夏 典 楊 超 劉 昆 彭龍飛 汪 鑫 盧友路 庹舟廷 于德新 畢良寬

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

腹腔鏡膀胱根治性切除是肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的重要治療手段[1]，胃腸道并發(fā)癥是其常見并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重者因粘連性腸梗阻需二次手術(shù)。傳統(tǒng)腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)未對(duì)髂血管旁側(cè)腹膜予以重建[3]，腸管易與裸露的盆腔血管或組織發(fā)生粘連，增加相關(guān)腸道并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)，盆腔淋巴結(jié)清掃后，殘缺的腹膜對(duì)滲出淋巴液及腹水吸收能力降低[4]，術(shù)后引流量較多，引流時(shí)間長(zhǎng)。重建側(cè)腹膜能否促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少腸道并發(fā)癥？2018年1月～2020年11月，我們行73例腹腔鏡膀胱根治性切除+尿流改道術(shù)，對(duì)于其中25例腹膜保留相對(duì)完整者進(jìn)行盆腔側(cè)腹膜重建，現(xiàn)進(jìn)行回顧性比較，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組73例，男62例，女11例。年齡44～91歲，平均68.8歲。不同程度血尿58例，膀胱刺激癥狀6例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TURBt)術(shù)后復(fù)查腫瘤膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)6例，排尿困難1例，下腹痛、尿量減少1例，體檢超聲發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位性病變1例。均經(jīng)B超、CT、MRI及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查或膀胱鏡活檢病理診斷為膀胱惡性腫瘤。合并原發(fā)性高血壓26例，腦梗塞史9例，冠心病5例，糖尿病5例，心律失常3例(心房顫動(dòng)2例，房性早搏1例)，肺氣腫2例，消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后、膽囊切除術(shù)后、胃部分切除術(shù)后、膽囊結(jié)石、脂肪肝、胃癌根治術(shù)后、闌尾切除術(shù)后、慢性胃炎、橫結(jié)腸造瘺術(shù)后各1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①T1～4aN0～xM0浸潤(rùn)性膀胱癌；②高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T1G3(高級(jí)別)腫瘤；③卡介苗(BCG)治療無效的Tis；④反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；⑤非手術(shù)治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無效或腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱非尿路上皮癌等[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌；②有心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等全身疾病不能耐受手術(shù)和麻醉。

盆腔側(cè)腹膜重建術(shù)中選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)中腹膜保留情況以及腹膜張力，對(duì)于腹膜保留相對(duì)完整并能用Hem-o-lok夾閉或張力較小者進(jìn)行側(cè)腹膜重建。如準(zhǔn)備重建時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)合腹膜張力過大，為了防止出現(xiàn)腹膜局部缺損、后期嵌頓的可能，則不進(jìn)行重建。

其中重建組25例，常規(guī)組48例，2組年齡，性別，BMI，腫瘤分期和分級(jí)(依據(jù)TURBt術(shù)后病理結(jié)果、腹盆腔CT、MRI以及膀胱鏡檢+活檢，采用2009年腫瘤TNM分期系統(tǒng)及2004年WHO腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6])，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)由同一術(shù)者完成。2組相同部分手術(shù)步驟同文獻(xiàn)報(bào)道[7]，氣管插管，全身麻醉，頭低腳高仰臥位30°，五孔法，按外側(cè)入路三層面法[8]進(jìn)行雙側(cè)輸尿管游離及盆腔淋巴結(jié)清掃，游離膀胱及前列腺兩側(cè)韌帶，縫扎背深靜脈復(fù)合體，離斷尿道，切除膀胱前列腺(女性切除子宮及附件)。尿流改道方式[9]：①制作輸尿管抗返流乳頭；②原位新膀胱；③回腸膀胱術(shù)；④輸尿管皮膚造口；⑤乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)(MainzⅡ)。

重建組在行盆腔淋巴結(jié)清掃、游離輸尿管、膀胱切除后使用縫線或Hem-o-lok重建盆腔側(cè)腹膜：首先將打開的盆腔側(cè)腹膜下方予以Hem-o-lok夾閉，減小打開后腹膜下方的張力，然后使用3-0不可吸收倒刺線于打開的側(cè)腹膜上界連續(xù)縫合至下方Hem-o-lok夾處，打結(jié)固定，著重重建右側(cè)腹膜(圖1)。常規(guī)組膀胱切除后盆腔側(cè)腹膜未予干預(yù)。

圖1 側(cè)腹膜打開及腹膜重建：A.右側(cè)髂血管及輸尿管前方覆蓋的腹膜；B.于輸尿管跨過髂血管的上方提拉切開腹膜；C.腹膜切開的下端；D、E、F.倒刺線連續(xù)縫合右側(cè)腹膜；G、H.腹膜重建前后對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后排氣、排便時(shí)間(護(hù)理記錄單及術(shù)后病程記錄)，引流時(shí)間(拔管標(biāo)準(zhǔn)：引流量<100 ml/d，持續(xù)2～3 d，或復(fù)查腹部B超未見明顯腹盆腔積液)，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者無明顯疼痛，可獨(dú)立下床活動(dòng)，恢復(fù)進(jìn)食半流質(zhì)或正常飲食，無需靜脈補(bǔ)液，無感染征象，無輸尿管造口異常如缺血、壞死、漏尿等，各器官功能良好)，出血量(量杯讀取吸瓶中血量+估算染血紗布?jí)K血量)，術(shù)后住院期間并發(fā)癥[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。重建組排氣、排便早，引流時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

并發(fā)癥16例，Clavoen-Dindo分級(jí)1級(jí)14例，2級(jí)2例(均為常規(guī)組)，無3級(jí)及以上并發(fā)癥。重建組1例輕度腸梗阻，術(shù)后第4天持續(xù)性腹脹，未排便排氣，腹部CT見腸管充氣明顯，予以禁食、胃腸減壓3 d；1例引流管傷口愈合不良，紅腫，輕度滲液，加強(qiáng)換藥。常規(guī)組6例腸梗阻，予以禁食、胃腸減壓2～15 d；2例漏尿，CT提示盆腔積液，予以膀胱沖洗，維持尿管及盆腔引流管通暢，未進(jìn)一步加重；2例消化不良，輕度惡心，無明顯嘔吐，大便次數(shù)多，稀水樣便，予以促消化促胃腸動(dòng)力藥物對(duì)癥治療；1例傷口周圍皮炎性表現(xiàn)，紅腫明顯，輕度水皰剝脫，予以更換敷料；2例引流管傷口延遲愈合；1例右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。以上并發(fā)癥均好轉(zhuǎn)出院。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，根治性膀胱切除術(shù)仍然是目前膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[11]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，以及光學(xué)顯像系統(tǒng)的進(jìn)步和手術(shù)器械的改良，腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)逐漸在膀胱癌的治療方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，如有利于實(shí)施精細(xì)化操作，并對(duì)局部進(jìn)行有效保護(hù)，使得出血更少等[12]。腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)中多需打開盆腔側(cè)腹膜以進(jìn)行髂血管旁盆腔淋巴結(jié)清掃[13]，而腹膜是保護(hù)腹腔內(nèi)臟器的重要屏障，其損傷后的自我修復(fù)過程與腹腔內(nèi)液體吸收、蛋白水平恢復(fù)、盆腔痛和腸梗阻的發(fā)生有關(guān)[14,15]。Cao等[16]的研究顯示，腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)中盆腔腹膜重建組與未重建組相比腸道恢復(fù)更快[(2.79±1.07)d vs.(3.72±0.93)d，P=0.001]，但2組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5.1%(4/78) vs. 9.8%(9/92)，P=0.225]。

結(jié)合以往學(xué)者研究經(jīng)驗(yàn)以及腹膜自身的防御機(jī)制，我們考慮到對(duì)于腹膜的重建及保護(hù)可能是降低術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)切入點(diǎn)。進(jìn)行輸尿管游離和淋巴結(jié)清掃過程中，我們推薦使用外側(cè)入路三層面法操作，注意保留雙側(cè)髂血管旁腹膜，以腹膜重建時(shí)對(duì)合腹膜的張力決定能否行側(cè)腹膜重建，如果在側(cè)腹膜下方以Hem-o-lok夾閉時(shí)，Hem-o-lok夾無法順利閉合，腹膜發(fā)生撕裂，或者縫合的腹膜由于張力過大自行撕裂，則不能進(jìn)行腹膜重建。

結(jié)合本研究結(jié)果，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)，盆腔側(cè)腹膜重建可能有以下作用：①避免術(shù)后腸管與盆腔血管及腸管之間疝的發(fā)生，同時(shí)減少腹膜創(chuàng)傷，下調(diào)炎癥反應(yīng)水平，降低術(shù)后腸梗阻幾率；②減少回盲部腸吻合口在蠕動(dòng)時(shí)與已經(jīng)骨骼化的髂血管之間的摩擦，恢復(fù)腹膜的光滑性與連續(xù)性，減少腸管自身及與盆腔組織間的粘連，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；③有利于發(fā)揮腹膜吸收功能，降低炎癥反應(yīng)的同時(shí)，減少腹盆腔液體產(chǎn)生和積聚，有助于術(shù)后蛋白水平的恢復(fù)，縮短引流時(shí)間。

雖然盆腔側(cè)腹膜重建的步驟較少，手術(shù)思路也相對(duì)清晰，但是在實(shí)施該過程中，需要術(shù)者熟練掌握全膀胱手術(shù)步驟，規(guī)劃重要節(jié)點(diǎn)，如膀胱切除、淋巴結(jié)清掃、游離輸尿管等，為重建腹膜打下一定的基礎(chǔ)。而對(duì)于巨大膀胱腫瘤、盆腔狹窄及血管變異等情況無法充分暴露盆腔間隙時(shí)，術(shù)中腹膜保留的范圍可能會(huì)有一定程度的減少。目前而言，腹膜保留的范圍及重建腹膜時(shí)的張力判定沒有較好的客觀標(biāo)準(zhǔn)，還需要積極探討與完善。

綜上，盆腔側(cè)腹膜重建安全、可行，操作簡(jiǎn)單，但由于影響術(shù)后腸道并發(fā)癥的因素較多，本研究納入的病例數(shù)也不是非常充足，且手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械以及圍術(shù)期管理等不斷改進(jìn)和發(fā)展，導(dǎo)致病例選擇時(shí)存在偏倚，還需要后續(xù)更加詳實(shí)和完善的研究支持。