續(xù)性中斷，通過一寬約15 mm的破口與后壁瘤體相連，后壁與側(cè)壁瘤體之間見寬約10 mm破口相通，側(cè)壁瘤體內(nèi)見直徑20 mm血栓形成。最終診斷：左心室后壁假性室壁瘤破裂并新瘤體形成。

圖1 左心室假性室壁瘤破裂并新瘤體及血栓形成 A.二維聲像圖示假性室壁瘤；B.CDFI圖；C.二維聲像圖示血栓；D.術(shù)中像所見(白箭指M1和M2) M1：左心室后壁假性室壁瘤；M2：左心室后壁假性室壁瘤破裂形成新瘤體；LV：左心室；紅箭為左心室后壁假性室壁瘤破口，黃箭為新假性室壁瘤體破口

討論左心室假性室壁瘤(left ventricular pseudoaneurysm，LVPA)破裂發(fā)生率達(dá)30%～45%。超聲主要表現(xiàn)：①左心室游離壁連續(xù)性中斷，形成與左心室相通的囊性無回聲區(qū)，瘤頸直徑小于瘤腔；②瘤壁不與心內(nèi)膜及心肌相連續(xù)；③瘤頸處見雙期雙向分流血流信號；④合并血栓時(shí)，瘤內(nèi)可見實(shí)性等回聲；⑤瘤體破裂時(shí)，可合并新的假性室壁瘤形成。本例為二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂形成后壁假性室壁瘤，瘤體破裂周圍心包及纖維結(jié)締組織包裹形成新瘤體，伴瘤體內(nèi)血栓形成，極為罕見；其超聲表現(xiàn)符合LVPA；發(fā)病原因可能為風(fēng)濕性病變損害心肌及腱索、切除乳頭肌導(dǎo)致心肌壓力應(yīng)力增加。超聲心動圖能明確左心室假性室壁瘤的位置、大小、有無破裂、瘤體內(nèi)血流、附壁血栓及并發(fā)癥等，具有重要臨床價(jià)值。